Bianka Stuppacherová, 12 октомври 2020 г. в 3:13 ч. Сутринта

Основателят на пренаталната кардиология в Словакия, Михал Холан, отиде в медицината, така да се каже, против волята си. А кардиологията на децата преди раждането определено му е хванала сърцето, когато той разследва маймуна, която колегата му лекар е прекарал контрабандно от Тайланд в самолет под пуловер. Защо е толкова важно да проверите плода преди раждането на сърцето? Как да кажем на бъдещите родители лошо послание? Дали фотографирането и заснемането на бъдещо дете не е загуба на време за експерт? Той обяснява в интервю.

холан

Лекарството на Михал Холан първоначално не го привлече, но той изобщо не съжалява, че е бил.

Снимка: архив на Michal Holáň

Как попаднахте в конкретната област на детската кардиология и пренаталната диагностика?
Това е дълга история! Завърших девет години и най-добрите ми приятели планираха да станат автомеханици. Разбира се, исках и да ремонтирам коли! Вкъщи обаче ми казаха, че ще отида в гимназията, където отидох да уча с голяма мъка. Обаче бързо разбрах, че и там има добри момчета и по-специално - имаше силно представителство на спортистите.

Да, вие сте спортна личност и според снимките сте страстен колоездач, обаче?
Направих 14 пъти велосипедния маратон Братислава - Ясна Чопок!

И не искахте да ходите в гимназията по физическо възпитание и спорт?
Всичките ми най-добри приятели отидоха там след дипломирането си. Затова написах молбата си и там. Но баща ми, който беше лекар, между другото, директорът на бившата известна "Безручка" в Братислава, разкъса молбата ми. Искаше да отида на медицина. Не бях щастлив да си обуя гащите в медицинското училище. Правих успешни интервюта. и аз наистина не исках и това. И така учих медицина и там намерих добра игра. С течение на времето гледам с благодарност на родителското решение да стана лекар. Децата често са импулсивни, повлияни от приятели, партито и благоразумните родители трябва да им дават напътствия.

Днес работите с нещо много по-сложно от автомобилния двигател. Това е най-трайният човешки двигател, сърцето, освен това сърцето на дете, което дори не е родено. В дните на вашите проучвания и първите години практика не е имало нещо като пренатална кардиология.
Кандидатствах за обща медицина и първоначално мислех за хирургия или гинекология. Но в нулевата година в Зноймо в фабриката за краставици, където печелехме пари, имаше един много приятен бъдещ колега, който беше в педиатрията. И така учих педиатрия. Три години след атестация по педиатрия, направих и атестация по кардиология. Някъде по това време, в началото на 80-те години, първите ултразвуци дойдоха при нас. Аз съм технически тип, така че веднага се озовах в областта на кардиологията в областта на кардиологията, където работихме при днешните условия с много прости ултразвуци. Но по това време беше невероятно. Направихме диагностика и дори успешни сърдечни процедури бяха извършени под ултразвук. Е, имах добър приятел гинеколог, който обичаше да пътува. Маймуна, залепена за него на пътя в Тайланд, той все още го следваше, затова реши да я прибере у дома.

Маймуна? Животно?
Да, маймуна, не знам какъв беше. Реши да я заведе у дома. Беше, разбира се, забранено, но той й даде упойка и завърза тялото й под пуловер. Затова той я прекара контрабандно в Словакия със самолет.

Не си ли сериозен ?! Страшно ми е любопитно как е свързано с пренаталната кардиология.
Това не е всичко. Една вечер той ми се обажда: Слушай, слушах маймуната със стетоскоп и тя има роптание в сърцето си. Прегледайте я за мен! Казвам му, ако е луд, нека отиде при ветеринаря. Но той настоя за своето, предполага се, че идва след работа. Животното заспа за кратко, поставихме го на леглото до ултразвука, сложих сонографска сонда, погледнах екрана и. Забравих, че малката ми маймуна лежи там! Разбира се, ние сме бозайници, от анатомията знаем колко наподобяват сърцата ни. Но това, което видях, беше като човешко сърце! Някъде е повратната точка, когато ултразвукът на сърцето и пренаталната кардиология ме очароваха невероятно.

Дотогава сърцата на неродените деца се изследваха много просто - дали той ходи редовно или има аритмия. Всъщност се чуваше само побоят му. Създали сте отдел по пренатална кардиология в Словакия.
Започна с това, че лекарите ми изпратиха бременни жени, за които се подозираше, че имат сърдечен дефект. Веднъж дядо ми ми каза: Каквото и да правиш, дори да плюеш в далечината, но моля, тогава плюй доколкото е възможно! Започнах, когато улових началото на цялата тази вълна. Феталната кардиология току-що е започнала да се развива значително в целия свят. Започнах сам, постепенно изградих училище, пишех статии, помагах да определям правилата. Работих една година в Общата болница във Виена, фокусирайки се върху пренаталните сърца, но сътрудничеството под ръководството на експерти от Бостън, САЩ, ми даде голям напредък. Имаше най-добрите по отношение на сърдечна хирургия или пренатална диагностика. Малко след революцията през 80-те години беше създадена фондация „Сърце до сърце“, когато американски словаци направиха колекция и тези пари бяха използвани за плащане на пътуванията на топ американски експерти до нас и пътуванията на нашите лекари от кардио центъра до Бостън. Накратко, това бяха моите начала.

Можете да прецените колко неродени бебешки сърца сте видели, проверили?
През последните шест години в тази клиника в леглото лежат около 15 000 бременни жени.

Срещнахме се в добро настроение, казахте на великите родители преди малко. Отхвърлили сте подозрението, че нероденото им дете би имало болно сърце. Това са хубавите аспекти на медицината.
Това, което се случи днес, са прекрасни, положителни случаи. Те ще направят красив ден за вас и вашия екип. Но има, разбира се, и тъжни случаи, защото бъдещите майки често идват тук със сериозно подозрение, че детето им има болно сърце. И те чакат потвърждението на този ортел.

Дори да кажете на родителите тъжни новини за детето им, не можете да плачете с тях, това няма да работи, казва опитен лекар.

Снимка: архив на Michal Holáň

Работите с бременни жени, които са много чувствителни, тревожни. Необходима е голяма доза съпричастност. Намерили сте начин да ги уведомите за не толкова благоприятните новини?
Човек трябва да бъде велик дипломат, способен да се впусне в тяхното положение. Разбира се, не можете да плачете с тях, нямаше да се получи. Трябва да им признаете това, което сте открили, да им кажете истината. Но какъвто и да е орелът, разговорът трябва да завърши положително. Въпреки че това е тежък дефект в развитието на сърцето, той е лош и бебето, да речем, няма шанс да оцелее след раждането, винаги може да се подчертае, че аномалията не е свързана с генетиката и останалите пет бъдещи деца може да са напълно здрави. Така че тези бъдещи родители да не си тръгват напълно бити. Трябва да им дадем надежда за бъдещето. Това е в основата на начина, по който лекарите трябва да говорят с пациент.

Все още е вярно, че жената има право да поиска прекъсване на бременността, ако детето има сериозна грешка в развитието, до 24-та седмица от бременността.?
Да, все още важи.

Това обаче са редки случаи, много от които са, че напротив, ранната диагностика на сърдечна недостатъчност преди раждането може да бъде много полезна за бебето. Вече може да се лекува в утробата?
Има някои аритмии, които могат да бъдат лекувани в тялото на майката. Майката получава лекарства, които преминават в тялото на плода през плацентата и могат да повлияят на ритъма на сърцето му. Ако е бавен, ние се опитваме да го ускорим, защото не е добре, ако сърцето на плода върви по-бавно от 60 удара в минута. Тогава целият организъм страда. Ако сърцето върви повече от 200 удара в минута, което е тахикардия, нероденото дете отново ни проваля. Така че ние все още го лекуваме в утробата, разбира се, майката трябва да бъде хоспитализирана и под медицинско наблюдение, тъй като тя трябва да получава по-високи дози лекарства, отколкото действително се нуждае от бъдещото дете. 100% доза от лекарството не преминава през плацентата. Тя трябва да има контрол, тъй като интернистът обмисля дали сърцето й може да се справи. Пренаталната медицина винаги е взаимодействие на няколко дисциплини.

Добрата диагностика преди раждането обаче буквално може да спаси живота на новороденото. На уебсайта nadaciastastnesrdcia.sk прочетох за два случая на новородени деца, единият завършващ трагично, а другият не.
За Игор ставаше въпрос за транспониране на големи кораби. Тази грешка е открита през 22-ата седмица на бременността и е планирано да се роди в Националния институт по детски болести в Братислава, където веднага е преместен в интензивното отделение в детския кардио център. Хирургическият екип е бил готов за него и е опериран възможно най-скоро. Днес той е на 5 години. Наталка имаше стеснение на аортната клапа, което не беше известно. Когато се роди в болница в северната част на Словакия, тя беше сива след раждането, имаше затруднения с дишането, не можеше да пие кърма. Прегледите показаха възможен сърдечен дефект и трябваше да бъдат транспортирани с линейка от Орава до детския кардио център в Братислава. Поради лошо време не беше възможно да се използва хеликоптер. Тя вече е била доведена в кардиоцентъра в критично състояние, лявата камера и постепенно няколко органа са отказали. Момичето не оцеля. Затова често е много важно да се направи добра диагноза преди раждането, защото това е последователността на други събития.

Транспонирането на големи съдове обаче е може би една от най-трудните аномалии в развитието на сърцето?
Просто казано, при тази грешка белите дробове и сърцето са обърнати. Всеки, който познава анатомията на сърцето, знае, че аортата (сърцето) напуска лявата камера, а десният бял дроб, който провежда неокислена кръв към белите дробове. Когато тези два съда се завъртят, неокислената кръв, която трябва да пътува до белите дробове, се връща обратно в тялото. А съдържащата кислород кръв отива ненужно в белите дробове, вместо да подхранва други органи и тъкани. Тези деца са починали в миналото. Хирургичният прогрес обаче е невероятен и днес е възможно да ги оперираме, така че тяхното развитие и остатъка от живота им да са сравними със здравите деца. Важно е обаче да разберете навреме за това състояние, защото ако в родилното отделение има „синьо бебе“ някъде далеч от специализирана професионална грижа, докато разбере какво е и стигне до кардио центъра, може да е твърде късно.

И има ли операции от този вид преди раждането? Четох за интервенции в случай на гръбначни цепнатини, трудно е да се каже до каква степен бебето се е възползвало от него след раждането в бъдещия живот. Какво сърце за плодове?
В основата на плода някои процедури се опитват да се извършват само в случай на много тежки вродени дефекти, където, просто казано, няма какво да се предложи на бебето след раждането. Така че това е хмел или троп. Например, в случай на хипопластичен синдром на лявата камера, когато лявата камера е ужасно малка. След раждането смъртността е много висока, ползата от по-късната операция е малка. Затова те се опитват да направят някаква операция на това неродено бебе по целия свят. С леки сърдечни дефекти никой от хирурзите няма да се съгласи преди раждането на бебето, защото рискувате живота както на майката, така и на детето. Операцията се извършва само при новородени. У нас обаче се извършват определени по-прости процедури преди раждането, например когато плодът по някаква причина не изпразва пикочния мехур, той расте, започва да притиска диафрагмата и плодът започва да се проваля. В този случай се прави пункция с игла под ултразвуков контрол, пикочният мехур на плода може да се изпразни и обикновено е необичайно да се препълва отново до раждането. Това е очевидна полза за нероденото дете.

Голямото хоби на Михал Холан е велосипедът.

Снимка: архив на Michal Holáň

Правите морфологичен ултразвук на плода между 18-та и 24-та седмица на бременността. По-добре е да дойдете рано или късно?
Да, това може да се направи от 18-та седмица, само че сърцето все още е малко през тази гестационна седмица. Ако върху него има патология и трябва да го опиша точно, трябва да видя сърцето понякога по-късно, например на 22-та седмица. Също така изследваме сърцата на плода през 13-та седмица от бременността, т.е. през първия триместър, но това е само груба диагноза. Нека осъзнаем, че такова сърце е около 7 милиметра от върха до основата. И на такъв малък "грах" трябва да кажете дали клапите работят добре или има дефект. На 18 седмица това вече може да се определи по-точно, но често все още не можем да се изразим точно. Достатъчно е, ако детето е неправилно обърнато или бъдещата майка е по-пълна, може вече да има проблем с визуализацията. Освен това всяка седмица ще помогне, въпреки че в случай на сериозна грешка в развитието, трябва също така да се има предвид, че прекъсването на бременността може да стане само по закон до гореспоменатата 24-та седмица. Освен това в такъв случай ултразвукът никога не е достатъчен, а за да се вземе сериозно решение са необходими други изследвания, като генетични и също второ мнение. Друг медицински колега, на когото имам доверие, също трябва да коментира. Всичко отнема известно време.

Вие сте нещо като по-високо работно място? Или ще бъдете достигнати и от бъдещи майки, които се нуждаят от стандартен фетален морфологичен скрининг и не се предполага, че бъдещото дете има дефект в развитието?
Ако пациентът има патология или съмнение за патология, ние ще го предпочетем. Ако обаче има свободни дати, ще вземем и бъдещата майка, която просто иска да се увери, че детето й е добре. Ако има приятелка, която е родила бебе със синдром на Даун, разбирам, че може да има безсънни нощи. Като част от вземането на медицинска история ги питам дали имат някакви подозрения или нещо в семейството и те често ми отговарят: Знаете ли, съседът има болно дете. Ето защо и аз се страхувам. А стресът на майката несъмнено се предава на детето.

Споменахте синдрома на Даун. Синдромът на Даун може да бъде еднозначно диагностициран въз основа на ултразвук, когато нямаме проба от околоплодна течност?
На нашето работно място идентифицираме 16 маркера, които показват синдрома на Даун. Почти 50% от „пауките“ имат типичен сърдечен дефект. Това е всяко друго дете. Ако открия такава грешка, изпращам пациента на амниоцентеза. Но има и маркери, които имат по-ниска информативна стойност - липсващи назални зарове, скъсени малки пръсти, т.нар сандалово стъпало, когато палецът е в опозиция на другите пръсти, езикът е между устните. Това е набор от знаци, които виждаме преди раждането. Ако от 16 такива признака, три или пет маркера са положителни и има и сърдечна грешка, има много голямо съмнение, че детето има синдром на Даун. Всичко това обаче все още е косвено доказателство. В края винаги има амниоцентеза, което е пряко доказателство за околоплодната течност, която съдържа фетална ДНК. В този случай той е почти 100% информативен. Този въпрос е по-широк, днес има и други съвременни изследвания на кръвта на майката, които могат да изключат синдрома на Даун, но не се покриват от застрахователните компании и цените им варират от 300 евро нагоре.

Предполагам, че дори като специалист по пренатална кардиология, винаги проверявате всичко по време на скрининга. Така че не само сърцето на плода, но и бъбреците, черния дроб, ръцете, краката.
Всичко е свързано с всичко. Както току-що казах, когато видя, например, „сърце надолу“, аз автоматично търся други характеристики на този синдром, които заедно дават по-пълна картина. Следователно, ние никога не изследваме само сърцето, ние винаги изследваме целия плод. Имаме откриване на цепнатини на гръбначния стълб, дефекти на предната коремна стена, деформации на крайниците. От друга страна, родителите, които просто искат да "театър", да направят снимка на бебето, да направят видео, също ще дойдат тук. Да, ще направим същото, но преди това ще изследваме детето напълно морфологично. Първо винаги проверявам дали плодът е здрав и едва след това можем да направим тези приятни и популярни записи за бъдещите родители.

И имате ли разбиране за такъв филмов „театър“, 4D кино? Кой е като дете, когато знаете колко сериозни потенциални диагнози има и самата здравословна бременност всъщност е голямо чудо?
Аз имам. 3D и 4D ултразвукът увеличава шанса за откриване на потенциален проблем. Разбира се, докато диагностиката не се заплаща от пациента, тези търговски артикули вече се таксуват. Разбирам това, защото бременността е прекрасно време на очакване и очакване на нов член на семейството, а снимки и видеоклипове на бъдещото потомство са добре дошли удоволствие и специални. Това е тенденция в световен мащаб, в Япония можете дори да вземете бебето си отпечатано от 3D принтер вкъщи, преди то да се роди.

А какво ще кажете за пола? Родителите му често искат да го познават предварително?
Предимно да. Някои обаче, особено преди Коледа или друг празник, ме питат дали мога да го напиша на хартия и да го сложа в плик. Те искат да го отворят под дърво, например. Това е хубаво. Ще го направя за тях, разбира се.

Ами многоплодната бременност? С появата на изкуственото осеменяване близнаци или многоплодни животни започнаха да се раждат много по-често, но днес IVF центровете внимават да въведат един, максимум два ембриона в матката.
За последно видях тризнаци преди три, може би преди четири години. Яйцата близнаци са като две различни братя и сестри, родени едновременно, това е по-голяма тежест за майката, но по отношение на грешки в развитието еднояйчните близнаци са много по-рискови. Когато се образуват от едно яйце, което се разделя, те често споделят плацента, много общи съдове, които свързват и двете кръвообращения и други подобни. Понякога едното дете е голямо, защото вади кръв от другото, но нито едното не е добре. Това се нарича синдром на трансфузия на близнаци. Тогава се случва и двамата да умрат, въпреки че са здрави по отношение на генетиката и морфологията. Разбира се, сиамските близнаци логично възникват изключително от еднояйчни близнаци, но това е голяма рядкост.

Предпоследният въпрос за тялото. Баща ти те тласна към медицината. Набутахте някои от децата си в медицинско училище?
Имам син, с когото исках да стане лекар, но той отказа. Аз съм малка директива. Учи икономика и работи в ИТ сектора. Дъщерята е учила фармакология. Вече имам две внуци, син има син и дъщеря има дъщеря. Може би все още има шанс за друг лекар в семейството.

Хирургът не трябва да оперира своя близък роднина, респ. човекът, към когото е емоционално привързан. Проверихте ли бременните си булка и дъщеря? И те видяха бъдещите си внуци преди раждането?
Разбира се! Знаете ли, щом сложа сонда върху корема на жена и видя снимка на екрана, ще бъда напълно обезличен. Отидох още по-далеч. Снимки на моите внуци, но и на моя син, дъщеря или булка могат да бъдат намерени в моята книга „Бременност в снимки“. Първият реален кадър на страница тридесет, петата гестационна седмица, точката, например, е малката внучка Нинка в утробата. Това беше първият й ултразвук. Цялата книга е буквално мое дете, работих усилено по нея в продължение на две години и затова е много лична. Посветих го на починалата си съпруга.