Понастоящем проблемът с острата респираторна пневмония все още е актуален в световен мащаб. По смъртност респираторните заболявания са на 3 - 4 място, въпреки широко достъпното антибиотично лечение. Заедно с други респираторни инфекции, пневмонията е най-честата причина за неработоспособност, не само в Словакия. Ранната диагностика, оценка на риска и започване на лечение са ключови фактори, които трябва да помогнат за предотвратяване на сериозни усложнения.
Определение
Пневмонията е остро възпаление, засягащо дихателните бронхиоли, алвеоларните структури и белодробния интерстициум. За пневмония с инфекциозна етиология също може да се използва клинична дефиниция, изискваща свеж инфилтрат върху гръдната скиаграма и наличие на поне два признака на инфекция на долните дихателни пътища (кашлица, диспнея, болка в гърдите, треска, аускултация в белите дробове) (1 ). Пневмонията е много често заболяване на дихателните пътища, което е причина за висока заболеваемост, но и смъртност по време на температурни промени. Заболеваемостта в сегашното световно население се оценява на 1 - 10/10 000 жители в общото население с непренебрежима смъртност (около 25/100 000), но която е засегната от така наречените терминални пневмонии (пневмония, която е крайното фатално усложнение при полиморбиден пациент) (1, 2). Броят на хоспитализациите поради пневмония в периода 2001 - 2007 г. в Словакия се е увеличил с 38%. Честотата на пневмонията е най-висока в напреднала възраст. В цялото население пневмонията се среща при 0,2-1% от населението годишно, във възрастовата група 65-69 години при 1,82% годишно, а във възрастовата група 90 се среща при до 5,99% от населението (3).
Пневмониите могат да бъдат класифицирани от няколко гледни точки поради съществуването на няколко схеми за класификация успоредно или оцелели (1). От гледна точка на етиологичния агент, пневмониите могат да бъдат разделени на вирусни, бактериални, гъбични, протозойни и неинфекциозни, т.е. пневмонит (аспирация, инхалация, пост-лъчева, интерстициална, грануломатозна, свръхчувствителност и лекарство). От клинично-епидемиологична гледна точка ние различаваме тези инфекциозни пневмонии (2).
1. Общностна пневмония (ОСП - пневмония, придобита в обществото)
Тази група е най-често срещаната и представлява до 90% от всички случаи. Това са пневмонии, придобити в нормална извънболнична среда. Честотата на ОСП варира от 5 до 11 случая на 1000 население по света. Болестта има променлива сезонна честота, като повече случаи се наблюдават през зимните месеци. Броят на хоспитализираните с ОСП е около 20% от всички случаи. Най-често срещаните агенти за ОСП в нашите условия са изброени в таблица №. 1. Графика бр. 1 предоставя преглед на процента на откритите патогени на придобита в обществото пневмония в Европа (4).
2. Нозокомиални пневмонии (HAP - пневмония, придобита в болница)
Това е инфекция, придобита в болнична среда. Болестта се проявява 48 часа от началото на хоспитализацията до 14 дни след изписването от болницата. Спектърът на задействанията се влияе от епидемиологичната ситуация на определен отдел (2). Анаеробните бактерии също са свързани с патогените, които причиняват ОСП. Тенденцията на нарастване на устойчивия на метицилин Staphylococcus aureus е особено сериозна (5).
3. Пневмония при имунокомпрометирани пациенти (PAH - пневмония при имунокомпрометиран гостоприемник)
Среща се при пациенти с имунодефицит, онкологично заболяване, при пациенти, лекувани с химиотерапия, лъчетерапия, със състояния след трансплантация на костен мозък и бели дробове. Причинителите са Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, цитомегаловирус, RS вирус, Aspergillus fumigatus, Pneumocystis jirovecii, микобактерии (най-често нетуберкулозни), Candida spp. (12).
4. Пневмония, свързана с вентилатора (VAP - пневмония, свързана с вентилатора)
Най-честата е аспирацията на вътреболнични патогени, колонизирали орофаринкса и стомаха, включително анаероби - Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. (12).
5. Пневмония в социалните заведения (SHP - пневмония в социалните къщи)
Пневмонията е свързана с концентрацията на полиморбидни пациенти в старческия дом. Тази група е изложена на риск от по-сериозни инфекции. Грам-отрицателни бактерии, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, често резистентни щамове (2, 4).
При всички пневмонии има тенденция да се стандартизира оценката на тежестта според основните клинични прояви по отношение на смъртността и появата на усложнения. Пневмониите се разделят на леки, умерени и тежки. При лека пневмония това са пациенти без по-тежки симптоми, без свързани заболявания, без рискови фактори или старост, лечението може да се извършва амбулаторно. Умерената до тежка пневмония изисква хоспитализация, особено за рискови фактори като възраст над 60 години, полиморбидност, диспнея, промяна на основните жизнени функции.
Разработени са няколко скали на тежестта (риск за пациента), като се използват много клинични показатели, като скалата CURB-65, по-сложна е класификацията в рискови групи според PSI (индекс на тежест на пневмонията), която оценява няколко показателя и след това класифицира пациентите в риск групи (1, 2). Немската система CRB-65 напълно елиминира необходимостта от лабораторни изследвания и е подходяща за амбулаторно вземане на решения в първичната медицинска помощ. Хоспитализация според тази оценка се препоръчва, ако е налице една или повече точки - Таблица №. 2 (6).
Клинична картина
Клиничните признаци могат да бъдат общи, белодробни и извънбелодробни. Общите симптоми включват студени тръпки, студени тръпки, студени тръпки, треска или хипотермия, изпотяване, тахикардия и хипотония. Белодробните прояви включват кашлица, която може да бъде продуктивна или суха; те също включват задух, плеврална болка, хемоптиза, тахипнея. Извънбелодробните прояви са разнообразни. От стомашно-чревния тракт включваме повръщане, гадене, диария и коремна болка. От неврологични прояви объркване, безпокойство, апатия, главоболие. Неспецифичните симптоми включват болки в ставите, мускулите и обрива (4).
Диагностика
Диагностичният минимум остава анамнезата, физикалното изследване и гръдната скиаграма (за предпочитане в две проекции) (4). Във физическата находка можем да открием локализирани съкратени перкусии, тръбно дишане или дишане с ударени мокри дрънкалки, понякога крепитус. Липсата на слухова находка на гръдния кош обаче не изключва пневмония. По време на излива дишането е отслабено до нечутно, над излива е компресивно, потупването е значително скъсено, над излива е барабан. Разминаването между голяма рентгенова находка и дискретна находка за слушане при нетипичен агент е най-често в естеството на крепитациите. Тахипнеята може да е единственият белодробен симптом при възрастните хора. Увеличението на честотата на дишане над 30 вдишвания в минута е сериозен отрицателен прогностичен фактор, както и намаляването на кръвното налягане под 90/60 mmHg, което може да означава дехидратация до шок (7). В областта на емфизем, фиброза, рентгеновите находки могат да се припокриват. Тогава CT или HRCT са подходящи. Разликите между пневмонии, индуцирани от типични агенти и пневмонии, индуцирани от атипични агенти, са показани в Таблица №. 3 (2).
От лабораторните тестове се интересуваме от кръвна картина и диференциален брой левкоцити, минералограма, кръвни газове, чернодробни тестове, урея, креатинин, CRP и други възпалителни маркери (7).
CRP (С-реактивен протеин) - високите нива показват бактериална инфекция, но само леко повишени нива на CRP могат да присъстват при анергичен пациент с относително голям възпалителен инфилтрат. Ако не забележим наполовина намаление на нивото след 4 дни първоначално лечение, е необходимо да се търсят усложнения, които могат да бъдат локални и общи. Ранните усложнения включват белодробен абсцес, гангрена, плеврит, емпием, пневмоторакс, медиастинит, паравертебрален абсцес, синдром на остър респираторен дистрес. Общи усложнения ендокардит, менингит, артрит, перитонит, септична емболия и сепсис, включително септичен шок и полиорганна недостатъчност (2, 4, 7).
Прокалцитонинът е друг маркер, който в частност показва сепсиса. Кръвната картина и диференциалният брой на левкоцитите над 15 х 109/l съответстват на бактериална пневмония. Общият брой на левкоцитите над 20 или под 4 х 109/l показва тежка инфекция и септично състояние. Повишената урея и креатининът са неблагоприятни прогностични фактори, както и албуминът под 35 g/l. Повишени нива на чернодробни трансаминази се откриват при голяма пневмония с тежко протичане, при сепсис, а също и при хламидиална или микоплазмена етиология. Лактатът отразява анаеробния метаболизъм, изследването е подходящо при септични пациенти (7). Изисква се и коагулационно тестване (D-димер, фибриноген) (2).
Микробиологична диагностика
Доказателствените доказателства са много важно разследване. Храчките трябва да се отстранят преди започване на антибиотична терапия. Според настоящите проучвания обаче само 40% от случаите могат да бъдат идентифицирани (2). За откриване на микобактерии са необходими специални оцветяване (според Ziehl-Neelsen) и култивиране. Техники на имунофлуоресценция се използват за откриване на вируси или легионела. Кръвна култура се събира при съмнение за бактериемия. Преди започване на лечението трябва да се вземат две проби. Серологичните тестове ще ни помогнат да открием антитела от класа IgM, IgA и IgG (респираторни вируси, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella spp.). IgM антителата могат да бъдат потвърдени в края на втората седмица, като увеличението на IgG настъпва след около 4-6 седмици. Изследването на IgM антитела срещу легионела е важно в острата фаза. PCR методите се използват главно за диагностика на микобактерии, гъбички, вирусни агенти (грип А, В, С), цитомегаловирус и Pneumocystis jirovecii. Пневмококови и легионела антигени могат да бъдат открити в урината. Други възможности за събиране на материали включват бронхоскопски лаваж или плеврален излив (7).
Диференциална диагностика
Бронхоскопията е показана при персистираща пневмония, рецидивираща пневмония, пневмония на пушач със съмнение за бронхогенен карцином или карциноматоза. Също така е необходимо да се мисли за туберкулоза и да се извършва диагностика с фокус върху нейните причини. Ако се подозира белодробна емболия, определянето на D-димери, фибриноген и CT пулмоангиография ще ни помогнат. Ако се подозира остра сърдечна недостатъчност, ние разчитаме на ЕКГ, ехокардиография, кардиоспецифични ензими и определяне на натриуретичен пептид (NT-proBNP). CT или HRCT на белите дробове ще ни помогнат при диференциалната диагноза на неинфекциозна пневмония, организирана пневмония или бронхиолит (7).
Лечение
Целта на лечението е пълно излекуване. Това включва ликвидиране на патогена, предотвратяване на реинфекция, ремисия на затрудненията, регресия на радиологичната находка, нормализиране на възпалителните параметри и нормализиране на параметрите на вентилация. След определяне на диагнозата обмисляме по-нататъшно управление на пациента. Ние решаваме дали амбулаторното лечение или хоспитализацията е подходящо за пациента (вж. По-горе).
Когато започваме лечение амбулаторно, ние избираме аминопеницилини, аминопеницилини с β-лактамазни инхибитори (амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам) или цефалоспорини II. поколение (цефуроксим, цефаклор, цефпрозил). Цефалоспорини III. поколенията имат широк спектър на действие, те са добре ефективни срещу Proteus vulgaris, Providentia, Serratia, Citrobacter, Enterobacter cloacae и Pseudomonas aeruginosa. Цефиксим за перорално лечение е най-ефективният от цефалоспорините III. поколение. Макролидни антибиотици (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин), тетрациклини или респираторни флуорохинолони (моксифлоксацин, гатифлоксацин) са посочени при съмнение за атипичен проявител (8, 9).
При амбулаторно лечение антибиотиците трябва да започват най-късно до 8 часа. При задоволителен курс оставяме антибиотично лечение за 7-10 дни, ако има съмнения за нетипични агенти, 14-21 дни и за легионела пневмония 21 дни. След 3 дни пациентът трябва да бъде проверен, за да се оцени ефективността на лечението. В случай на стагнация имаме възможност да сменим антибиотика или да хоспитализираме пациента. Ако състоянието се развива благоприятно, трябва да се направи проверка с оценка на клиничното състояние, лабораторни изследвания и рентгенова снимка на гръдния кош за 10-14 дни. Ще извършим друг контролен рентген след 6 седмици (7).
Заключение
Понастоящем проблемът с острата респираторна пневмония все още е актуален в световен мащаб. По смъртност респираторните заболявания са на 3 - 4 място, въпреки широко достъпното антибиотично лечение. Квалифицираното използване на антибиотици при лечение може да предотврати увеличаване на резистентността. Подходящо е да се консултирате с антибиотичен център, който помага да се започне започване на адекватно антибиотично лечение и ефективно да се предотврати увеличаването на резистентността на бактериалните патогени.