Препоръка за медицинска генетика за индикация на пренатални генетични тестове въз основа на резултатите от пренатален мултимаркер скрининг за вродени малформации (VVCH).
(в съответствие с OU MZSR № 14631-3/2006-OZS от 19.10.2006 г., Бюлетин на Министерството на здравеопазването на Словашката република 2006: Професионални насоки на Министерството на здравеопазването на Словашката република относно пренатален скрининг с много маркери за вродени малформации ( VVCH); за годините 2006-2016), в съответствие с Концепцията за здравни грижи в областта на медицинската генетика от 14 април 2014 г., том 21-22, том 62, в съответствие със Устава на главните и регионалните експерти, бюлетин на Министерството на здравеопазването на Словашката република от 18 ноември 2011 г., сума 34-36, том 59.)
Въведение.
Пренаталната диагностика е отворена система, промените се развиват и носят нови тенденции, така че индикациите за генетично изследване трябва да бъдат обосновани с очевидна полза. Клиничният генетик трябва да отговори на тези специфични въпроси на бременната жена относно здравето на плода, които могат да бъдат изследвани чрез генетични методи. Наш дълг в рамките на генетичната консултация е да обясним най-добрия метод на необходимата генетична диагноза. Генетичното изследване на плода се посочва от лекар-клиничен генетик, преди това той се е консултирал относно генетичния риск. В практиката навлязоха нови генетични методи и изследвания. Те, от една страна, разширяват възможностите за откриване на значителна генетична патология, от друга страна, повишават изискванията за правилна интерпретация на констатациите в рамките на генетичната консултация. Въпреки това развитие на модернизацията, тестването на фетална хромозома се счита за златен стандарт в пренаталната генетична диагностика. Според анализа на генетичния риск лекарят-клиничен генетик ще избере всички други необходими генетични тестове. В сътрудничество с лекари от Катедрата по гинекология и акушерство ще бъдат договорени най-подходящите методи за вземане на проби за изследване (CVS, AMC, кордоцентеза).
Клиничната генетика изпълнява две основни роли в пренаталната диагностика:
-индикация за фетално генетично изследване, получено от пренатален скрининг и семейно генетично тестване, в рамките на пренатална генетична консултация,
-сътрудничество по пренатална диагностика на генетични и негенетични заболявания/фетални дефекти със специалисти в областта на фетоматеринната медицина (грешки в развитието, синдроми, тератологичен риск, други фетални нарушения).
Медицинската генетика предоставя в пренаталната диагностика:
1. Общо генетично тестване.
На бременна жена, изпратена в медицинска генетична клиника за генетично изследване за всички показания, се осигурява преглед, който включва:
а./генеалогия, включително записване и анализ на необходимата документация за идентифициране на генетични рискове,
б./лична история на двамата партньори (в случай на подозрение и соматично изследване),
в./история на бременността - фокусирана върху хода на бременността, резултатите от пренатални скринингови изследвания и сонографски оценки на развитието на плода,
г./генетична консултация по общи и специфични аспекти на пренаталната генетична диагностика, индивидуализирана спрямо констатациите и състоянието на бременните жени,
д./посочване на обосновани генетични тестове и информирано съгласие на бременната жена
е./писмен доклад за генетичното изследване, за идентифицираните генетични рискове и за предложените индикации за генетично изследване с акцент върху описанието на решението на бременната жена за по-нататъшни действия.
2. Генетичният тест трябва да открие наличието на индикация за пренатално лабораторно генетично изследване на плода:
а./възраст на майка над 38 по време на раждането (по-старо споразумение с компания gynpôr)
б./носител на балансирана хромозомна аномалия (CH.A.) в родителя, поява на CH.A. в потомството или в близки роднини,
в./ултразвуково открита фетална грешка в развитието,
г./ултразвуково открита "позитивност" на 2 или повече незначителни знака,
д./стандартно оценен „положителен“ мултимаркер скрининг на бременност в контекста на избраната стратегия за пренатален скрининг,
е./открита патология (анеуплоидия или друга) при скрининг на cffDNA, неуспех на метода на cffDNA при друго посочено цитогенетично изследване,
д./генетичен риск от диагностицируемо наследствено/генетично заболяване.
3. Показания за пренатално генетично тестване въз основа на "положителен мултимаркер VVCH скрининг".
Генетичните тестове, обикновено изследване на хромозомни аберации, се посочват само въз основа на изчисляването на "индивидуализиран генетичен риск", като се използват стойностите на биохимичните и сонографските маркери. Изчислението се извършва от специализиран сертифициран софтуер. Основните условия за скрининг се определят от OU MZ SR за пренатален мултимаркер скрининг на вродени малформации.
В Словашката република се използват различни скринингови стратегии с различна скорост на улавяне и променлива ефективност, поради което препоръчваме да се използва еднакво ограничение, за да се посочи изследването на хромозомни аберации: 1: 250. В случай, че се използва локално друга точно определена, обикновено извънредна скринингова стратегия, индикацията за генетични изследвания се определя според договорената обстановка.
Ако нивото на AFP в серума е над 2,5 MoM, което сигнализира за възможен повишен риск от NTD/цепнатина на коремната стена, ние анализираме подробно наличието на фактори, които повишават AFP, работим със специалисти по акушерство и гинекология и препоръчваме подробен ултразвуков преглед на плода . При изключително повишени стойности на AFP (над 2,5 MoM) и ev. наличие на други ултрасонографски маркери или необичайни стойности на други биохимични маркери, ние решаваме индивидуално изследване за хромозомни аберации.
При инвазивно вземане на проби се превежда информация за риска от спонтанен аборт. Проучванията от последните години обаче показват, че рискът от спонтанен аборт след оттегляне на AMC и CVS е значително по-нисък от традиционния. В големите центрове с голям брой срещи на лекар, който ги извършва редовно, рискът не се различава значително от риска за населението. Според други метаанализи, ефективността на CVS добавя към риска от спонтанен аборт 0,22%, а ефективността на AMC дори само 0,11% (1,2,3). Според тези данни изчисленията на риска както за гинеколога, така и за клиничния генетик трябва да бъдат коригирани.
4. Наличие на по-ефективни версии на пренатален скрининг на мултимаркери в Словакия
значително се е подобрило (те увеличават улавянето и намаляват броя на необходимите инвазивни вземания на проби) и така в съответствие с OU MH SR (Експертни насоки на Министерството на здравеопазването на Словашката република относно пренатален скрининг на мултимаркер за вродени малформации), които вече са са преодолени професионално, са заменени от по-стабилна скринингова стратегия в Словашката република.Бременна жена, нейният гинеколог-акушер трябва да осигури мултимаркерен скрининг чрез един от най-ефективните методи: а. с NT измерване, (или варианти на тези прожекции).
В момента включването на скрининг на cffDNA в алгоритъма на пренаталния скрининг за анеуплоидии в момента не е законодателно в Словакия. В клиничната практика скринингът на cffDNA се предлага или напълно свободно, дори при неразпознат генетичен риск от бременност, или като вторичен скрининг след разпознаване на генетичен риск с помощта на скринингова стратегия. Използването на скрининг на cffDNA чрез амбулаторна клиника по медицинска генетика трябва да бъде предшествано от класическа пренатална генетична консултация относно възможностите и границите на скрининга и генетичните тестове.
5. Дългосрочните статистически данни за пренаталната генетична диагноза в Словашката република показват, че някои традиционни индикации за изследване на феталния кариотип също разкриват хромозомни аномалии статистически само на нивото на честотата на честотата.
Това се отнася за индикации: тератологичен риск, повтарящи се спонтанни аборти, бременност след IVFET (този факт е включен в изчисляването на риска при пренатален скрининг, възрастта на бащата. Решението за индикацията в тези ситуации зависи от експертната оценка на генетичния риск от клинични генетици.
6. Контрол на качеството
Клиниката по медицинска генетика използва резултатите и изчисленията на риска въз основа на оценката на мултимаркерния скрининг от специализиран софтуер за показанията на пренатални лабораторни генетични изследвания. В случай на съмнения относно качеството и обхвата на скрининга, както и в случай на гранични или необичайни стойности на маркерите, препоръчително е да се вземе предвид възможно най-безопасната интерпретация за бременни жени или да се повтори целия скрининг, за предпочитане в лаборатория с високо ниво на контрол на качеството.
7. Определяне на числени аберации на хромозоми 13, 18, 21, X и Y, чрез FISH или QF PCR .
Периодът, през който е възможно да се извършат пренатални генетични изследвания на плода с решението за УПТ, е ограничен. Следователно, скоростта на прегледите и извличането на информация също е важна. По време на бременност информация за здравето на плода се получава постепенно и това важи и за генетичната информация. Ако е възможно да се получи съществена частична информация чрез бърз метод за генетична диагностика, е посочено да се извърши и да се използва в алгоритъма за получаване на генетична информация, както и в процеса на генетична консултация. Ползата и индикацията от бързата диагноза на анеуплоидия или други тестове за конкретна бременна жена ще бъдат решени от клиничния генетик.
8. Във връзка с развитието на качествени ултразвукови изследвания в I. и II. триместър също в Словашката република препоръчваме изследване на пълния кариотип на плода поради ехографски находки, ако:
* ултразвуково откриване на структурна аномалия на плода,
* NT (нухална полупрозрачност) над 3,5 mm с/без позитивност на маркери на минар (дължина на носната кост, удебеляване на носа, поток на ductus venosus, трикуспидална регургитация)
* DS 1: 250 риск, изчислен само въз основа на ехографски находки през първия триместър, ако нямаме изследване на биохимични маркери; или риск според избраната непредвидена скринингова стратегия
* предполага се откриване на uvv за Turner sy (коарктация на аортата, хидропс, нухален оток),
* 2 или повече ултрасонографски "незначителни" маркера присъстват за синдрома на Даун през 2-ри триместър (хипоплазия на носната кост, хиперехогенно черво, ехогенен интракардиален фокус, бъбречна пиелектаза, скъсена бедрена кост/раменна кост, двойна пъпна връв, кисти, хориоенозен плексус, удължаване на NF) )
Броят на инвазивните абстракции на околоплодна течност в Словашката република значително намалява по няколко причини, но това също намалява откриването на някои хромозомни аномалии. Откриването на генетичен дефект при плода зависи от няколко фактора - качеството и вида на скрининга (биохимичен, ултразвуков, cffDNA), интереса и образованието на лекаря, интереса на пациента и използването на опит от специалист. Качество II. Триметровият ултразвуков скрининг е последната стъпка на скрининг, която може да покаже целесъобразността на специфично генетично изследване на плода. Следователно, той трябва да е достъпен за всяка бременна жена, особено при съмнения за случаи.
9. Подробното ултразвуково изследване на плода в периода около 20-та седмица от бременността допринася значително за „безопасността“ на откриването на патологията на плода и за индикацията за генетични тестове. Сред по-често решаваните ситуации се препоръчва, например, ако:
- ако бременната жена има пренатален скрининг положителен за по-висок риск от разцепване на небцето на нервите (NTD), т.е. със стойности на алфа-1-фетопротеин (AFP) над 2,5 MoM, (кратни на медиана),
- ако бременна жена с положителен скрининг за риск от DS (синдром на Даун) не приеме цитогенетично изследване на плода след генетична консултация, но поиска подробен ултразвуков преглед, според резултата от който тя иска да вземе допълнителни решения,
- ако изчисленият риск за DS е граничен (1: 260 - 1: 350), или стойностите на биохимичните маркери са необичайни,
- ако NT (нухална полупрозрачност) е над 3 mm,
- ако бременната жена не е била изследвана,
- ако се подозира тератологичен риск, ако има анамнеза за повтарящи се спонтанни аборти, ако бременността е възникнала по метода IVFET (ин витро оплождане и ембрионален трансфер),
- Ако за плода са открити косвени ултразвукови характеристики (олигохидрамнион, полихидрамнион),
10. Молекулярно-генетични изследвания и молекулярно-цитогенетични изследвания
а./показва клиничен генетик поради - известен стандартен генетичен риск от специфично моногенно заболяване или изчислен чрез скрининг (синдром на SLO), но често се основава на фетална ултрасонография (ахондроплазия/хипохондроплазия, танатоформен джудже, спинална мускулна невропатия I, краниостеноза).
б./клиничен генетик (вж. също точка 7 от препоръката) въз основа на анализа на положителни находки (структурна аномалия, синдром на полималформация, висок NT, положителни миноркери, положителен скрининг, анормален скрининг, необичайни находки за фетална сономорфология, IUGR и др. ) показва изследване на феталния кариотип и също така взема решение за ползата от бързата ориентация към наличието на анеуплоидии чрез метода на анеутест,
в./в зависимост от естеството на констатациите, показва разширяването на изследването на кариотипа до:
откриване на специфични синдроми на микроделеция/микродупликация или поотделно, или в определен блок за изследване,
използване на метода на масив-кариотипиране (изследването на масив-кариотипиране е показано, когато се открие суспендирана хромозомна аномалия, която не може да бъде недвусмислено уточнена от други методи или при подобна индикация като изследване на блок от синдроми на микроделеция и микродупликация
11. Надстандартни изпълнения
Всички изисквания за лабораторни пренатални генетични тестове, които не отговарят на критериите за индикация за повишен генетичен риск или фетални находки, могат да се извършват като платена услуга с премия. Тестовете в такива случаи обаче се извършват по искане на генетична консултация, инструкции и информирано съгласие. Информираното съгласие на бременната жена е част от доклада за генетичните тестове, когато се изисква надстандартно изпълнение. Плащанията за тези услуги се определят от общи изчисления и разпоредби.
12. Заключение
Ако се открие фетална патология и се извърши УПТ, препоръчваме по преценка на клиничния генетик да предоставим най-подробна документация на плода (фотодокументация, секционна документация, рентгенова снимка, събиране на материал за по-нататъшни генетични изследвания и др. .),.
MUDr. František Cisárik, CSc, главен експерт на Министерството на здравеопазването на Словашката република за медицинска генетика
Литература
1. Wulff CB, Gerds TA, Rode L, et al. Риск от фетална загуба, свързана с инвазивно тестване след комбиниран скрининг през първия триместър за синдром на Даун: национална кохорта от 147 987 едноплодни бременности. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 38-44.
2. Аколекар RR. Реферски коментари. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 14-16
3. Akolekar R, Beta J, Picciarelli G, et al. Свързан с процедурата риск от спонтанен аборт след вземане на проби от амниоцентеза и хорионни ворсинки: систематичен преглед и мета-анализ. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 16-26.
4. Šantavý J, Stejskal D, Loucký J, Šubrt I, Všetička J, Gregor V, Macek M jr. Прилагане на общ пренатален скрининг за вродени малформации. Действително Gyn. 2014; 6: 19-22
5. G.McGillivray, J.A.Rosenfeld, R.J.McKinlay, Gardner и L.H.Gillam. Генетично консултиране и етични проблеми с хромозомния анализ на микрочипове при пренатално тестване. Пренатална диагностика 2012, 32, 389–395, DOI: 10.1002/pd.
6. Актуализация на свързаните с процедурата рискове за техниките за пренатална диагностика. Fetal Diagn Ther 2010; 27: 1–7, DOI: 10.1159/000271995
7. A. Tabor *, C. H. F. Vestergaard † и Ø. Lidegaard: Процент на загуба на плода след вземане на проби от хорионни ампули и амниоцентеза: 11-годишно проучване на националния регистър. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 19–24, публикувано онлайн на 5 юни 2009 г. в Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). DOI: 10.1002/uog.6377
8. Ан Табор и Зарко Алфиревич: Актуализация на свързаните с процедурата рискове за техниките за пренатална диагностика, Fetal Diagn Ther 2010; 27: 1–7. DOI: 10.1159/000271995