слуха

Нарушения на слуха засягат приблизително 5% от населението. Около 360 милиона души по света страдат от загуба на слуха, което затруднява комуникацията и изисква подходящи решения. В Словакия това са 30 000 души. Не можем да кажем колко точно деца има. Знаем обаче, че честотата на тежките перманентни вродени слухови нарушения при новородени е около 1 - 4 ‰ новородени (тя е по-висока при групата на рисковите новородени), т.е. 60 - 90 деца с тежка загуба на слуха и глухота се раждат в Словакия всяка година. От 2006 г. скринингът на слуха за новородено е задължителен в Словакия, за да се идентифицират навреме деца с вродена загуба на слуха от всякаква степен (Вестник на Министерството на здравеопазването на Словашката република, том 24-27, том 54, 2006), което позволява те да компенсират своевременно загубата на слуха. Няма разлика между честотата на загуба на слуха при мъжете и жените.

Етиологията на слуховите увреждания е много разнообразна и патогените, причиняващи слухови увреждания, могат да бъдат замесени в пренаталния, перинаталния и постнаталния периоди.

Някои слухови увреждания, причинени от възпаление, могат да бъдат лекувани консервативно, други могат да бъдат подобрени чрез отохирургия или - в зависимост от тежестта и вида на слуховите увреждания - могат да бъдат компенсирани със слухов апарат, имплантируем слухов апарат или кохлеарен имплант.

Импланти за подобряване на слуха

По принцип имплантите за подобряване на слуха могат да бъдат определени като електронни устройства, чиято част е имплантирана в темпоралната кост, а външната част в повечето случаи (с изключение на импланта BAHA) е свързана с магнит през непокътната кожа. За всички импланти (имплантируеми слухови апарати) външният слухов проход остава отворен, така че те са подходящи за пациенти, за които не е възможно да се използва класическия тип слухов апарат с уплътняваща ушна накрайник по различни медицински причини (възпаление на външния слухов апарат) канал, хроничен отит на средното ухо). Всеки тип имплант има точно определени критерии за индикация и ограничения.

Имплантите за подобряване на слуха са разделени на:

  1. костни проводими импланти (напр. BAHA, Bonebridge и други), предназначени за предаване и смесени слухови нарушения, едностранна глухота,
  2. активни импланти на средно ухо, например Vibrant Soundbridge - за почти всички преходни и смесени слухови нарушения, но те са единствените, предназначени за сензорно-невронни слухови нарушения (тази група включва и напълно имплантирания слухов апарат Carina),
  3. кохлеарни импланти - при тежка загуба на слуха до глухота,
  4. стволови импланти - за пациенти с глухота, причинена от дисфункционален слухов нерв.

1. Импланти за костна проводимост

За разлика от конвенционалните костни вибратори (върху струната, върху рамката на очилата), костният вибратор се имплантира в костта зад ухото и директната костна проводимост вибрира към вътрешното ухо от страната на имплантацията, но също и към контралатералното вътрешно ухо, което се използва при пациенти с глухота.от една страна.

Показания

трансмисия или смесено слухово увреждане, което не може да бъде компенсирано от слухови апарати, например поради липсващ ушен канал (при пациенти с атрезия на слуховия канал), при повтарящи се ушни отделения при хронично възпаление, при големи треперещи кухини, когато има проблем с уплътняването на външната слухов проход,

Имплантът BAHA (костен слухов апарат) от Cochlear използва малък титанов имплант (винт), който се имплантира в костта зад ухото, където се интегрира в костта в рамките на няколко месеца. Към импланта е прикрепен процесор с адаптер, за да се осигури перкутанно предаване на звукова информация към вибриращия винт. Недостатъците на импланта BAHA са по-дългото време на зарастване, необходимостта от остеоинтеграция на винта, възпаление на кожата около винта, което преминава през кожата.

Имплантът Bonebridge от MED-EL е първият транскутанен имплант, използващ костна проводимост, който активно стимулира костта в областта на мастоидния процес. Имплантът се имплантира в черепа под кожата, кожата остава непокътната. Към импланта е свързан речев процесор с микрофон и батерии, който е свързан с вътрешната част посредством магнит.

За успешна имплантация на двата вида импланти на костна проводимост е необходима достатъчна дебелина на костите, така че те не са подходящи за деца под 5-годишна възраст.

2. Активни импланти на средно ухо

Активните импланти на средно ухо са алтернатива на конвенционалните слухови апарати.

В катедрата по оториноларингология и хирургия на главата и шията в Братислава имаме собствен опит с импланта Vibrant Soundbridge от компанията MED-EL. Работи на принципа на преобразуване на звуците на речта и околната среда в механична енергия, която се предава през вътрешната част на импланта към слуховите кубчета или директно към мембраната на кръглия прозорец.

Показан е при пациенти със стабилна сензоневрална загуба на слуха, с преходно и смесено увреждане на слуха, ако праговете на костната и въздушната проводимост - измерени чрез аудиометрия на праговия тон - са в границите, показани на графика № 2. Пациентите трябва да отговарят и на медицински показания, за които не могат да използват слуховия апарат, като често възпаление на кожата на външния слухов проход, екзостоза, прекомерно образуване на церумен и др. Предимството на активните импланти на средно ухо е по-доброто качество на слуха, липсата на обратна връзка, отворен външен слухов проход, което води до по-висок комфорт на пациента по време на ежедневната употреба.

Напълно имплантираният слухов апарат Carina съдържа микрофон, разположен под кожата. Той улавя звук, който се усилва в импланта и се преобразува в електрически сигнал. В преобразувателя аналоговият електрически сигнал отново се преобразува в механична енергия, която трепти вибриращата единица, свързана директно към веригата от слухови кубчета. Недостатъкът на импланта след определен период на употреба е необходимостта от подмяна на вътрешната част с батерии и проблеми с микрофона, който също предава нежелани звуци (дишане, движения на кожата и т.н.).

3. Кохлеарен имплант

Понастоящем рехабилитацията на глухота и тежка загуба на слуха чрез кохлеарна имплантация е стандартният метод в Словакия и позволява ефективно подобряване на слуховите умения не само при пациенти, загубили слуха, но и при деца с вродена глухота.

Историята на кохлеарната имплантация започва през първата половина на 20-ти век, когато Джурно записва слуховите усещания на пациента с биполярно дразнене близо до слуховия нерв по време на операция за обширен холестеатом под местна упойка. Оттогава е постигнат значителен напредък в технологията на кохлеарните импланти, кохлеарните импланти са значително миниатюризирани, критериите за индикация са разширени от пълна двустранна глухота до едностранна глухота и тежка загуба на слуха, хирургичните процедури са подобрени и резултатите са потвърдени без честна рехабилитация на слуха.

Първата кохлеарна имплантация в Словакия се състоя през 1994 г. в 1-ва клиника по оториноларингология в Братислава, където беше създаден първият словашки център за кохлеарна имплантация. Оттогава в Словакия са извършени над 500 кохлеарни импланти в 3 имплантационни центъра (Братислава, Кошице, Ружомберок). В момента в света има 4 компании, които произвеждат и продават кохлеарни импланти (Cochlear, MED-EL, Advanced Bionics, Oticon). Т. бр. Всички компании с изключение на Advanced Bionics са представени в Словакия. Всички видове импланти работят на един и същ принцип, всички използват електроди, поставени в кохлеята (интракохлеарни) в различен брой.

Принцип на кохлеарната имплантация

Кохлеарният имплант се състои от външна част, която включва микрофон, речев процесор, предаваща намотка, източник на захранване и вътрешна част, която се имплантира в темпоралната кост (приемник, електрод). Микрофонът улавя реч и звуци от околната среда, които се обработват в речев процесор с помощта на различни кодиращи стратегии и се изпращат чрез предаваща намотка чрез високочестотно транскутанно предаване към приемник, имплантиран в темпоралната кост. Приемникът изпраща звукова информация под формата на електрически импулси към активния електрод, съхранен в скалата на вътрешното ухо. Електрическият сигнал стимулира ганглиозните клетки в спиралния ганглий. Сигналът използва тонотопното разпределение на ганглиозните клетки по протежение на ушната мида и скоростта на стимулация за оптимална стимулация на слуховия нерв. Сигналът се предава под формата на потенциали през слуховия нерв до слуховите центрове в мозъчния ствол и по-нататък към слуховия център в темпоралния лоб.

Показания за кохлеарна имплантация

1. Възрастни и по-големи деца (следоязично глухи лица)

Тази група се състои от лица, които са загубили слуха си по различни причини (възпаление, травма на главата, лечение с ототоксични лекарства, прогресиращо разстройство на възприятието и др.). Трябва да се внимава при пациенти, които са глухи след менингит, когато съществува риск от вкостяване на ушната мида, което би предотвратило вътрекохлеарното вмъкване на електродния блок.

От аудиологична гледна точка за кохлеарна имплантация са показани лица с двустранна глухота и тежко слухово увреждане, при които резултатът от речевата аудиометрия в свободно поле със слухов апарат достига 50-60% от разбирането. При тоновата аудиометрия средният праг на слуха в свободното поле със слухов апарат достига ниво от 50 - 60 dB. Критериите за индикация бяха разширени върху група пациенти с едностранна глухота и персистиращ шум в ушите.

2. Прелингвално глухи по-големи деца и възрастни

В тази група кандидати, освен аудиологичния преглед, трябва да се оценява способността за устно общуване, качеството на речта, лексиката, способността да се разбира прочетеният текст, способността за писане, мотивацията, семейната среда, работната среда. Възрастен с прелингвален глух, който се движи в обкръжението на слушателя, има ясна реч, чете и разбира прочетеното, има адекватна мотивация, така че е подходящ кандидат за кохлеарна имплантация. Не препоръчваме кохлеарна имплантация на глухи, които комуникират с жестове и нямат вградена реч.

3. Прелингвално глухи деца

Идеалното време за имплантиране при дете с вродена двустранна глухота е 1-2 години. В случай на глухота след менингит, имплантирането трябва да се осигури възможно най-скоро след потвърждаване на глухотата, тъй като съществува риск от осификация на кохлеята (дори при деца под 1-годишна възраст). Диагностиката и определянето на степента на слухово увреждане е много важно, докато се използват обективни методи за определяне на слуховия праг при малки деца (изследване на стационарно предизвикани потенциали - ASSR, изследване на стволови предизвикани потенциали - BERA). За да се оценят ползите от слуховия апарат, е подходящо да се изследва слуха в свободно звуково поле, да се наблюдават реакциите на детето на различни звуци от опитен логопед и родител и да се наблюдава развитието на речта и поведението преди речта, съответно.

4. Хирургично изпълнение

Операцията за имплантиране на кохлеарен имплант е една от стандартните отохирургични процедури. Тъй като най-новите титаниеви приемници не изискват задълбочаване на леглото, ретроаурикулярният разрез е съкратен, приемната намотка с магнита се вкарва субпериостално без прецизна визуална проверка. Първо се извършва транскортикална мастоидектомия, след идентифицирането на канала на лицевия нерв, тимпаничната кухина се отваря чрез т.нар. задна тимпанотомия. Електродът се вкарва през кръгъл прозорец или отвор в ушната мида в скалата на тимпаните. След поставяне на електрода и фиксиране на импланта, се проверява целостта на импланта и неговата функционалност и се измерва реакцията на слуховия нерв по време на електрическа стимулация.

Настройка

Около месец след операцията речевият процесор се свързва и настройва с помощта на компютърна програма, определят се праговете на възприемане и стойността на максималната, но безболезнена стимулация за отделните електроди. Ето как става т.нар карта, която е индивидуална за всеки индивид с кохлеарен имплант.

Рехабилитация на пациенти с кохлеарни импланти (KI)

При глухи пациенти, процесът на интензивна рехабилитация е значително по-кратък, отколкото при деца с вродена глухота, които не са имали слухов опит преди имплантацията. При възрастни пациенти по време на рехабилитация може да се разчита на предишен слухов опит и вградена слухова памет. През първите дни може да се наблюдава значителна динамика на слуховите способности, повечето пациенти с CI разбират речта дори без да гледат.

Рехабилитацията при деца с CI зачита естествените принципи на развитието на слуховото възприятие, речта, езика и познанието. Най-простата способност в йерархията на слуховите умения е откриване (възприемане) на звука. Детето реагира на присъствието на звук, научава се да възприема ежедневните звуци или не реагира при липса на звук. Диференциация е способността на дете с CI да възприема различията между отделните звукови или речеви стимули. Идентификация е способността да се маркира (показва или повтаря) звуков или речев стимул, който детето е чуло. Най-съвършената способност е способността разбиране думи. На този етап детето е в състояние да отговаря на въпроси, да изпълнява необходимите инструкции и да може да води разговор.

При рехабилитацията на деца с КИ активното участие на родителите е незаменимо. Никой терапевт не може да посвети толкова време на дете и да осигури толкова значими слухови стимули в ежедневието, колкото родителите.

Електроакустична стимулация

Предназначен е за тясна група пациенти, които са запазили слуха при ниски честоти (до 1000 Hz) и не възприемат по-високи честоти с аудиометрия с прагови тонове. Устройството позволява подобряване на слуха чрез комбиниране на две стимулации в едно устройство - дълбоките честоти могат да бъдат усилени акустично (както при слуховия апарат) и в същото време краищата на влакната се стимулират електрически в областта на базалната нишка на кохлеята (както в кохлеарен имплант), което води до високочестотно възприемане на звука. Рискът от операция е загуба на слуха при ниски честоти и развитие на пълна глухота, която трябва да бъде компенсирана от кохлеарен имплант с пълно вмъкване.

Имплантация на багажника

При пациенти с дисфункционален или липсващ слухов нерв, кохлеарният имплант не позволява слух. В такива случаи електродният блок в модифицирана форма (върху мрежата) може да бъде имплантиран в ядрата на слуховия нерв в основата IV. мозъчна камера. Мозъчната имплантация е най-често показана при пациенти с неврофиброматоза II. тип и шваноми на двата слухови нерва. Подходящ е и за деца, които не са развили кохлея или слухов нерв. При имплантация на стволови клетки не може да се очаква функционален резултат, както при кохлеарната имплантация, при повечето пациенти разбирането на речта с едновременно гледане се подобрява, в редки случаи пациентите със стволови импланти могат да разберат речта дори без гледане.

Заключение

Имплантите за подобряване на слуха подходящо разширяват въоръжението на отохирурзите. Днес те вече не трябва да са глухи, които имат ограничения в комуникацията поради неподходяща или неправилна компенсация. Имплантите са изцяло покрити от здравноосигурителни компании и по този начин са станали достъпни за всички пациенти, за които са изпълнени всички критерии за индикация. Специално внимание трябва да се обърне на деца с вродени слухови нарушения и необходимото им обезщетение трябва да се осигури още на 6-ия месец от живота. Втората група е възрастната популация, чийто слухов орган е по-чувствителен към различни видове увреждания и единственото решение често е слуховият апарат или кохлеарният имплант.