Хематурия (наличие на кръв в урината) е сравнително често срещан симптом, срещан от уролози, нефролози и общопрактикуващи лекари. Понякога причините за хематурия са очевидни (например хематурия при цистит), друг път може да бъде доста трудно да се определи причината за хематурия. Самата изолирана хематурия обикновено е с малка тежест, с възможно изключение на екстрагломерулна хематурия, свързана с образуването на кръвни съсиреци, което може да доведе до запушване на уретера, както и тампонада на пикочния мехур. Определянето на причината за него обикновено е важно от диагностична гледна точка, тъй като хематурията може да бъде важен симптом за откриване на сериозен бъбрек или друго урологично заболяване.
Хематурията е много важен симптом, който често сигнализира за сериозно заболяване на пикочно-половата система. Цветът на урината трябва да се различава от светлочервен до червеникавокафяв. Оцветяването на урината се причинява не само от кръв, но и от някои храни (цвекло, къпини), хранителни оцветители (роданид В в сладкарските изделия), лекарства (пирвиниум, рифампицин), хемоглобин (хемолитични синдроми) или дори жлъчни пигменти (хепатит).
Хематурията се дели на микроскопична и макроскопична. За макроскопска хематурия говорим, когато примесът на кръв се вижда с просто око, което е възможно при наличие на 1 ml кръв на литър урина. При макроскопската хематурия честотата на злокачественото заболяване е до 25%, при мъжете е най-често във възрастта над 60 години, при жените най-често се появява на възраст между 40 и 60 години, причинена най-вече от възпаление и тумори след на 60-годишна възраст. Микроскопската хематурия може да се извърши само чрез изследване на урина с диагностични ленти или изследване на уринарна утайка. Честотата на рака в този случай е под 1%. Съобщава се, че честотата на моносимптоматичната микроскопична хематурия е 2-13%, по-висока при жените и по-възрастните. Относителният риск от развитие на урологично заболяване при липса на протеинурия е по-нисък от риска от развитие на бъбречна недостатъчност, настоящото наличие на протеинурия значително увеличава този риск. При мъжете най-често се проявява на възраст над 60 години (причинена най-вече от злокачествени тумори). Най-честата причина е уролитиазата - както при мъжете, така и при жените на възраст 15-40 години.
Според отделните фази на микцията се прави разлика между първоначална хематурия (източник в предната уретра), терминална (източник в задната уретра, простата или шийка на пикочния мехур) и обща (кървене от горния или долния пикочен тракт). Хематурия без никакви субективни затруднения се нарича асимптоматична хематурия или липса на хематурия. Вече макроскопският вид на урината може да показва източника на кървене. Хематурията от горните пикочни пътища има тъмнокафяво-червен цвят (цвета на червеното вино), от долните пикочни пътища е наситено червена. Ориентацията може да се осигури чрез промиване на пикочния мехур. В случай на кървене от горните пикочни пътища, кървенето е ясно след изплакване на кръвните съсиреци от пикочния мехур. При източник от долните пикочни пътища кървенето доста се влошава от зачервяване. Наличието на кръвни съсиреци в хематуричната урина значително увеличава вероятността за откриване на значителна урологична патология. Червеи с форма на съсиреци показват източник, който вероятно е в горните пикочни пътища. Освен това, ние разделяме хематурията въз основа на произхода на гломерулна, негломерулна и идиопатична (в 10 - 50% от случаите не е възможно да се определи причината чрез каквото и да е изследване, включително биопсия на бъбреците).
Диференциална диагностика
Диференциалната диагноза трябва да търси източника на кървене и в двата етажа на уропоетичния тракт. От методите за изобразяване на първо място е ултразвуково изследване на бъбреците (USG) на напълнения пикочен мехур в комбинация с естествен образ на корема и малкия таз. В посочени случаи екскреторната урография се заменя с КТ урография след прилагане на контрастно вещество. Ретроградната уретеропиелография се използва все по-рядко като инвазивно образно изследване, по-скоро само във връзка със събирането на урина за цитологично изследване от таза в случаите, когато източникът на кървене е неясен.
Суверенният диагностичен метод е ендоскопско изследване (цистоскопия и уретроскопия), което може да идентифицира източника на кървене в пикочния мехур или уретрата. При хематурия на горните пикочни пътища може да се наблюдава еякулация на кръв от единия или понякога и от двете отвори на уретера. Понякога се визуализира само кръвосъсирването, изтичащо от устата на съответния уретер. Последващата уретерореноскопия също позволява вземане на проби от тъкани за биопсия.
Двустранна бъбречна хематурия се среща много рядко. Причините са остър или хроничен гломерулонефрит, хроничен интерстициален нефрит, параинфекциозен нефрит, автозомно доминираща поликистоза на бъбреците или нарушение на коагулацията. Биопсията понякога ще обясни причината за двустранната бъбречна хематурия. Антикоагулантната терапия (варфарин) или антиагрегантната терапия (ацетилсалицилова киселина - Anopyrin, Aspirin Protect, Clopidogrel, Trombex) сама по себе си не е причина за хематурия. В едно проучване разпространението на хематурия при пациенти на антикоагулантна терапия е 3,2%, а в контролната група 4,8%. Предозирането с антикоагуланти обаче може да причини масивна хематурия.
Хематурия на бъбреците и отделителните му пътища може да бъде причинено от тумор, уролитиаза (особено при движение на камъни или бъбречна колика), неспецифично възпаление на бъбреците, туберкулоза, нараняване, кървене от по-големи съдове (интраренална аневризма, артериовенозни шунтове), понякога при хидронефроза или при рефлукс.
Хематурия на пикочния мехур възниква при тумори, хиперпластична простата, цистит от всички видове (също след лъчетерапия), цистолитиаза, туберкулоза, травми или нарушения на хемокоагулацията (фибринолитичен кръвоизлив). Кървенето може да бъде причинено и от чуждо тяло и трябва да се има предвид и шистозомоза. Масивното кървене от пикочния мехур, простатата и изключително бъбреците и техните отделителни пътища могат да причинят хеморагична тампонада на пикочния мехур, при която пикочният мехур се пълни с кръвни съсиреци, кръв и урина. Клонирането на съсиреци обикновено се извършва чрез "промиващ" трипътен постоянен катетър, но понякога евакуацията на съсиреци трябва да се извършва с помощта на твърд ендоскопски инструмент.
Хематурия на уретрата има източник на кървене в уретрата. Кървенето се проявява като първоначална хематурия или уретораж (капеща кръв от уретрата и извън микцията). Източникът обикновено е нараняване (инструментална манипулация, чуждо тяло), рядък тумор или заседнала конкреция. При жените най-честият източник на малка повтаряща се уретроагия е уретралната каротида, но трябва да се има предвид и възможността за първичен уретрален тумор.
Хемоглобинурия се характеризира с наличие на свободен хемоглобин в урината. При хемоглобинурия в уринарната утайка няма еритроцити. Прави се разлика между първична идиопатична хемоглобинурия (упражнения, ортостатична, настинка) или вторична хемоглобинурия (като проява на хемолиза на еритроцитите).
Диагностика
Винаги започваме с подробно събиране на медицинската история на пациента (включително фармакологична, епидемиологична, социална, фамилна и история на злоупотреба) и физически преглед на пациента. Освен това винаги са необходими химически изследвания на урината и микроскопско изследване на утайката от урината. Продължаваме с ултразвуково изследване на бъбреците и пикочния мехур с простатата. Според откритието лекарят решава дали да изпрати урината за култура и цитологичен преглед. В случай на макроскопска хематурия или повтаряща се микроскопична хематурия се препоръчва също цистоскопско изследване (или екскреторна урография). Ако етиологията на хематурията не се определя от горните методи (таблица № 3), ние допълваме специални изследвания (таблица № 4).
Изследване на урина и уринарна утайка
Физическото и качествено химично изследване на урината е едно от основните, но много важни изследвания, ако се извършва правилно. След измиване на гениталиите в чист и сух съд от средната струя урина трябва да се вземе проба от прясна урина. Рутинното изследване се активира чрез диагностични ленти. Физическото изследване на урината включва цвят на урината, интензивност на мътност, специфично тегло, осмолалитет и рН на урината. Химичното изследване на урина включва откриване на протеини, захар, кетонни тела и багрило в кръвта по време на рутинно изследване. Диагностичните ленти също помагат да се открият различни патологични компоненти в урината. Кръвта може да бъде открита химически въз основа на пероксидазната активност на хемоглобина. Свободният или свързан хемоглобин в еритроцитите освобождава кислород от органичния пероксид, който окислява редокс индикатора, който е безцветен в редуцирана форма. Оксидираният хромоген, за разлика от редуцирания, се оцветява, което се проявява или чрез дифузно оцветяване на лентата (свободен хемоглобин), или чрез образуване на цветни точки (еритроцити). Чувствителността на диагностичните ленти е по-голяма от 3 еритроцита на μl за идентифициране на хематурия.
Изследването на уринарна утайка се използва при диагностицирането на остри и хронични възпалителни процеси в бъбреците и пикочните пътища, но също така и при диагностициране на други заболявания. При физиологични обстоятелства откриваме само изолиран епител и някои кристали в уринарната утайка. Най-често срещаните патологични компоненти на утайката са еритроцити, клетки на ретикулоендотелната система (левкоцити, макрофаги), епителни клетки, цилиндри (левкоцити, еритроцити, епителни, хиалин, гранули, клетъчни), кристали (калциеви оксалати и цистин), други . Еритроцитите (0 - 5 еритроцити/μl) не са придружени от загуба на протеин по време на протеинова хематурия (протеиново-еритроцитна дисоциация). Напротив, проникването на червени кръвни клетки през гломерулната мембрана е следствие от нарушената й пропускливост и обикновено е придружено от протеинурия. Еритроцитите приличат на вдлъбнати дискове с централен клирънс.
Изследването на утайката във фазов контраст може да разграничи еритроцитите от гломерулен и негломерулен произход. Еритроцитите, проникнати от гломерула, са дисморфични (деформирани във форма), а еритроцитите от каналите са евморфни (типично двойно вдлъбната)
форма). Изследването в рутинната клинична практика не е много важно, тъй като повечето пациенти с гломерулна хематурия вече са в диспансера в нефрологичните заведения.
Най-подходящата проба за изследване е първата сутрешна урина и изследването трябва да се извърши в рамките на един час след събирането. Приблизително 5-10 ml урина се центрофугира в епруветката за 5 минути при 3000 rpm. След това излейте урината и оставете 0,5 ml утайка. След смесване на утайката със стъклена пръчка, пипетирайте 1 капка утайка върху предметно стъкло и покрийте с покривало. Материалът също може да бъде оцветен, например според Giemsa. Утайката на урината се изследва под микроскоп първо при по-ниско увеличение (10x обектив), след това при по-голямо увеличение (40x обектив). Стандартът за клетки е