Жените съставляват 55% от световното население и този процент ще се увеличи през следващите три десетилетия. В ЕС жените съставляват над 50% от населението във всяка държава. Европа има и най-високия дял на възрастните жени в света. За 2 мъже на възраст от 65 до 79 години има 3 жени, а броят на жените на възраст над 80 години е двоен. Периодите на перименопауза и постменопауза носят на тези жени много неприятни субективни затруднения, но също така и рискове за здравето и по-голяма вероятност от сериозно заболяване.
Перименопауза, постменопауза
През 20-ти век продължителността на живота на жената се удвои. Това значително увеличение на възрастта обаче не е оказало влияние върху продължителността на репродуктивния период. Възрастта на менопаузата остава непроменена, което води до все по-голяма част от живота на жените, която те ще оцелеят в периода след менопаузата. Настоящата жена преживява средно около една трета от живота си в периода след менопаузата.
Средната възраст на менопаузата е изненадващо много стабилна и се влияе от много малко фактори. Средната възраст, при която сега жените изпитват менопауза, е около 51 години. Има много фактори, влияещи върху промяната в началото на менопаузата, но при всички случаи техният видим ефект е около една до две години.
Клинични признаци на дефицит на естроген
Вазомоторните симптоми са класически симптом на перименопаузалния период. Тяхното изследване се усложнява от голяма вариабилност в появата на трудности, честота, продължителност и особено в характера на проявата. Има и много географски разлики. Основата на вазомоторните затруднения са предимно сърдечно-съдови и терморегулаторни промени. Точната етиология все още не е известна. Менструалните нарушения са най-честият, а също и най-ранният симптом на предстоящата менопауза. Настъпването на нередовни менструални цикли в повечето случаи е началото на перименопаузалния период. Основната причина за нередности е честата поява на разстройство с продължителност на фоликуларната фаза, недостатъчност на лутеалната фаза или ановулация. В допълнение към нередностите, интензивността на менструалното кървене се увеличава с възрастта. Менорагията се счита за кървене с продължителност повече от 7 дни, което води до загуба на кръв над 80 ml. При физиологични обстоятелства средната загуба на кръв по време на менструация е 20-30 ml и най-големите загуби настъпват през първите два дни от кървенето.
Сред органичните и метаболитни последици от дефицита на естроген са вулвовагиналната атрофия, когато атрофирането на вагиналната лигавица се осъществява чрез намаляване на количеството колаген в подлигавичния слой и способността на поддържащия лигамент да свързва водата. Количеството се намалява и съставът на вагиналния секрет се променя, поради което има и по-лесни наранявания на вагиналната стена. С намаляването на производството на млечна киселина рН на вагиналната среда се повишава и вагината се колонизира от фекални микроорганизми. Резултатът е по-чести възпалителни епизоди, които могат да бъдат проверени чрез микробиологично изследване на вагинален секрет.
Атрофичните промени засягат и отделителната система, което води до по-висока честота на урологични проблеми, особено с повишена честота на инфекции на пикочните пътища. Атрофични промени на уротелия, намален приток на кръв към субмукозния лигамент, намалена чувствителност на алфа-адренергичните рецептори на пикочния мехур, но особено колонизацията на влагалището от патогенни микроорганизми предразполага жените в постменопауза към рецидивиращи инфекции.
Най-честата причина за смърт при жените е сърдечно-съдовите заболявания. Честотата на тези заболявания в различните възрастови групи има различно развитие и при двата пола. Честотата при жените се увеличава през петото десетилетие от живота и е равна на тази при мъжете до около 70-годишна възраст. Докато при мъжете сърдечно-съдовите заболявания са причина за смъртта от 35-годишна възраст, то при жените е едва на 60-годишна възраст. Тези епидемиологични данни предполагат липсата на защитен фактор или, обратно, наличието на нов рисков фактор. Този рисков фактор може да бъде спадът в производството на стероиди след менопаузата.
Ефектът на естрогените върху липидния метаболизъм е сложен. Плазмените концентрации на липиди са важни рискови фактори, влияещи върху риска от сърдечно-съдови заболявания. След менопаузата можем да наблюдаваме повишаване на концентрацията на общия холестерол, триацилглицеролите, LDL-холестерола и, обратно, намаляване на концентрацията на HDL-холестерол. Естрогените увеличават броя на LDL-холестеролните рецептори върху хепатоцитите, като по този начин насърчават неговия катаболизъм и екскреция. В същото време те намаляват присъствието на HDL-холестеролни рецептори и намаляват активността на чернодробната липаза.
Важен демонстрируем ефект на естрогените е ефектът върху ендотела и върху гладката мускулатура на съдовата стена. Естрогените имат съдоразширяващо въздействие върху периферните съдове, коронарните артерии и дори атеросклеротичните съдове. Естрогените имат способността да влияят върху активността на лизозомните ензими в миокардните клетки, да увеличават запасите от гликоген и по-специално да променят чувствителността на тези клетки към автономни стимули. Поради техния пряк ефект върху миокарда и съдовата система, естрогените могат да модулират сърдечната честота и кръвното налягане.
Благоприятният ефект на естрогените върху инсулина може също да допринесе за намаляване на сърдечно-съдовия риск. Въпреки че няма резки промени в метаболизма на захарта по време на постменопаузата, дефицитът на естроген намалява секрецията на инсулин в панкреаса.
Не на последно място, периодът след менопаузата също оказва влияние върху качеството на костната маса. Намаленото производство на естроген ускорява загубата му във всяка възраст поради преобладаването на процесите на резорбция над новите производствени процеси. Естрогенните рецептори са открити в остеобластите, но също и в други клетки на костния мозък - в тези клетки цитокините, особено интерлевкин-1 и интерлевкин-6, се синтезират все по-често в тези клетки. Липсата на естрогени също насърчава отделянето на калций в урината и намалява абсорбцията му от чревната лигавица. Остеопорозата се определя като абсолютна загуба на костна маса, придружена от нарушение на костната структура и повишен риск от фрактури. Диагнозата се основава на денситометрично изследване и изключване на редица други възможни причини (напр. Ревматоиден артрит, миелом, синдром на Кушинг).
Естрогенните рецептори са открити и в много области на ЦНС, където естрогените и андрогените играят важна роля в модулирането на дейността на ЦНС. По-специално се очаква значителна невропротективна роля.
Диагностични възможности при перименопауза и постменопауза
Ключът към лабораторните доказателства за перименопауза до постменопауза е възможността за изследване на серумни нива на гонадотропини (FSH, LH), естроген или други стероиди и техните метаболити (тестостерон, прогестерон, DHEA-S, 17-OH прогестерон). При диференциалната диагноза на вазомоторните нарушения е необходимо да се мисли за изследване на щитовидната жлеза в сътрудничество с ендокринолог. Възможността за определяне на нивата на TSH и свободен T4 може да бъде нашето ръководство.
Повишената честота на вулвовагинална атрофия при липса на напълно функционираща вагинална хомеостаза също носи със себе си повишен риск от възпалителни заболявания на урогениталния тракт. Във връзка с това диагностичният критерий за правилния избор на лечение е, по-специално, микробиологично изследване на вида на отглеждането на вагинален тампон или изследване на уринарна утайка и посявка на урина.
Когато наблюдавате жени, приемащи хормонозаместителна терапия, е необходимо да помислите за възможните странични ефекти. Прегледът преди лечението и на годишни интервали след това трябва да включва цялостен гинекологичен преглед, измерване на кръвното налягане и, при пациенти с анамнеза за хепатопатия, изследване на чернодробната функция.
Изследването на маркери за костно ремоделиране се използва за определяне на скоростта на костно ремоделиране и за контрол на ефекта от заместващата терапия.
Мамографското изследване е метод, който доказано намалява смъртността от рак на гърдата. В случай на подозрение за установяване на повишена плътност е необходимо да се продължи в сътрудничество с мамолог за последваща биопсична диагностика. Oncomarker преглед (CA 15-3, CEA) може да се използва за проследяване развитието на патологията на гърдата.
Наличието на онкомаркери, особено CA 125, също е от решаващо значение в гинекологията по отношение на наблюдението на жените, използващи ХЗТ, по отношение на сонографски скрининг на вътрешните гениталии. USG изследване с висока надеждност диагностицира патологични процеси в яйчниците, ендометриума, миометриума, включително злокачествени процеси.
Също така е възможно много точно да се документира в лабораторията гореспоменатия ефект на хипоестризма върху липидния и въглехидратния метаболизъм.
Възможности за терапия на неблагоприятни симптоми на перименопауза и постменопауза
Основният начин на лечение е използването на хормонозаместителна терапия с използване на естествени и синтетични естрогени. Различни прогестагени се използват в комбинирани препарати. Понастоящем заместващото лечение използва няколко начина на приложение. В допълнение към оралната форма се използва и трансдермално приложение под формата на пластири или гелове или вагинално или интрамускулно приложение. Въпреки широкия спектър от полезни ефекти на ХЗТ, при посочването им е необходимо да се помисли за странични ефекти. Те включват например повишен риск от рак на гърдата, рак на ендометриума и тромбоемболично заболяване. Абсолютните противопоказания за лечение на ХЗТ са:
остро чернодробно заболяване,
остър тромбофлебит или тромбоемболично събитие,
Относителните противопоказания включват:
история на рак на гърдата,
анамнеза за рак на ендометриума,
анамнеза за тромбоемболично заболяване.
Природните селективни модулатори на естрогенните рецептори се считат за фитоестрогени, открити в някои растения. Въпреки това, в сравнение с естествените или синтетичните естрогени, те имат много по-нисък афинитет към рецептора и по-слаб естрогенен ефект. Антикарциногенният ефект на фитоестрогените се очаква главно във връзка с ниската честота на рак на гърдата при азиатски жени, чиято диета е богата на соеви фитоестрогени. Очаква се обаче те да имат очевиден ефект главно поради дългосрочната консумация, като се има предвид, че повечето азиатци имат соеви продукти в менютата си от детството си. В допълнение, фитоестрогените имат силно антиоксидантно действие, като по този начин предпазват ДНК от окислително увреждане.
Заместващата хормонална терапия е причинно-следственото лечение на всички състояния, свързани с дефицит на естроген. Синдромът на дефицит на естроген се проявява във всички тъкани на женското тяло, съдържащи естрогенни рецептори.
Заключение
Някои хора дори не разглеждат менопаузата като болест, а я разглеждат като вид разделение или етап от живота на жената, чийто ход се проявява клинично като заболяване. През този период - около четвъртото и петото десетилетие от живота на жената - се появяват различни трудности, от намаляване на психическата свежест, поведенчески разстройства до влошаване на качеството на ноктите и кожата или други заболявания като високо кръвно налягане, остеопороза, диабет и по-чести възпаление на гениталиите.и пикочните пътища. Някои жени преживяват този период с малко субективни трудности, но тридесет до четиридесет процента от жените вече се нуждаят от лечение. За правилното му посочване е необходима много точна и обективна диагноза, базирана главно на възможността за лабораторно изследване на ендокринните параметри, параметрите на липидния и въглехидратния метаболизъм, вътрешната среда и в най-сериозните случаи мониторинг на динамиката на онкомаркерите.
Както във всяка област на медицината, профилактиката е най-важното нещо в гинекологията. Особено в периода след менопаузата, когато честотата на гениталните и гръдните патологии нараства. От тази гледна точка наличието на висококачествена ултрасонографска диагностика, сертифицирана онкоцитологична лаборатория, денситометрия и мамография е от съществено значение.