20 февруари 2016 г.

Гастроезофагеален рефлукс (GER)

ГАСТРОЕЗОФАГЕН РЕФЛУКС (G E R) е едно от най-честите нарушения на храносмилателния тракт в детска възраст. Широко разпространено е погрешното схващане, че това е заболяване, което се среща изключително при най-малките деца, т.е. новородени и кърмачета. Вярно е обратното, болестта често се среща при по-големи деца и възрастни.

най-малките деца

Още през 17 век известният Шекспир го споменава. В една от пиесите си той пише за деца, които „крещят“ на гърдите на майка си.

Определение

ГЕР е дефиниран като спонтанно, многократно връщане (рефлукс, рефлукс, регургитация) на киселинно стомашно, а понякога и дуоденално (алкално) съдържание:

  1. Само в хранопровода,
  2. До устната кухина и води до "мигане" (поглъщане) или поглъщане на храна,

Този тип връщане на стомашно съдържимо се случва сравнително често при новородени и по-малки бебета, особено при недоносени бебета. Диагностичният критерий е регургитация 2 пъти или повече на ден за повече от 3 седмици.

  1. По-рязко излизане от устната кухина (говорим за повръщане).

По време на връщането на диетата РН в хранопровода достига нефизиологична стойност за поне 15 секунди (физиологичните стойности на pH в хранопровода са от 5.45 до 6.06, през нощта от 5.0).

Поява

Може да се наблюдава гастроезофагеален рефлукс (1 или повече симптоми на ГЕР) при приблизително 50% от бебетата на възраст 2-4 месеца.

До 50% от здравите бебета се връщат 2 или повече пъти на ден през първите 2 месеца от живота, но само около 10% от бебетата повръщат продължават на 12-месечна възраст. 6% от родителите на деца със симптоми на ГЕР търсят медицинска помощ. Приблизително 1-1,5% от децата се нуждаят от медикаментозно лечение, но около 0,4% се нуждаят от хирургично лечение.

Настройка: GER се решава без лечение при около 60% от децата около 6-ия месец от живота, което е свързано с вертикализация (детето сменя по-често положението, става от леглото, сяда) и прием на твърда храна. От 8-ия до 18-ия месец ГЕР изчезва при 90% от децата, тъй като долният езофагеален сфинктер, който предотвратява преминаването на храна и киселинно съдържание от стомаха към хранопровода, функционално узрява около 8-10-ия месец от възрастта.

Към 4-годишна възраст около 30% от децата са склонни към повръщане и ГЕР. Само 10% от тях имат усложнения в резултат на ГЕР, които изискват допълнителна диагностика и лечение.

След първата година от живота ГЕР се счита за болен .

Причини

  1. Това е неизправност в преходната област на хранопровода към стомаха. Тук има по-нисък езофагеален сфинктер, чиято функция е да предотврати връщането на храната от стомаха към хранопровода, като има по-високо напрежение от налягането в стомаха. При гастроезофагеален рефлукс долният езофагеален сфинктер има по-ниско напрежение в покой и след поглъщане се освобождава за по-дълго време, което позволява на храната да се върне в хранопровода. При деца също се поставя на 2 см над диафрагмата, така че бариерната функция на диафрагмата липсва.
  2. По-ниското напрежение в покой на долния езофагеален сфинктер при най-малките деца се подпомага от други механични фактори: голям обем течност в стомаха, течна храна при кърмачета, легнало положение, повишено вътрекоремно налягане при плач и пасивно седнало положение (столче за кола). Освен това изпразването на стомаха се забавя при недоносени бебета.
  3. В допълнение към механичните причини за ГЕР, като причини са определени и отказите нервна система и участието на веществата беше потвърдено регулиране на активността на лигавичните повърхности.

Речи

ГЕР проявява при най-малките деца с различни симптоми от страна на стомашно-чревния тракт: мигане, многократно повръщане, но дори животозастрашаващи заболявания.

Той обаче може да се прояви и със симптоми от страна на дихателната система, ухо-нос-гърло и дори неврологични симптоми.

Класификация

Според клиничната картина и хода, ние разделяме ГЕР на три форми:

  1. Физиологичен GER (нормално преходно състояние)

При най-малките деца под 6 месеца ГЕР обикновено е временно явление. Може да се прояви с различни симптоми от страна на храносмилателния тракт: без усилие, безболезнено „бълбукане - мигане“. Детето е иначе здраво, расте и наддава.

Тази форма обикновено не изисква никакво лечение. Достатъчен е режим на положение или по-често хранене и хранене в по-малки дози.

! Внимание: общият дневен прием на храна не трябва да се намалява !

  1. Патологичен GER (GERD = гастроезофагеална рефлуксна болест)

Дори при най-малките деца ГЕР може да бъде патологично (болестно) състояние, проявяващо се като рефлуксна болест. Най-често се проявява със симптоми от страна на храносмилателния тракт

, по-рядко от други симптоми.

  1. Симптоми от страна на стомашно-чревния тракт
  • Повръщането ескалира, детето не наддава, не расте, въпреки че има апетит.
  • Детето отказва храна за болка, причинени от връщането на диетата и киселинното съдържание на стомаха.
  • Детето е неспокойно, крещи по-често и по-дълго, повече от час след хранене. Когато храната се върне от стомаха към хранопровода, киселинното съдържание също се връща, което причинява изгаряния и възпаление на лигавицата на хранопровода, което причинява киселини в стомаха (киселини в стомаха).

ДЕТСКИТЕ ДОКЛАДИ ПО-ДОБРИ И ПО-МИРНИ НОЩУ.

  1. Симптоми отстранидихателнасистема
  • Включване: детето има пълен нос, той може последователно дишайте горчиво влажно. Често, когато държи бебе, той усеща как ръцете му се въртят под мишниците. Може да го притеснява продължителна дразнеща кашлица, те също могат да бъдат повредени гласни струни, какво може да се прояви страшно дишане, дрезгав глас. Stridor (свито дишане) се наблюдава и при запушване на ларинкса и бронхите.
  • Резултати от многократно вдишване на повръщане бронхит (хрипове, хрипове) ибели дробове. До 25% от децата с бронхиална астма има ГЕР.

  1. Симптоми на ухо-нос-гърло
  • Повтаря се отит на средното ухо и при по-големи деца и т.н. синузит.

  1. Нервна система дете може реагират на нарушения на съня. Може да се появи дистония в областта на шийните прешлени, което води до принудително положение - тортиколис (синдром на Sandifer).

  1. Връзка между апнея и ГЕР: апнея - състояние без дишане е краткосрочно явление при деца с ГЕР, причинено от запушване (запушване) на дихателните пътища на нивото на ларинкса (ларинкса) с връщане на храната .

  1. Апнея и ГЕРБ също са свързани със SIDS и ALTE

  • Вторичен (симптоматичен) ГЕР (причината е друго основно заболяване)

Предразполагащи (рискови) фактори за по-честа поява на гастроезофагеален рефлукс или рефлуксна болест:

  • По-често се среща при деца преждевременно родени, при деца с неврологичниболест (хипотония, хипертония, дистония и миопатия). А също и при деца с хронично белодробно заболяване (бронхопулмонална дисплазия, муковисцидоза и бронхиална астма).
  • Повишено вътрекоремно налягане при затлъстяване, запек и ядене твърде много, това също помага за развитието на гастроезофагеален рефлукс. Развитието на GER също подпомага потреблението мазни и пикантни храни и сладки напитки.

Диагностика

Диагностика на ГЕР принадлежи на лекарите. Дете, което се връща многократно, трябва да бъде прегледано от специалист - педиатър. При необходимост детето ще бъде насочено към специалист, независимо дали е детски хирург, гастроентеролог или друг специалист.

В допълнение към клиничната картина на заболяването (симптоми, благосъстояние, сън) и оценката на диетата, тя помага на лекаря да диагноза ултразвуково изследване - (GER може да присъства, дори и да не бъде открит при този преглед - 30% от случаите могат да останат неоткрити. Рядко използвани Рентгенов преглед (с контрастна бариева каша).

В посочени случаи може да се използва друг преглед, така наречен: езофагеална, 24-часова, рН метрична - се счита за златен диагностичен стандарт. Оценява се запис, в който се проследява броят на ГЕР епизодите, т.е.намаляването на рН на хранопровода под 4, процента на ГЕР събития за 24 часа, броя на епизодите, по-дълги от 5 минути и най-дългия епизод. Този тест определя само връщането на киселинното съдържание, той не открива епизод на алкален рефлукс.

Също така е възможно да се използва ендоскопия на хранопровода заедно с биопсия и манометрия.

Лечение

Лечението на гастроезофагеален рефлукс е сложно и принадлежи на лекарите. В по-леките случаи е много важно при новородени и кърмачета успокоение на родителите. Трябва да им се обясни, че това не е сериозно състояние.

Продължаваме лечението, както следва

  1. ФАЗА: режимни мерки и диета
    1. Режим на позицията. Мненията за него са различни, но той се е доказал в ежедневната практика.
      • Първият час след хранене бебето трябва да бъде пуснато и придържано почти изправено с гръб към тялото на майката, държано под мишниците и в долните крайници, така че коремът да е свободен в пространството. След 20 минути той може да седне на дясната седалка, където има здраво поддържан гръб и крака по-ниски от корема. Вторият час след хранене поставете го в повдигнато положение, така че подложката да е повдигната с 30 - 45 градуса. По този начин главата и торсът са с 45 градуса по-високи от краката. Третата позиция се препоръчва само в присъствието на майката и само през деня: детето може третият час след хранене легнал по корем. По принцип коремната позиция не се препоръчва за кърмачета, тъй като може да възникне синдром на внезапна смърт.
      • За деца на възраст над 1 година се препоръчва позиция от лявата страна с леко повдигане на главата.

! Децата не са като часовниците, затова настройваме интервалите от време според индивидуалните нужди на детето !

  1. Облекло - обърнете внимание на НАЛЯГАНЕТО на дрехите в областта на талията: трябва да се използват широки гащеризони, цели точки, вместо тесни и тесни панталони с дебел колан.

  1. Диета и диета:
  • По-честото хранене в по-малки дози само по себе си може да доведе до опрощаване на повръщането и други симптоми на ГЕР.
  • Удебеляване на храната: При кърмените бебета сервираме под формата на каша преди всяко хранене солидно предястие Влакно "сгъстител" от жълт кантарион - рожков (Nutriton). В миналото, когато нямаше фирмена подготовка, често се препоръчваше на най-малките деца (новородени и кърмачета до 6 месеца), хранени само с течна диета, да се дава т.нар.. солидно предястие под формата на 1 чаена лъжичка грис след 7 месеца. Възможно е диетата да се сгъсти с оризова отвара, 1 чаена лъжичка оризова каша или, след 4-ия месец от живота, потиснат банан.
  • Не кърменото бебе може да бъде хранено с т.нар. антирефлуксно мляко - Кондензираното мляко обикновено се понася от децата, но може да причини коремна болка, диария и колики. Механизмът им на действие е подобен на този на стартера. Плътният компонент в антирефлуксните млека се състои от фибри, които не съдържат глутен (Nutrilon AR, BEBA AR и други).

Горното лечение обобщава само основните възможности за лечение на гастроезофагеален рефлукс при най-малките деца с по-леки симптоми на заболяването. Ако физиологичната ГЕР продължава повече от 1 година или е патологична ГЕР, лечението трябва да бъде поверено на гастроентеролог.

Препоръки за по-големи деца:

  • Препоръчва се за деца след 1-ва година: антирефлуксно мляко, повишено положение, сгъстена храна, не пийте 1 час преди лягане, не пийте в леглото, не пийте газирани напитки и сокове.
  • По-големите деца трябва яжте последните 2 часа преди лягане. В диетата е необходимо да се изключат мазните, пикантни храни и някои храни като кафе, какао, шоколад, сокове, сладки напитки, пресни сладкиши, закваска, мазни млечни продукти и някои сурови зеленчуци (чушки, домати, чесън, лук).

  1. ФАЗА: фармакологично лечение (При най-малките деца е възможно само в ограничена степен)

  • МУКОПРОТЕКТИВ - сукралфат (Ulcogant): може да се дава на новородени преди хранене. Той предпазва стомашната лигавица, като образува защитно покритие в местата на увреждане на лигавицата. Не трябва да се дава едновременно с антиациди (вещества, които неутрализират солната киселина в стомаха).
  • Лекарства за подпомагане на прочистващата способност на хранопровода, т.нар. ПРОКИНЕТИКА те подпомагат подвижността на храносмилателния тракт и се използват главно в педиатрията. В миналото това беше цизаприд (Prepulsid).
  • Може да се използва за краткотрайно лечение при по-големи деца АНТАЦИДИ, кои неутрализирайте стомашна киселина. Също и други: (алуминиев хидроксид, магнезиев хидроксид). (Талцит от 12 години).
  • Лекарства НАМАЛЯВАНЕ ЕФЕКТИВНОСТТА НА СТОМАШНАТА КИСЕЛИНА

  • Н2 блокери (антагонисти на Н2 рецептора) - при по-големи децаранитидин, фамотидин (Ranital, Zantac)

  • Инхибитори на протонната помпа (блокери): омепразол, пантопразол, лансопразол (Pantoloc Control - от 18 години, хелицид от 1 година или повече от 10 кг тегло на детето)

  1. ФАЗА: хирургично лечение - Фундопликация на Nissen - Roseetti

. В заключение: Дете, което се връща многократно, винаги трябва да бъде прегледано от лекар.