перфектна

„Доказателствена медицина“ е често използван термин, но не всеки знае кои са основните принципи, предимства и недостатъци на тази концепция.

„Доказателствена медицина“ е често използван термин, но не всеки знае какво да мисли за него. За някои това е само фраза, за други е добра шега, за трети е символ на цялото зло, за трети е свещеният Граал.

Доказателствената медицина (EBM) е термин, който се появява за пръв път през 1990 г. в статия, написана от Дейвид М. Еди. Това обаче не беше една от мълниите от синьото небе. Концепцията за доказана медицина е много по-стара.

Поглед към историята

В миналото медицината се основаваше предимно на авторитета на опитен лекар и се смяташе за изкуство, а не за наука. Опитен лекар предава своите знания на бъдещите поколения, заедно с идеите си за функционирането на човешкото тяло и болестите. Независимо дали е правилно или не. Колкото по-голям е авторитетът на лекаря, колкото по-известно е името, толкова по-дълго процедурите, установени от него, остават непроменени.

По този начин, тъй като Гален (129-200 г. сл. Н. Е.) Препоръчва използването на лекарство, наречено териак, за почти всички болести, съдържащо, наред с други неща, вретена на живо или опиум, лекарите го прилагат на пациенти още през 18 век. За подобно дълго време и по сходни причини то влизаше във вената или вярваше, че когато раната се загнои правилно, се лекува добре.

Разбира се, тези медицински власти също са донесли много добро в гениалните процедури. Например, гореспоменатият Гален насърчава използването на отвара от върбова кора при треска, от която много векове по-късно те синтезират днешната ацетилсалицилова киселина (ацилпирин). Следователно проблемът на авторитетната медицина не е самият авторитет. Проблемът е, че авторитетът или славата не гарантират непогрешимост и ако искаме да поправим грешки в авторитета, само изявлението на лекар с по-голям авторитет ще помогне.

Около осемнадесети до деветнадесети век науката започва да излиза на преден план при вземането на медицински решения. За първи път резултатите от него успяха да потиснат влиянието на авторитета и да позволят на медицината да изпробва нови методи. Въпреки това, едва през ХХ век е въведено понятието „основаваща се на доказателства медицина“ и прилагането на нейните принципи се насърчава на практика. Един от важните задействащи фактори за този процес е статия на Archie Cochrane през 1972 г., в която се описва липсата на доказателства под формата на контролирани проучвания, които да подкрепят много от съществуващите тогава клинични процедури. Кокрайн публично постави под съмнение необоснованите тогава претенции на властите, за които колегите му не го харесваха най-много. И макар да не беше прав в някои от своите предположения, той научи съвременната медицина, за да изисква доказателства. Но не и никакви доказателства.

Качество на доказателствата

Ако т. Нар. „Доказателства чрез постоянни твърдения“ се поставят на същото ниво като доказателствата от задълбочено проучване на хиляди пациенти, вероятно нещо би било много погрешно. Следователно EBM е установил "нива" на доказателства за лечение ("нивата" за диагностика и прогноза са малко по-различни):

  1. Рандомизирани контролирани проучвания
    1. систематичен преглед на рандомизирани контролирани проучвания
    2. индивидуално рандомизирани, висококачествени контролирани проучвания
    3. всички рандомизирани контролирани проучвания
  2. По-малки кохортни изследвания
    1. Систематичен преглед на кохортите на изследването
    2. Индивидуални кохортни проучвания или рандомизирани контролирани проучвания с некачествено качество
    3. Изследвания с "резултат", наблюдателни проучвания (напр. От медицинските досиета)
  3. Казуси
    1. Систематичен преглед на казусите
    2. Индивидуални казуси
  4. Поредица от нискокачествени кохортни случаи или проучвания
  5. Експертно мнение

Предполагам, че речникът го иска:

Рандомизирано означава, че хората са разделени на случаен принцип в предварително определени групи, за да се избегне влиянието на равномерното подсъзнателно разделяне на хората на групи според клиничното им състояние.

Контролирано означава, че изследването има предварително определен курс, протокол, написан подробно, всяка отделна процедура е описана и всичко се контролира от екип от хора, включително външни одити.

Кохортното проучване означава дългосрочно наблюдение на избрана група хора, т.е. кохорта (според римско военно подразделение). Например кой пуши и хората, които не пушат, се наблюдават в продължение на двадесет години и след това се брои кой е починал по-рано.

Казусите представляват подробен анализ на един или няколко случая и се използват най-вече за изучаване на редки диагнози или явления.

По този начин доказателствата, получени чрез систематичен преглед, така наречения метаанализ, на резултатите от няколко отделни рандомизирани контролирани проучвания имат най-голямо тегло. Това е най-доброто, което съвременната наука може да осигури. Неоснователното мнение на експерт в областта има най-малка тежест. Това не означава, че становището е безполезно, само в EBM то се извършва само когато няма други доказателства. По този начин двойно-слепите рандомизирани контролирани проучвания не са единствените приемливи доказателства, както понякога мислят противниците на EBM. Той се счита само за възможно най-доброто доказателство.

Използването на тези доказателства обаче не е толкова лесно, колкото може да изглежда на някои.

Използване на доказателствена медицина на практика

Мнозина вярват, че EBM е твърда система, която потиска индивидуалните нужди на пациента. Алтернативно, те казват, че EBM е просто куп инструкции за глупаци, които не са истински лекари. Други обвиняват EBM, че потиска "клиничната свобода".

Въпреки това, доказателствената медицина, използвана по предназначение, не е нищо от това. Принципът на EBM е да се използват най-добрите налични в момента доказателства в индивидуалните грижи за пациента съвестно, прозрачно и с участието на клинична преценка. Всяка дума в това изречение е важна и използването на EBM на практика трябва да бъде нещо подобно:

  • Първа стъпка: формулирайте ясен, конкретен и отговорен клиничен въпрос, основан на проблема на пациента
  • Стъпка втора: намерете най-добрите налични доказателства, които биха могли да отговорят на зададения въпрос
  • Стъпка трета: оценете клиничната полезност и валидността на намерените доказателства и информация
  • Стъпка четвърта: комбинирайте намерената информация с клинична преценка и предпочитания на пациента в клиничната практика
  • Стъпка пета: оценете резултата

По този начин научните доказателства служат като стълб на медицината, а не като твърди заповеди.

В същото време не трябва да се забравя, че само науката не дава окончателните отговори. Научните изследвания в основата си са безкраен процес, който винаги носи повече въпроси, отколкото отговори. Следователно препоръките на научно обоснованата медицина днес може да са различни от преди двадесет години и от двадесет години. Което може да е едно от известните му ограничения и недостатъци.

Най-големите ограничения на EBM

Концепцията за доказана медицина не е съвършена. Първото и много ясно ограничение е липсата на качествени доказателства по определени въпроси:

Рандомизираните клинични изпитвания отнемат много дълго време и са скъпи, така че не се правят за всички теми. В други случаи те дори не са реалистични. Разчитането на добри доказателства, ако такива доказателства в момента не съществуват или просто не са публикувани, е явен проблем. Но както се вижда от „нивата“ на доказателства, дори да няма рандомизирани клинични проучвания, които да отговорят на зададения въпрос, има голяма вероятност някой да е публикувал поне кохортни проучвания или поне анализи на случаи. Отхвърлянето на цялата концепция за EBM и връщането към авторитетната медицина би било като изхвърляне на перфектното парче торта, само защото не мога да стигна до друга торта в интерпретацията.

Друга граница може да се обобщи с думите "статистика срещу индивидуалност":

Хората не са еднакви. Същността на изследванията обаче е да се получи един конкретен обобщаващ резултат. Например, болкоуспокояващото средство XY е доказано ефективно, тъй като болката е намалена при 70% от пациентите на активното лекарство и при 30% от пациентите на плацебо. Да, лекарството е ефективно. Но 30% от хората с това лекарство все още могат да наранят нещо. Доказателствената медицина не предлага 100% сигурност, а статистически обосновано предположение и вероятност. Да, лекарите и пациентите биха искали да бъдат абсолютно сигурни. Определено бих го харесал. Но ако човек иска обещания за 100% от резултата, вероятно ще трябва да посегне към препоръчания от вековете териак, ако успее да хване вретеното. Накратко, хората не са еднакви и болестите им изобщо не са.

Третата граница, която често се чете, е огромната маса статии, които се публикуват всеки ден и които никой лекар няма шанс да проучи напълно:

В резултат на това някои смятат EBM за теоретичен модел, който е абсолютно неприложим за практиката. Е, познавам клиницисти, които доказват обратното, и хвърлят най-новата статия от своята област тук-там в една група във Facebook. Където има воля и има начин, и тъй като това е известна граница, вече има много различни начини, които поне частично могат да помогнат за този проблем. Тази граница обаче засяга и възприятието на обществеността, която вижда постоянно променящите се препоръки като провал на науката и след това се обръща към властите, които прокламират своите теории с непоколебима сигурност.

Както можете да видите, базираната на доказателства медицина наистина не е перфектна система. Това беше прекрасно показано и от сатирична статия от British Medical Journal през 2003 г. за липсата на доказателства, които да потвърдят ефективността на парашутите. Няма рандомизирано двойно-сляпо проучване, при което половината от произволно избрани хора, изскачащи от самолета, са получили парашут, а другата половина просто празна, еднакво изглеждаща и тежка раница, доказваща тяхната ефективност. Добре е също така, че EBM не счита този тип проучване за единствено приемливо доказателство, както смятат много от противниците му.

Какви са другите опции

Напоследък се споменава така наречената научно обоснована медицина (SBM). Това обаче не се счита за заместител или алтернатива на EBM, а като подобрение на EBM. Той насърчава поставянето на основните научни знания за функционирането на физиката, химията, анатомията и човешкото тяло като цяло на много по-високо ниво на важност от сегашното. Концепцията за SBM трябва поне частично да реши известните проблеми и ограничения на EBM и по този начин да подобри възможностите на медицината и медицинските изследвания. Вярвам, че на тази основа сегашната концепция за EBM ще бъде преработена постепенно в SBM, защото според мен е по-добре.

Но въпреки всички споменати несъвършенства, концепциите за EBM се използват правилно, все пак по-добре от техния предшественик, базиран на авторитет. В същото време те са по-добри от останалите алтернативни МСМ, все още използвани на практика, които са написани от друга сатирична статия и с които се осмелявам да завърша този дебат за EBM:

  1. Лекарство, основано на Eminence - най-възрастният колега в отделението с най-много побеляла коса или най-голяма плешивост ще ви каже какво да правите
  2. Медицина, базирана на Vehemence - колкото по-силно и по-често някой повтаря нещо, толкова по-правилно е
  3. Медицина, базирана на красноречие и елегантност - медицинските теории поддържат скъп костюм и перфектна реторика
  4. Медицина, базирана на провидението - ако лекарят няма идея какво да прави по-нататък, той ще се съгласи с Бог, Аллах, Вишну, съдба или природа
  5. Медицина, основана на безпомощност - просто дефинирайте проблема правилно и след това не правете нищо, защото всичко е безполезно, всичко е безполезно, нищо не може да се направи
  6. Лекарства на нервна основа - всичко трябва да се изпробва, всеки тест, всяко лекарство, но може би нещо ще се получи и ако не го направим, ще намерим друг тест, който все още не сме направили
  7. Лекарство за самочувствие - важи чисто за хирургични специалитети, независимо от това какво се реже, докато челото остава неравномерно и ръката е стегната

Ако не искате да пропускате моите статии, които понякога публикувам другаде, препоръчвам да ме следвате във Facebook или моя сайт