абстрактно

Основното

Материали и методи

Клиничната информация е получена от медицински преглед. Маз от периферна кръв и аспирати от BM са оцветени по модифициран метод на Giemsa. Представителни участъци от проби от далак и лимфни възли бяха фиксирани във формалин или В5; BM биопсиите бяха фиксирани в B5 и впоследствие декалцифицирани по метода на азотната киселина. Оцветяването с имунопероксидаза се извършва върху парафинови участъци на далака, лимфните възли и тъканите на костния мозък съгласно описаните по-горе техники. Биопсиите на далак и BM се оцветяват с антитела към CD3 (Cell Marque, разреждане 1: 300), CD20 (Dako, 1:60), CD34 (Becton Dickinson, 1:50) и фактор VIII (Dako, 1: 1000). ); срезите на далака също бяха оцветени с антитела срещу CD5 (Novocastra, 1:20), CD10 (Novocastra, 1:10), CD138 (Dako, 1:50), BCL-2 (Dako, 1:50), BCL-6 ( Dako 1:50), циклин D1 (Dako 1: 800, само пациент 2), устойчива на вино киселинна фосфатаза (TRAP, Zymed Kit), DBA-44 (Dako 1: 100), MUM-1 (Dako 1:50), и човешки херпесен вирус 8 (HHV-8, Novocastra 1: 200). Допълнителни оцветители за имунопероксидаза бяха извършени върху парафинови секции на биопсии на BM, използвайки анти-гликофорин 1А антитела (Dako, 1: 100) хемоглобин A (Dako, 1: 800). Парафиновите секции на биопсии на лимфни възли се оцветяват с анти-CD3 и анти-CD20 антитела.

Изследванията на имунофенотипиране на поточна цитометрия са извършени съгласно методите, описани по-горе върху прясна тъкан на далак и BM аспирати, като се използват конюгирани с флуорохром антитела срещу следните антигени: CD3, CD5, CD10, CD11c, CD14, CD16, CD19, CD20, CD22, CD23, имуноглобулин леки вериги CD45, капа и ламбда. Данните бяха получени на инструмент FACSCaliber и анализирани с помощта на софтуера Cell Quest.

In situ хибридизация се извършва на парафинови секции на проби за спленектомия, като се използват сонди, специфични за РНК, кодирана от вируса на Epstein-Barr (EBER), съгласно методите, описани по-горе. 7

Това проучване беше одобрено от IRB на Фондация Майо и пациентите се съгласиха да прегледат своята клинична история и да използват своите материали.

резултатът

Клинични и лабораторни свойства

Клиничните, лабораторните и грубите патологични характеристики са обобщени в Таблица 1. И двамата пациенти проявяват диспнея и неспецифични конститутивни симптоми, включително умора, загуба на тегло и нощно изпотяване. Най-забележителната находка във всеки случай е маркирана спленомегалия, както е записано както при физически преглед, така и при КТ изображения (Фигура 1). Лимфаденопатията не беше видна черта; Средно увеличение на медиастиналните лимфни възли е установено чрез радиологично изобразяване само при пациент 1. И в двата случая серумният LDH е бил повишен и CBC анализът е показал нормоцитна анемия с ретикулоцитоза и тромбоцитопения. Анти-гликопротеиновите антитела Ia/IIa са идентифицирани в серума на пациент 1; обаче, тестът за антитела, свързан с тромбоцитите, е отрицателен и в никакъв случай няма други серологични доказателства за медиирано от антитела унищожаване на червени кръвни клетки или тромбоцитни антитела.

Маса в пълен размер

лимфом

Рентгенографски образни изследвания. КТ в коремната кухина (от пациент 1) показва значително увеличение на далака (стрелка) с хомогенна рентгенографска текстура. Не е установена интраслезивна масова лезия или значителна интраабдоминална аденопатия.

Изображение в пълен размер

Патология на далака и лимфните възли

Спленектомията потвърждава наличието на спленомегалия и в двата случая, с тегло на далака 1260 и 2050 g при пациенти 1 и 2 (Таблица 1). Областите на далака разкриват дифузно разширение на червената пулпа без дискретни тегла или увеличено преобладаване на бялата пулпа.

Патология на далака:( а а б ) Секции на H & E далака, които показват дифузна инфилтрация на червена пулпа на далака от големи В-клетъчни лимфоми, която е най-силно изразена в въжетата, но присъства и в синусоидите ( а, пациент 1, × 200 б, пациент 2, 600 масла). ( ° С ) CD20 имунопероксидазното оцветяване засилва присъствието на голям В-клетъчен лимфом в връзките на далака и синусоидите (пациент 2, х 200). ( д ) Имунопероксидазното оцветяване на фактор VIII на далака илюстрира различаването на съдовите структури от неопластични клетки (пациент 1, х 400 масло).

Изображение в пълен размер

Лимфните възли на далака на хилари, събрани по време на спленектомия, и в двата случая са включени в дифузен LBCL. И в двата случая неопластичните клетки инфилтрират паренхима на лимфните възли с относително щадящо синусите (Фигура 3а и b). Този модел на възлово въздействие е потвърден чрез оцветяване с CD20 имунопероксидаза и по същество изключва диагнозата интраваскуларен LBCL, както е определено от критериите на СЗО.

Патология на лимфните възли:( а ) Погледът към ниската консумация на далачния лимфен възел на далака разкрива архитектурния ефект на големия В-клетъчен лимфом, който при по-голямо увеличение ( б ) може да се наблюдава за спасяване на субкапсуларен синус (стрелка) (пациент 1, H&E)., а, х 200, б, х 1000, масло).

Изображение в пълен размер

Патология на периферната кръв и BM

Периферните кръвни цитонамазки и при двамата пациенти показват промени, съвместими с периферна загуба и/или унищожаване на червените кръвни клетки и тромбоцитите, включително повишен брой полихроматофилни червени кръвни клетки, левкоеритробластичен модел и умерена до изразена тромбоцитопения с морфологично нормални тромбоцити. Понякога присъстваха и атипични лимфоидни клетки със средни до големи ядра, неправилни ядрени контури и плътно базофилна цитоплазма. Засягането на лимфома на периферната кръв е потвърдено чрез имунофенотипиране на поточна цитометрия при пациент 1.

И в двата случая се извършва BM изследване, за да се оцени допълнително потенциалните причини за наблюдаваните цитопении. Констатациите на BM са обобщени в таблица 2. И в двата случая костният мозък е хиперклетъчен и показва видна, левичарска еритроидна хиперплазия (Фигура 4а и 4b). Големи димни лимфомни клетки присъстваха в аспиратите на костния мозък, въпреки че бяха много трудни за идентифициране в оцветени с Райт-Гиемс слайдове поради приликата им с ранните пронормобласти. И при двамата пациенти наличието на лимфом в аспиратите е потвърдено чрез поточна цитометрия (данните не са показани).

Маса в пълен размер

Патология на костния мозък:( а ) Хиперцелуларен костен мозък с еритроидна хиперплазия, участието на голям В-клетъчен лимфом не е лесно очевидно (пациент 2, х 200). ( б ) По-голямо увеличение разкрива лека интерстициална инфилтрация от атипични лимфоидни клетки с големи везикуларни ядра (черна стрелка), които са морфологично подобни на ранния еритроиден предшественик (бяла стрелка) (пациент 2 × 600, масло). ( ° С а д ) CD20 имунопероксидазното оцветяване демонстрира предимно интрасинусоидален модел на инфилтрация на костния мозък от голям В-клетъчен лимфом и в двата случая ( ° С, пациент 2, х 400 масло; д, пациент 1, х 300). ( д ) Имунопероксидазното оцветяване на фактор VIII засилва разсейването на синусоидите на костния мозък от клетките, които при по-голямо увеличение (вмъкнати) се считат за неопластични клетки с големи ядра и видни нуклеотиди (пациент 2, 200, вмъкнато масло × 500). ( е ) Оцветяването с имунопероксидаза с антитела срещу гликофорин 1А потвърждава увеличаването на предшествениците на еритроидите и илюстрира сходството между ранните предшественици на еритроидите и големите клетки на лимфом, които са отрицателни за гликофорин 1А (пациент 2, х 600, масло).

Изображение в пълен размер

BM биопсии се извършват върху дифузен LBCL, който, както при аспиратите, е трудно да се идентифицира чрез морфологично изследване на H&E оцветени стъкла (Фигура 4а и b). Наличието на дифузен LBCL в биопсиите на костния мозък е скрито от сходството им с ранните пронормобласти, които са били повишени, и от преобладаващия, но не изключителен интрасинусоиден модел на лимфна инфилтрация на костен мозък. Смесеният интрасинусоиден и интерстициален модел на засягане на костния мозък чрез дифузен LBCL е подобрен чрез оцветяване с имунопероксидаза с анти-CD20 антитела, което разкрива линейно, вътресъдово оцветяване, както и интерстициални възли на неопластични клетки (Фигура 4в и г). Наличието на атипични клетки в съдовите структури също се илюстрира чрез имунооцветяване на ендотелни клетки (CD34 и фактор VIII, Фигура 4д). Имунооцветяването на биопсии с антитела към свързани с еритроцитите антигени хемоглобин А и гликофорин 1А потвърждава наличието на пронормобласти с подобен размер и морфология на LBCL клетки (Фигура 4f).

Клиничен курс

Пациент 1 е бил лекуван с химиотерапия (ProMace/CYTABOM) преди спленектомия и е починал 1 седмица след спленектомия (10 месеца след появата на симптомите) вследствие на дихателна недостатъчност. Пациент 2 също е получил химиотерапия (CHOP) преди спленектомия. Един месец след спленектомия се развиват повтарящи се повръщане, гадене и хипотония. Рентгеновите снимки на корема показват свободен въздух. Състоянието на пациента продължава да се влошава и умира 8 месеца след първоначалната поява на симптомите, вероятно поради перфорация на червата и септичен шок. Аутопсията по никакъв начин не е извършена.

дискусия

Участието на далака в лимфопролиферативни нарушения на В-клетъчната линия не е необичайно. Те обаче обикновено са с ниско качество и най-често се инфилтрират за предпочитане в бялата пулпа на далака. Едно забележително изключение е космата клетъчна левкемия, която е базирана на червена пулпа В-клетъчна лимфопролиферативна болест. 9

Много други доклади също описват преобладаващото участие на червената пулпа в далака на LBCL. 12, 13, 14 Твърди се, че включват различен вариант на интрасинусоидалния далак LBCL, срещащ се предимно при азиатци, който е свързан с хистоцитна пролиферация, изразена хемофагоцитоза и агресивно поведение. 15, 16, 17 Естеството на последните случаи остава неясно и се спекулира, че някои може да са вариант на вътресъдова LBCL.

Вътресъдовата LBCL е загадъчно заболяване, при което неопластичните клетки са ограничени изключително до лумините на малки съдове, вероятно поради липсата на адхезионни молекули, необходими за насочване на тъканите. Това необичайно разпределение на лимфомните клетки води до протични клинични признаци, вторични при оклузията на малки съдове, включително нефротичен синдром, промени в психичното състояние и диспнея. 19, 20 Хематологични аномалии, включително автоимунна хемолитична анемия, също са свързани с тази диагноза. 4 Поради клиничните прояви при нашите пациенти, включително наличието на необясними цитопении и диспнея, както и модела на засягане на БМ и далака, беше разгледана диагнозата интраваскуларен LBCL. Паренхимното засягане на слузните възли на далака изключва тази диагноза, когато се използват най-новите критерии на СЗО за тази диагноза. 4

В обобщение, описаните в настоящия доклад случаи на голям В-клетъчен лимфом изглежда са представителни за необичайна, агресивна форма на заболяването с подчертано засягане на далака, която не може да се диагностицира бързо поради неспецифичния характер на клиничните симптоми и липсата на тегло . лезии, класически свързани с участието на LBCL далак. В допълнение, тези случаи включват ангажиране с BM, което е прикрито от предимно интрасинусоидален модел на инфилтрация, често свързан с интраваскуларен LBCL, както и наличието на свързана хиперплазия на еритроидни клетки. Разпознаването на тази морфологично фина интрасинусоидна структура на инфилтрацията на костен мозък при тези необичайни LBCLs е важно, тъй като и двамата пациенти показват необясними цитопении и в резултат на това първата диагностична тъканна проба е получена при всяка биопсия на BM. Поради трудности при клиничното и хистопатологично разпознаване на това разстройство, както и други лимфопролиферативни разстройства със значително участие на далака, използването на адювантни оцветители за имунопероксидаза трябва да се има предвид при оценка на биопсии на BM, получени от пациенти, при които лимфомът на далака е диагностичен тест. морфологичните особености на лимфоматозата обаче не са очевидни.