Диабетната невропатия е невъзпалително увреждане на функцията и структурата на периферните соматични или вегетативни нерви въз основа на метаболитно-съдовата патофизиология. Може да се прояви на всеки етап от продължителността на диабета и може да продължи дълго време без симптоми.
Нервна клетка/неврон/- е основната структурна и функционална единица на нервната система. В човешката нервна система има повече от 50 различни вида неврони, които се различават по форма и функция. Невроните не са в състояние да се разделят и показват висока чувствителност към увреждащи фактори. Ако доставката на кислород и енергийни субстрати (глюкоза) е ограничена само до няколко минути, те са необратимо повредени и впоследствие изчезват.
Глиални клетки/невроглия/- поддържащи клетки, които осигуряват на невроните оптимални метаболитни условия, образуване на обвивка, освобождаване на растежни фактори, реагиране на патологични процеси в нервната тъкан, премахване на токсични вещества и продукти от разграждането от нея. Те участват в образуването и поддържането на бариери между невроните и околните тъкани. Те се намират както в централната, така и в периферната нервна система.
Невроглия, осигуряваща миелинизация на нервните клетки:
- В централната нервна система те са олигодендроцити
- В периферната нервна система те са шваннови клетки
Миелинизация е процесът, при който глии (олигодендроцити или швански клетки) обграждат аксони с множество слоеве от техните мембрани. Миелинът значително увеличава скоростта на предаване на нервните импулси от аксоните. При диабетна невропатия миелинът е повреден.
Нервната система на човека - е най-сложната система на човешкото тяло. Неговата роля е да осигури контакт на организма с външната среда, но също така и да следи вътрешната среда на организма и въз основа на получената информация да регулира и координира функциите на всички системи на органи/сърдечно-съдовата система, дихателната система, ендокринната система, органи, тъкани, клетки, функциониращи на организма.
Фактори на диабетната невропатия
- Съдова теория -/главно микроангиопатия, но също и макроангиопатия /.
- Макроангиопатия - запушване на по-големи съдове. При хипергликемия глюкозата реагира неензимно с хемоглобина и мембраните на червените кръвни клетки, повишава вискозитета на кръвта и намалява деформацията на червените кръвни клетки, като по този начин намалява притока на кръв. Високите нива на мазнини, особено холестерол в кръвта, също могат да причинят запушване на кръвоносните съдове (атеросклероза).
- Микроангиопатия - това е увреждане на vasa nervorum/малки съдове, захранващи нервите/удебеляване на капилярната стена - основната причина за развитието на патологични промени в периферната нервна тъкан.
- Теория на метаболизма
- Хипергликемия/високи нива на кръвната захар/- причиняват увреждане на периферните нерви и нервите на вегетативната система. При хипергликемия количеството миоинозитол в нерва намалява, което причинява намаляване на активността на Na +/K + -ATPase. Резултатът е намаляване на скоростта на нервната проводимост. Поглъщането на аминокиселини, което зависи от Na +, намалява, мембранният потенциал намалява, което също води до намаляване на потенциала за действие в нерва. Натрият се натрупва и при разрези на Ranvier. При хипергликемия се появява и гликиране на миелина, което причинява самонараняване на миелиновата обвивка.
- Хипогликемия - честите и тежки форми на хипогликемия увреждат мозъчните клетки/централната нервна система /, но могат да причинят и безсъзнание при хипогликемия.
- Рискови фактори за невропатия: хипергликемия, високо кръвно налягане, висок холестерол в кръвта, пушене, алкохол, възраст, пол.
Увреждане на нервната система при диабетна невропатия:
- Демиелинизиращи щети - миелиновата обвивка е повредена - това води до забавяне на проводимостта на възбуждането от нерва. Акселиновата миелинизация започва още в пренаталния период и продължава при хората до пубертета.
- Аксонални щети - дегенерират се дълги невронални проекции на аксони.
- Смесени аксоно-демиелинизиращи щети
Класификация на диабетната невропатия
- Субклинична невропатия - забавяне на проводимостта на двигателните и чувствителните нерви, повишен праг на чувствителност, клинични признаци не са налице.
- Клинична невропатия - според местоположението на повредената част тя се разделя на:
- 1. дифузно-симетрични - могат да бъдат остри или хронични
- 2. фокусно-асиметричен/локален, депозитен /
- 3. смесена невропатия
1. Дифузна - симетрична невропатия
Остра - неблагоприятното състояние може да бъде обърнато бързо
- Инсулинов неврит - Редки, болезнени невропатии, причинени от началото на лечението с инсулин, с бърз гликемичен контрол. Болката обикновено се локализира в долните крайници, но също така централно и в долната част на торса, особено през нощта и след физическа активност. Характерът и интензивността на болката се променят. Пациентите понякога изпитват болка в мястото на контакт на кожата с дрехи или спално бельо.
- Хипергликемична обратима невропатия/Диабетна невропатична кахексия/- проявява се в голяма загуба на тегло, пациентите страдат от анорексия, депресия, импотентност, тежки, парещи болки в краката, най-вече през нощта. След коригиране на кръвната захар тези симптоми изчезват.
Хронична/сензомоторна и автономна /
- Симетрична сензомоторна невропатия - засегнати са чувствителни и двигателни нервни влакна:
- Безболезнена форма на невропатия - силно засегнати миелинизирани A-алфа влакна, отговорни за усещането за допир и натиск - това се проявява чрез загуба на получувствие, усещане за вибрации, лек контакт с развитието на мускулна слабост. Тъй като това е безболезнена форма на невропатия, тя може да се прояви като усложнения като ставата на Шарко или невропатична язва (при диабетно стъпало).
- Болезнена форма на невропатия се проявява в болка, която може да бъде тъпа, конвулсивна, пареща, смъдеща, смазваща и може да се влоши дори през нощта. Засегнати са:
- Тънкимиелинизирани A-делта влакна, отговорни за бързото провеждане на болезнени стимули и термична чувствителност.
- Немиелинизирани С влакна, отговорни за бавна болка, рефлекторни реакции и автономна инервация.
- Полиневропатия/смесена сензомоторна периферна полиневропатия/- едновременно се засягат дебели и тънки влакна.
Автономна невропатия - е невъзпалително увреждане на функцията и структурата на периферната автономна нервна система. Той включва инервация на гладката мускулатура на вътрешните органи, артериоли, ендокринни и екзокринни тъкани. Може да възникне едновременно със симетрична сенсомоторна полиневропатия. Автономната невропатия включва:
Ненормална функция на зеницата - паралитичен към фиксирани обикновено тесни зеници (синдром на Adie) и нарушение на ситуационната адаптация на оптичната сила на лещата. Пациентът е първо симпатичен/пациентът се нуждае от по-дълго време, за да се адаптира към намалена светлина, има затруднения да вижда на тъмно и тъмно, когато гледа внимателно, например когато чете /.
Судомоторна дисфункция
Обезсилени и атрофирани потни жлези
Анхидроза - загуба на изпотяване, особено в долните крайници, което води до суха кожа, която се напуква и позволява инфекция. Предпазни мерки: смазващи кремове.
Вторичната хиперхидроза/обилна - прекомерно изпотяване/- е компенсаторна хиперхидроза, особено по лицето, шията и ръцете. Изпотяване може да присъства през нощта или след хранене/пикантни храни, алкохол /. Предпазни мерки: локални антиперспиранти.
Нарушение на терморегулацията на тялото
Урогенитална вегетативна невропатия
- Дисфункция на пикочния мехур/Диабетна цистопатия - удължава интервала между уриниране, няма нужда от уриниране през нощта, повишено количество урина рано сутрин, непълно изпразване на пикочния мехур, преливане на инконтиненция, капене на урина след уриниране. Усложненията са също инфекции на пикочните пътища и пневматурия/отделяне на урина, съдържаща газове /.
- Сексуални разстройства - Симпатиковата участва в оргазъм и еякулация, парасимпатиковата причинява ерекция и вагинално смазване.
- Намалено възприемане на болка в областта на тестисите при дразнители под налягане
- Ретроградна еякулация
- Намаляване на вагиналното смазване
Стомашно-чревна автономна невропатия
Сърдечно-съдова невропатия - може да причини внезапна смърт. Настъпва независимо от възрастта на пациента, вида на диабета и рискът от неговото развитие се увеличава значително при недостатъчен гликемичен контрол.
Ендокринни аномалии/Асимптоматична хипогликемия / - Синдром на безсъзнание при хипогликемия - загуба на симптоми на хипогликемия/- според последните открития автономната невропатия не е решаващ фактор за развитието на асимптоматична хипогликемия. Самата хипогликемия може да причини преходно отслабване на субективното усещане на симптомите на хипогликемия и намален отговор на автономната нервна система. При честа хипогликемия диабетикът свиква с тях! Превантивни мерки: обучение на пациента, освобождаване на гликемичния контрол, избягване на хипогликемия.
Акродистрофична невропатия - причинява се от увреждане на тънки немиелинизирани автономни влакна на долните крайници. Проявява се с нарушения на кожата, която е суха и на места с повишен натиск върху стъпалото/пръста, пръстите, петата, глезена, кожата под метатарзофалангеалните стави - ставата между предмишничните кости и първите стави на пръстите/може да развие безболезнена, но лоша лечебна язва. Тези незарастващи язви могат да причинят ампутация. Тази форма на невропатия е най-честата причина за синдром на "диабетно стъпало". Акродистрофичната невропатия може да бъде допълнителен компонент на дистално чувствителната или чувствително-моторната полиневропатия, но доста често се проявява самостоятелно (особено в ранните стадии на тип 1 СД).
Невропатична артропатия на остеоартропатия на Шарко/"Ставата на Шарко"/- деструктивно заболяване на най-стресираните кости и стави на стъпалото/глезени, ноздри и кости на петата /. Причината е автономна невропатия, възпаление и незначителни травми, които водят до локална остеопороза и остеолиза с последващ колапс на свода на стъпалото. Кракът се разширява и скъсява, сводът е сплескан напълно. Тялото предотвратява образуването на нови костни израстъци и прекомерното образуване на течности в ставната кухина. Предпазни мерки: облекчаване на крайниците. Може да бъде засегната колянната става или дори гръбначният стълб под образа на т.нар диабетна неврогенна спондилопатия - т. нар. "гръбначен стълб на Шарко".
2. Фокална, мултифокална/асиметрична/невропатия
В фокална невропатия е тежко увреждане на един или повече нерви на главата, торса или крайниците. Обикновено се появява на възраст над 50 години при група пациенти с по-голяма продължителност на СД и обикновено в областта на латентна генерализирана диабетна полиневропатия.
Диабетна мононевропатия - неблагоприятното състояние може да бъде обърнато
Диабетна мононевропатия на крайника Засегнати са нервите, които са изложени на външно налягане/улнен нерв, среден нерв, радиален нерв, бедрен нерв, страничен бедрен нерв, перонеус нерв /. Засегнатите мускули болят, пареза (частична загуба на инерция) и мускулна атрофия/загуба на мускулна маса /.
Стесняващи се синдроми, има компресия на нерва на мястото на т.нар естествени проливи, където нервът е в непосредствена близост до съседни нископродуктивни тъкани/карпален тунел, лакътна област, тунел на тарзала /, в типични места на външна компресия/рамо/или на други нетипични места. Най-честият е синдром на карпалния тунел/средният нерв е компресиран /. Първите симптоми са изтръпване и изтръпване в крайника, особено през нощта. По-късно идва болка, двигателни нарушения и мускулите отслабват.
Диабетна черепна мононевропатия/диабетна болезнена офталмоплегия /, тя се проявява с остра диплопия (двойно виждане), свързана с болка в областта на очната ябълка. Най-често засегнати са черепно-мозъчните нерви III., VI., Понякога и IV. Неблагоприятното състояние може да бъде обърнато, може да отнеме няколко месеца.
- III./Nervus oculomotorius - окуломоторен нерв, инервира 4 от 6 окуломоторни мускули и повдигане на клепачите /
- IV./Nervus trochlearis - нерв на ролката, инервира наклонения очен мускул /
- VI./Nervus abducens - изтеглящ нерв, инервира външния окуломоторен мускул /
Радикулопатия/междуребрена невропатия /, болка в определен дерматом (област на кожата, която е чувствително снабдена с нервни влакна от един гръбначен мозък), загуба на чувствителност на кожата. Рядък случай е частична парализа на мускулите на коремната стена с извиване на коремната стена. Симптомите на тази невропатия изчезват спонтанно в рамките на 6 - 24 месеца.
Алгични невропатии на багажника/Торакоабдоминална радикулопатия, Тораколумбална радикулопатия/- внезапна болка в гърдите или лумбалната част на гръбначния стълб, отстрани, в областта на ребрата, в горната част на корема. Болката може да бъде тъпа или остра, независима от движение, кашлица, положение на тялото, не е свързана с храната. Прогнозата е благоприятна, неблагоприятното състояние може да бъде обърнато.
Плексопатия/други имена: феморална невропатия, диабетна амиотрофия, асиметрична проксимална болезнена моторна невропатия, амиотрофичен синдром на таза/- внезапна поява на силна невралгична болка, по-късно мускулна слабост и частична загуба на подвижност на долните крайници, особено в бедрените мускули, особено в нощ. Болестта засяга по-често възрастните хора, по-често мъжете и обикновено е ранен стадий на новодиагностицирана СД. Синдромът продължава няколко години или се завръща.
Лечение на диабетна невропатия
Диабетната невропатия значително влошава качеството на живот на диабетик. Той засяга всички видове нервни влакна, т.е. целия организъм. Ако са засегнати тънки влакна, симптомът е болка, в случай на сърдечно-съдова невропатия това може да означава и смърт.
- Основата на лечението е балансирана гликемия - достигане на евгликемични стойности
- глюкоза на гладно Благодаря на всички, които участват в производството, транспортирането, разпространението и продажбата на инсулини и медицински изделия за диабетици по време на пандемията на COVID-19. Благодаря на всички, които участват в производството, разпространението и продажбата на инсулин и други медицински изделия за диабетици по време на пандемията на COVID-19.
Основна информация за диабетици на уебсайта на Словашката диабетологична асоциация. Повече ▼