Локомоторната система на човека се състои от скелета, ставите и мускулите. Правилното функциониране изисква адекватна нервна регулация. Мускулно-скелетните разстройства се лекуват от медицински дисциплини като ревматология, ортопедия и неврология.

Лечението на диабетик задължително изисква достатъчно физически упражнения и за да може диабетът да бъде добре компенсиран и за развитието на сериозни хронични усложнения на диабета/ангиопатия, ретинопатия, невропатия, нефропатия, диабетно стъпало/е необходимо мускулно-скелетната система да бъде в ред.

Основните причини за промени в опорно-двигателния апарат при диабет

Основната причина за промените в мускулно-скелетната система на човека при диабет са високата гликемия (хипергликемия). Излишъкът от кръвна захар се причинява от не-ензимно гликиране (свързване на глюкозата с протеин, който променя структурата и свойствата си чрез това свързване - той не е в състояние да изпълни първоначалната си функция). От гледна точка на опорно-двигателния апарат колагенът се уврежда главно. Диабетната колагеноза се проявява с повишено производство и съхранение на колаген и намаленото му разграждане.

Клинични прояви на мускулно-скелетни нарушения по местоположение

Хейроартропатия - безболезнено ограничаване на пасивната и активна подвижност на ставите в ръката. Ограничението на подвижността не се дължи на засягането на ставния хрущял, а на засягането на ставната капсула, нейното удебеляване и втвърдяване поради отлагането на гликиран колаген. Налице са и съдови промени - микроангиопатия. Това безболезнено ограничение на обхвата на движение засяга ставите радиокарпален, метакарпофалангеален, проксимален междуфалангеален, дистален интерфалангеален. IV се засяга най-често. и V. пръст.

Симптоми: първоначално сутрешна скованост, която по-късно става постоянна. По ставите има признаци на възпаление, мускулите в областта на засегнатите стави са атрофични, възникват мускулни контрактури/мускулна контракция с последващо скъсяване /. Увеличението на заболяването се случва с продължителността на диабета повече от 10 години и неговата лоша компенсация, болестта по-често засяга диабетици тип 1.

Диабетна склеродактилия/Scleroderma diabeticorum, Scleroderma-подобен синдром/- Симптоми: засягане на кожата на гърба на пръстите, предмишниците и понякога задната и страничната част на врата и торса. Промените на склеродермията са пряко свързани с ограничаването на подвижността на ставите и следователно, заедно с хейроартропатията, те се класифицират под общото наименование „диабетна ръка“.

Тендосиновиосклероза на флексорни сухожилия/флексори/III. и IV. пръст на ръката

миопатия

Синдром на карпалния тунел - при стесняващи се синдроми се получава компресия на нервите на мястото на т.нар естествени проливи, където нервът е в непосредствена близост до съседни, негъвкави тъкани/карпален тунел, лакътна област, тарзален тунел /, в типични места на външна компресия/рамо/или на други нетипични места. Най-честият е синдром на карпалния тунел/средният нерв е компресиран /. Първите симптоми са изтръпване и изтръпване в крайника, особено през нощта. По-късно идва болка, чувствителността на върха на пръста намалява, двигателните нарушения и мускулите отслабват.

Синята част на ръката, която е засегната при притискане на средния нерв.

Контрактура на Дюпюитрен - безболезнено удебеляване и скъсяване на фиброзния слой на дланта. Това е хронично заболяване, при което патологично измененият колаген се размножава, образувайки възли и ивици в дланта, простиращи се до пръстите. III е най-често засегнат. и IV. пръст на ръката. В напреднал стадий мобилността може да бъде ограничена и да се образува „ръка с нокти“. Заболяването засяга по-често мъже на средна възраст с диабет тип 2.

Рамо

Адхезивен капсулит/Синдром на замразено рамо / - засягане на ставната капсула. Ставният хрущял остава първоначално непокътнат и болестните процеси протичат в меките тъкани. Засегнати са сухожилията, мускулните закрепвания и ставната капсула. Началото на заболяването е бавно, в случай на леки наранявания може да бъде внезапно. В първата фаза присъства болка при привързване, особено по време на активно движение. По-късно болката ескалира, става по-малко локализирана и не е само при движение, но и в покой и през нощта. С напредването на обхвата на движение в гленохумералната/раменната/ставата болката намалява.

Калцифициращ периартрит - болезнено, възпалително заболяване на вътрешната част на ставата и капсулата с постепенна загуба на обхват на движение във всички посоки.

Инвалидност при DISH/Дифузна идиопатична скелетна хиперостоза / - хронично, невъзпалително, дегенеративно заболяване. Типична проява е образуването на кости в областта на гръбначния стълб и периферния скелет. Проявява се с болка в лактите и раменете. Първоначално се наблюдава безболезнено намаляване на подвижността на раменете поради удебеляване и скъсяване на връзките, тези промени могат да се наблюдават клинично преди типично увреждане на гръбначния мозък. Причини за DISH:

  • Метаболитна -/хиперинсулинемия, нарушен глюкозен толеранс, затлъстяване, нарушения в липидния метаболизъм - хиперхолестеролемия, хипертриглицеринемия /
  • Хормонален - ефект на растежния хормон/GH /
  • Генетично - фамилна поява на DISH заедно с метаболитен синдром

ЯСТИЕ и метаболизъм в костите:

  • Системни фактори: хормони, регулиращи калциевата хомеостаза/калцитонин, витамин D и паратиреоиден хормон - PTH /, които имат директен ефект върху костните клетки. Други хормони също играят важна роля за запазването на костната маса: естрогени, растежен хормон (GH), който има ефект върху костите посредством инсулиноподобен растежен фактор/IGF - инсулиноподобен растежен фактор /.
  • Местни фактори:
    • цитокини/молекули, които предават важна информация между клетките и имат ефект върху регулацията на растежа, клетъчното делене, диференциацията, възпалението и имунитета /
    • фактори на растежа
    • други пептиди

Диабетна остеоартропатия - Остеоартропатия на Шарко "Ставата на Шарко" - е разрушително заболяване на най-стресираните кости и стави на стъпалото/глезен, зърно и пета кост /. Причини за диабетна остеоартропатия:

  • Сензорна полиневропатия - намалено възприемане на позицията на ставите и намалено възприемане на болката като сигнал за увреждане при продължителна физическа активност. В резултат на полиневропатия те възникват
    • микротравми на ставни структури, лигамент,
    • микрофрактури,
    • ерозии на ставния хрущял.
  • Моторната невропатия причинява загуба на мускулна маса/атрофия /, нарушена координация между флексори и екстензори, последвана от частична или пълна дислокация/сублуксация, дислокация /.
  • Автономната невропатия е причина за загуба на симпатиковия тонус на малки съдове (автосимпатектомия), намаляване на периферното съпротивление и отваряне на AV къси съединения. Поради ускорената циркулация костната резорбция се увеличава - възниква локална остеопороза.
  • Метаболитни ефекти:
    • неензимно гликиране/протича при високи гликемични стойности /
    • увреждане на костните протеини и околоставните меки тъкани
    • заболяване на бъбреците
    • употреба на кортикостероиди
    • намалена активност на растежа на хрущяла/дефицит на IGF-1 /

Клиничен курс:

  • Остър стадий (развитие) - подуване, треска, понякога зачервяване и болка, бърза деформация на костните структури, образуване на костни фрагменти - усукване на свода, образуване на плосък крак - кракът се разширява и скъсява, сводът е напълно сплескан.
  • Етап на заздравяване - понижаване на температурата, изчезване на отока, поглъщане на фрагментите.
  • Етап на реконструкция - регенеративни костни процеси, произход на хроничната остеоартропатия на Шарко.

Пълното възстановяване на свода никога не е възможно!

Най-често засегнатите стави:

  • Метатарзофалангеални стави - ставата между предмишничните кости и първите пръсти на пръстите
  • Тарзометатарзални стави - между раменната и пред-раменната кости
  • Интертарзални стави - между костите на главата
  • Глезенна става

Превантивна мярка: подходящи ортопедични обувки, релеф на крайниците.

Колянната става може да бъде засегната, или дори гръбначния стълб, т.нар Гръбначният стълб на Шарко.

Инвалидност при DISH/Дифузна идиопатична скелетна хиперостоза / - хронично, невъзпалително, дегенеративно заболяване. Типична проява е образуването на кости в областта на гръбначния стълб и периферния скелет. Проявява се с болка в лумбалната става, коляното или петата. Първоначално се наблюдава безболезнено намаляване на подвижността на тазобедрената става поради удебеляване и скъсяване на връзките, тези промени могат да се наблюдават клинично преди типично увреждане на гръбначния мозък. Причини за DISH:

  • метаболитна -/хиперинсулинемия, нарушен глюкозен толеранс, затлъстяване, нарушения в липидния метаболизъм - хиперхолестеролемия, хипертриглицеринемия /
  • хормонално - влияние на растежния хормон/GH /
  • генетично - фамилна поява на DISH заедно с метаболитен синдром

ЯСТИЕ и метаболизъм в костите:

  • Системни фактори: хормони, регулиращи калциевата хомеостаза/калцитонин, витамин D и паратиреоиден хормон - PTH /, които имат директен ефект върху костните клетки. Други хормони също играят важна роля за запазването на костната маса: естрогени, растежен хормон (GH), който има ефект върху костите посредством инсулиноподобен растежен фактор/IGF - инсулиноподобен растежен фактор /.
  • Местни фактори:
    • цитокини/молекули, които предават важна информация между клетките и имат ефект върху регулацията на растежа, клетъчното делене, диференциацията, възпалението и имунитета /
    • фактори на растежа
    • други пептиди

Гръбначен стълб

Дифузна идиопатична скелетна хиперостоза/DISH, болест на Forestier / - хронично, невъзпалително, дегенеративно заболяване. Типична проява е образуването на кости в областта на гръбначния стълб и периферния скелет. Осификацията се случва предимно от дясната страна на гръбначния стълб, от лявата страна се предотвратява чрез аортен натиск. Честотата на DISH засяга главно диабетици тип 2, засяга повече мъже, отколкото жени/съотношение 2: 1/на средна възраст.

Диагностични критерии на Resnick DISH.

  • Отлагане на калциеви соли в тъканите/калцификация/и последващо осифициране/осификация/на ръбовете на 4-те следващи гръбначни тела.
  • Поддържане на височината на междупрешленните пространства.
  • Липсваща анкилоза/връзка или костна връзка, заместваща оригиналната връзка, скованост на ставите, загуба на подвижност на ставите/SI стави и ерозии/склероза на SI стави./SI става - сакроилиачна става, леко подвижна става между сакрума и таза /

DISH симптоми: болки в гърба, скованост на цервикалния и лумбалния/LS/гръбначния стълб, особено сутрин, ограничение на движенията, при засягане на шийните прешлени, проблеми с преглъщането/дисфагия /. OPLL - осификация на задния надлъжен лигамент на шийните прешлени, това заболяване е по-често в Азия.

Диабетна остеоартропатияи - Остеоартропатия на Шарко "Гръбначен стълб на Шарко"/диабетна неврогенна спондилопатия/- причини, споменати по-горе/в подножието /

Системни заболявания

Диабетна остеопатия/остеопороза / - Според Световната здравна организация остеопорозата е: „системно скелетно заболяване, дефинирано като намаляване на костната маса и нарушаване на костната микроархитектура, причиняващо повишена крехкост, водеща до повишен риск от фрактури с минимално нараняване“.

Причини за остеопороза:

  • промени в нивата на инсулин, водещи до нарушена абсорбция на калций
  • променена активност на остеобластите и нарушение на образуването на остеоиди
  • хипергликемия и гликозурия, което води, inter alia, до повишена екскреция на калций в урината
  • Метаболизмът на калция се влияе от нарушенията на превръщането на витамин D при диабетна нефропатия, хепатопатия и намалена абсорбция на калций при орална антидиабетна терапия или при диабетна ентеропатия.
  • променените нива на калций след това водят до промяна в секрецията на паратиреоиден хормон чрез обратна връзка

Захарният диабет тип 1 е рисков фактор за фрактури и при двата пола

  • 1,3 - 2,3 за лумбалната част на гръбначния стълб
  • 1,4 - 2,6 за бедрената шийка
  • 1.8 за гръбначна кост - най-честите фрактури

Заздравяването при тези пациенти е значително забавено. Загубата на костни минерали при диабет тип 1 се проявява в детството, възрастта и постменопаузалният статус при жените играят важна роля в загубата на костна маса. Костната резорбция вероятно е запазена, но костната формация е намалена поради по-малкия брой остеобласти с тяхната намалена диференциация, увеличения дял на адипоцитите в костния мозък, вероятно поради нарушена инсулинова сигнализация. Други фактори са: недостатъчна минерализация на скелета в критични периоди на развитие, повишена екскреция на калций в урината с намалена абсорбция, ефектът на хроничната хипергликемия върху функцията на остеобластите, ефектът на усъвършенстваните гликационни продукти (AGEs) върху костната формация.

Препоръчва се адекватен хранителен прием на калций, излагане на слънце и физическа активност, за да се предотврати загубата на костна маса. Ако се установи остеопения, е подходящо да се назначат калциеви препарати в комбинация с витамин D/калций 1000 - 1500 mg на ден, витамин D 800 IU на ден /.

Хондрокалциноза/псевдодна / - отлагане на микрокристали на калциев пирофосфат дихидрат в хиалин и лигамент на ставния хрущял и междупрешленните дискове на гръбначния стълб. Той се проявява в зряла възраст чрез редуване на остри и подостри епизоди. Ставите са засегнати главно от големи стави. В допълнение към ставни затруднения се добавят статична болка, скованост на гръбначния стълб и ограничена подвижност.

Артроза/ОА / - дегенеративно, невъзпалително ставно заболяване. Характеризира се с деградация на ставния хрущял, субхондрална склероза, образуване на остефити и промени в меките тъкани. В ставния хрущял се образуват пукнатини, хрущялът става фиброзен, образуват се израстъци по ръба на ставата и ставната цепнатина се стеснява. Растежът на ръба на ставната цепнатина се нарича остеофит. Ставната мембрана реагира на тези промени с локално възпаление и при претоварване с повишено производство на течности в ставата. Възпалението причинява болка и ограничена подвижност в дадена става. В резултат на вторичните възпалителни промени, които възникват по време на дегенерация на хрущяла, все повече се образуват синовиална течност и възпалителни продукти, които допълнително увреждат ставния хрущял. В опит да се възстанови тялото, възниква субхондрална костна хипертрофия, наречена субхондрална склероза. Симптоми: болка, сутрешна скованост, ограничена подвижност и загуба на подвижност. Причина за произход: при диабетици това е вторичен остеоартрит, основан на метаболитни нарушения.

Профилактика на мускулно-скелетните нарушения при диабет