честота

  • абстрактно
  • целта:
  • Уча дизайн:
  • резултатът:
  • заключение:
  • Въведение
  • методи
  • резултатът
  • дискусия
  • Конфликт на интереси

абстрактно

Нашата цел беше да определим появата на анатомични аномалии след инфекция на пикочните пътища (ИПП) при бебета на възраст под 2 месеца, хоспитализирани в отделението за интензивно лечение на новородени (NICU).

Уча дизайн:

Това беше едноцентрово ретроспективно кохортно проучване при деца на възраст под 2 месеца в NICU с UTI и документирано бъбречно изобразяване.

резултатът:

Идентифицирахме 141 деца с ИМП. Средната гестационна възраст и теглото при раждане са съответно 28 седмици и 1254 g. Най-често идентифицираният патоген е коагулаза-отрицателен стафилокок (28%, 44 от 156). Основната аномалия е установена при поне едно изследване на изображения при 4% (5 от 118) бебета. Основни аномалии са докладвани при 4% (5 от 114) бъбречни ултразвуци и 2% (2 от 82) изследвания, с изключение на цистоуретрография.

заключение:

При кърмачета на възраст NICU 1, 2, 3, 4, 5 Повтарящите се инфекции на пикочните пътища на горния тракт (пиелонефрит) са свързани с бъбречни белези, които се определят от перфузионни дефекти и загуба на бъбречните контури или изтъняване на кората със загуба на обем. 6 Такива белези могат да доведат до крайно бъбречно заболяване. За да се избегнат тези последици, Американската академия по педиатрия препоръчва ултразвук на пикочния мехур (RUS) и цистоуретрография на урината (VCUG) или радионуклидна цистография, за да се установи наличието на везикоуретерален рефлукс (VUR) след първоначален фебрилен ИМП при деца от 2 до 24 месеца. възраст. 7 Последните данни обаче показват, че VUR може да не е независим предиктор за повтарящи се UTI или нови бъбречни белези. Неотдавнашно рандомизирано контролирано проучване показа, че лекият до умерен рефлукс не увеличава честотата на повтарящи се UTI и белези при деца. 6

Въпреки че понастоящем няма препоръки за кърмачета на възраст под 2 месеца, настоящата практика в Медицинския център на университета Дюк, подобно на много медицински центрове, е да разширява рентгенографски препоръки за деца под 2 месеца и да изследва деца с RUS и VCUG след ИП . Съществуват обаче опасения относно ненужното излагане на бебета на инвазивни процедури и радиация, свързани с VCUG. 9, 10, 11 Липсата на консенсус относно полезността на VCUG за предотвратяване на бъбречни белези и краен стадий на бъбречно заболяване задълбочава този проблем.

Ние се опитахме да идентифицираме разпространението на рефлукса и други функционални и структурни аномалии, открити при изобразяване на пикочните пътища след UTI при деца, хоспитализирани в отделението за интензивно лечение за новородени в Медицинския център на университета Дюк (NICU). Поради увеличената продължителност на хоспитализацията и незрелия имунен статус, предразполагащ тези деца към ИМП, ние предположихме, че появата на големи структурни аномалии ще бъде необичайна при хоспитализираните деца в сравнение с оценките при по-големи бебета и деца.

методи

Всички деца на възраст 14 дни и между двете положителни култури са имали поне една отрицателна култура на урина; (ii) са изминали> 30 дни между две култури на урина с един и същ организъм; или iii) изолиран е друг организъм.

Демографска информация (възраст, тегло при раждане, пол и раса) беше събрана за всяко дете. Записан е методът за събиране на урина (надпубисна аспирация или катетеризация) и култивиране на организма. В случаите, когато методът за събиране не е бил известен, пробите са обработени като колекция от торбички и не са включени в анализа. Записани са резултати от цереброспинална течност (CSF) и кръвни култури, получени в рамките на 72 часа след положителна култура на урина. Проучихме най-новите RUS и VCUG за всяко дете. Практиката на NICU обикновено се състои в получаване на RUS поне 1 седмица след края на лечението с UTI и VCUG, когато пациентът тежи - 1500 g и се счита за клинично стабилен.

Записана е степента на хидронефроза и/или VUR. Системите за класификация, използвани за описване на степента на тежест съгласно VCUG и RUS, са (i) международната система за радиографична класификация на везикоуретеричен рефлукс: Международното изследване на обратния поток при деца и (ii) ултразвуковата класификация на хидронефрозата: въведение в системата използвани от компанията. за фетална урология. 12, 13 Ако VUR е двустранен, се записва по-висока степен. Ако рентгенографско проучване е имало аномалии, различни от хидронефроза или VUR, е бил консултиран детски уролог, за да се определи кои аномалии са значителни. Бъбречната програма, задните уретрални клапи, подковообразният бъбрек, диспластичният бъбрек, VUR 3 и хидронефрозата 3 се считат за големи аномалии.

Нашата практика в NICU е да получаваме повтарящи се култури на урина след първоначалната положителна култура на урина, докато те са отрицателни. RUS и VCUG се получават за всички деца с документирани UTI. Въпреки че RUS се извършва по всяко време, VCUG обикновено се отлага, докато лечението на UTI не бъде спряно и новороденото тегло на бебето е> 1500 g. Индикациите за започване на UTI профилактика при кърмачета са както следва: (i) две UTIs, (ii) UTIs и всякакви аномалии в RUS, и (iii) всяко дете независимо от състоянието на UTI с 3-ра степен 3 хидронефроза към RUSs, докато не се извърши VCUG.

Използвахме STATA 10 (College Station, Тексас, САЩ) за анализ на данните. Точните тестове на Фишер бяха използвани, където е подходящо. Това проучване беше одобрено от Институционалния съвет за преглед на Медицинския център на университета Дюк.

резултатът

Идентифицирахме 141 деца с поне едно UTI. От общия брой на 141 бебета, 9% (13 от 141) са имали повече UTI (Таблица 1). Средната гестационна възраст, теглото при раждане и денят от живота на първия UTI са 28 седмици (95% доверителен интервал 24, 38), 1254 g (610, 2670) и 29 дни (8, 56). Мъжете представляват 65% (91 от 141) от децата с ИМП.

Маса в пълен размер

Най-често изолираните организми са коагулаза-отрицателни стафилококи (CoNS) (28%, 44 от 156), Escherichia coli (17%, 27 от 156), Enterococcus sp. (12%, 18 от 156) и видове Klebsiella (11%, 17 от 156) (Таблица 2). Смъртността след грам-положителни ИПП е 6% (4 от 72) в сравнение с 9% (6 от 70) след грам-отрицателни ИПП (Р = 0,49). Смъртността след ИПП на Candida е 21% (3 от 14) в сравнение с бактериална ИМП, 7% (10 от 142) (P = 0,06).

Маса в пълен размер

В рамките на 72 часа след първоначалната култура на урина са получени 134 кръвни култури и 92% (123 от 134) са отрицателни (Таблица 3). Изолираните в урината организми с най-голямо съгласие с положителната кръвна култура са Staphylococcus aureus (20%, 2 от 10) и CoNS (19%, 8 от 42). Идентифицирахме 38 култури на CSF, получени в рамките на 72 часа след посев на урина и 97% (37 от 38) бяха отрицателни. Имаше една идентична култура на урина и CSF CoNS.

Маса в пълен размер

При повечето деца 84% (118 от 141), които са диагностицирани с ИМП, са били подложени на една или повече урологични образни процедури. RUS е извършен при 81% (114 от 141) и VCUG при 58% (82 от 141) от децата. И двете образни изследвания са получени при 55% (78 от 141) деца. Основни аномалии са докладвани при 4% (5 от 114) RUS и 2% (2 от 82) VCUG (Таблица 4). Като цяло, основна аномалия е открита при 4% (5 от 118) от кърмачетата, които са получили поне едно образно изследване, и две от тези деца са били диагностицирани преди това с пренатален ултразвук (Таблица 5). От 78 бебета, претърпели RUS и VCUG, 4% (3 от 78) са имали големи аномалии.

Маса в пълен размер

Маса в пълен размер

В нашата кохорта няма разлика в разпространението на големи структурни аномалии между бебета с тегло при раждане 1. Разликата в находките може да се дължи на относително малкия размер на извадката от най-ранните новородени и в двете проучвания.

Предполага се, че рентгенографското изобразяване, особено RUS, след UTI при кърмачета може да не е полезно поради използването на ултразвук по време на рутинна пренатална грижа и диагностицирането на основните структурни аномалии. 11 Въпреки това, въз основа на проучване на 179 деца на възраст от 1 до 24 месеца, също се предлага RUS да се използва за деца с персистираща треска или коремни находки или без пренатален ултразвук. 22 Goldman et al. 4 установи, че вътрематочната ехография се представя слабо при откриване на аномалии на пикочните пътища, открити впоследствие на RUS след раждането. Тази констатация е в съответствие с нашите данни, при които необичайни пренатални ултразвукови данни са налице само при бебета с тежки структурни аномалии. Тези данни предполагат, че нормалните пренатални ултразвукови изследвания не трябва да засягат рентгенографски изображения след ИПП.

Ешерихия коли е най-често срещаният патоген, изолиран в ИПП. Нашият анализ обаче разкрива по-висока честота на CoNS (28%) в сравнение с E. coli (17%). Въпреки че е доказано, че Е. coli е свързан с леки бъбречни аномалии в сравнение с инфекции с Klebsiella, Enterococcus и CoNS, 23 нашето проучване не показва разлика в бъбречните аномалии между видовете. В сравнение с други видове, наблюдаваме висока смъртност при деца с ИМП Candida 21% (3 от 14).

Това едноцентрово проучване е ограничено от ретроспективния дизайн и липсата на документация за резултатите от анализ на урината или UTI профилактика. Тъй като резултатите бяха оценени след първата положителна култура на урина, нашето проучване може да пропусне дете, което никога не е развило ИМП, докато е получавало UTI профилактика поради аномалии, открити в пренаталната образна диагностика. Освен това 23 бебета в тази кохорта на UTI не са документирали VCUG или RUS, 2 от които са починали по неизвестни причини. Най-често срещаният тип култура на урина за тази кохорта е CoNS (52%, 12 от 23), последван от Enterococcus (17%, 4 от 23) и Klebsiella (13%, 3 от 23). Възможно е тези деца да нямат голяма аномалия. Тъй като само 55% от кохортата са претърпели RUS и VCUG, а 16% нямат изображения, честотата на анатомичните аномалии може да е била подценена.

Настоящите насоки препоръчват надпубисен аспират или катетър за диагностициране на UTI. Въпреки че надпубисната аспирация остава златният стандарт за диагностика на ИМП, за повечето пациенти, включени в това проучване, тя не е получена по различни причини, включително възприятието на болногледача, че пикочните култури не са показани и невъзможността да се вземат проби поради анализ на недостатъчност на пикочния мехур. когато културите разкриват смесена флора или когато лечението с антибиотици е спряно, когато се отчитат резултатите от културата, вероятно може да представлява действителният брой UTI. При малки деца дефиницията на UTI често зависи от метода на събиране и клиничното състояние на пациента. Нашата дефиниция за UTI и нашите методи за събиране на урина не са същите като тези, съобщени в преди публикувани доклади, което потенциално ограничава сравнението. Пробите от урина, получени чрез катетеризация, за разлика от надпубисния кран, може да са надценили честотата на UTI и да са допринесли за големия брой UTI на CoNS от замърсяване.

Общият брой на новородените, приети в NICU през периода на проучването, е 8755. Броят на новородените, приети в NICU с първична диагноза UTI, е неизвестен, но през първите 3 дни от живота не са установени деца. Някои деца с ИМП може да не бъдат идентифицирани, ако посевите от урина не са получени като част от оценката на сепсиса или ако културите са получени след прилагане на емпиричен антибиотик. Най-голямото предимство на това проучване беше големият брой хоспитализирани деца с идентифицирани UTI.

Ранното идентифициране на деца с урологични аномалии, които могат да ги предразположат към рецидивиращи инфекции и бъбречни белези, е от решаващо значение. Препоръките за образна диагностика след UTI при много малки деца обаче се основават на ограничени доказателства. Установихме, че честотата на големи урологични аномалии при новородени в NICU с UTI е