Алергенната имунотерапия (AIT) е причинен метод за лечение на алергия от тип I (алергия, медиирана от антитела от клас IgE). Тази терапия, наричана по-рано хипосенсибилизация или десенсибилизация, е известна повече от 100 години и се основава на включването на постепенно увеличаващи се дози алерген в тялото. AIT може да бъде инжекционна (подкожна = подкожна) или неинжекционна (най-често сублингвална = сублингвална). Неинжекционната терапия е по-малко рискована, позволява домашно лечение, но условието за ефективност е използването на значително по-високи терапевтични дози (50 до 100 пъти по-високи) в сравнение с подкожната терапия. От друга страна, прилагането на инжекционни ваксини при подкожна терапия винаги трябва да се извършва на специализирани работни места с опит в администрирането на AIT, в медицинско заведение, което разполага с достатъчно персонал и оборудване за необходимостта от справяне с всякаква остра анафилактична реакция.
Алергия към пчелна отрова
Алергията към пчелна отрова е сериозен медицински проблем поради риска от тежки до фатални реакции. Разпространението на сенсибилизацията на пчелната отрова сред възрастното население варира между 9,3% и 38,7%. Преобладаването на голям локален отговор е между 2,4% и 26,4% и на системен отговор между 0,3% и 7,5%. Смъртоносните реакции след ухапвания от насекоми са редки, отчитат се като 0,03-0,48 случая на 100 000 население годишно. 56,6-94,5% от населението е ужилено с пчелни насекоми поне веднъж в живота си.
Терапията за алергия към пчелна отрова включва лечение на остри реакции и дългосрочни стратегии за лечение, за да се сведе до минимум рискът от последващи реакции. Лечението на остри реакции е симптоматично. Дългосрочните стратегии за лечение включват обучение на пациента как да се държи в природата, за да се сведе до минимум рискът от ужилване от насекоми, предписване на спешен пакет и специфична имунотерапия с алергени, която е много ефективна в случай на свръхчувствителност към отрова от насекоми. Осигурява защита срещу последващи ужилвания и подобрява качеството на живот.
Имунотерапия с алерген с отрова от насекоми
Отровата на насекомите AIT се нарича VIT (Venom имунотерапия). При VIT се използва само инжекционна алергенна имунотерапия, други начини на приложение понастоящем се считат за недоказани. Ваксините трябва да бъдат стандартизирани, произведени по съвременни процедури и с доказана терапевтична ефективност в редица клинични проучвания. Ваксините могат да бъдат депо (бавно освобождаване, свързани с алуминиев хидроксид) или водни. Депо препаратите обикновено се понасят по-добре. Водните препарати са предназначени за ускорени режими. Във фазата на поддръжка се използват само депо препарати. В Словашката република не се предлагат водни алергенни препарати, предназначени за VIT.
VIT се провежда в две фази, първоначална и поддръжка. В началната фаза дозата на алергена постепенно се увеличава по препоръчаните схеми до т.нар поддържаща доза. Препоръчителната поддържаща доза е 100 µg отрова. Тъй като VIT с пчелна отрова е по-малко ефективен от VIT с пчелна отрова, поддържащата доза може да бъде увеличена до 150-200 ug при възрастни пациенти със свръхчувствителност към пчелна отрова с рискови фактори. Повишаване на дозата се препоръчва при пчелари и пациенти с мастоцитоза. В зависимост от честотата на приложение на нарастващи дози алерген, ние разпознаваме няколко режима на лечение, от конвенционални до ултра бързи. Предимството на ускорените режими е по-ранното постигане на поддържащата доза и по този начин по-бързото настъпване на защитния ефект на лечението.
- стандартен - дава се една доза алерген на всеки 1-2 седмици, докато се достигне поддържаща доза;
- ускорен клъстер режим - няколко дози екстракт от алерген дневно (на всеки 30 - 45 мин.) със седмични интервали, поддържащата фаза продължава 5 - 7 седмици;
- ускорен режим на бърза скорост - няколко дози екстракт от алерген на ден (максимум 4 индивидуални дози в интервала 30 - 45 мин.) В продължение на няколко дни подред поддържащата доза се достига в рамките на няколко дни;
- ултра-бърз ускорен режим - позволява ви да достигнете поддържаща доза за един ден (обикновено в рамките на 12 часа).
Ускорените режими на бърза и ултра-бърза терапия се извършват в болнични условия, въпреки че няколко проучвания потвърждават добра поносимост към ускорените режими.
Във фазата на поддържане интервалът на приложение на алергена постепенно се удължава до 4 и след това 6, понякога до 8 седмици, като дозата на алергена остава същата.
VIT индикации
VIT е абсолютно показан при пациенти с положителни in vivo или in vitro тестове, които са преодолели тежка цялостна реакция. В други случаи процедурата е индивидуална. Тестовете in vivo са кожни тестове. В зависимост от използвания препарат и метода за извършване на теста, това могат да бъдат убодни тестове или вътрекожни тестове. При методите in vitro най-често се определя нивото на специфичните IgE антитела, или срещу целия алерген, или срещу субединиците на алергена. Тестът за активиране на базофилите (BAT) е алтернативен метод за диагностика на IgE-медиирана алергична реакция, използваща поточна цитометрия. Основата е активирането на базофилни левкоцити в присъствието на сенсибилизиращ алерген. BAT е модерен метод с висока специфичност и чувствителност.
Изборът на ваксини се ръководи от историята и резултатите от тестовете in vivo и in vitro. На разположение са два вида ваксини: пчелна и осова отрова. В случай на доказана свръхчувствителност към отрова от стършели, екстракт от ос се използва въз основа на сходството на алергени от различни видове оси и стършели с VIT; Ако има данни за двойна сенсибилизация, се препоръчва имунотерапия с двете отрови поради възможността за цялостна реакция след ухапване от което и да е насекомо (пчела и оса).
Противопоказания
Алергенната имунотерапия не е показана при всеки пациент. Временните противопоказания за VIT включват остра инфекция, слабо компенсирана астма и настоящи ваксинации срещу различни инфекциозни агенти. Дългосрочните противопоказания за VIT са тежки имунодефицитни състояния, сърдечно-съдови заболявания и респираторни заболявания, сериозни заболявания на бъбреците, черния дроб и щитовидната жлеза, хематологични заболявания, злокачествени заболявания, епилепсия, психични разстройства. Решението за и срещу VIT в случай на тези дългосрочни противопоказания е индивидуално, в сътрудничество с лекаря, лекуващ съпътстващо заболяване на пациента, с внимателна оценка на ползите и рисковете от планираното лечение. Понастоящем лечението с бета-блокери и инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим се счита за противопоказание.
Системните реакции по време на бременност са свързани с висок риск както за майката, така и за плода, което може да доведе до спонтанен аборт или увреждане на плода. Следователно при жени с детероден потенциал VIT трябва да започне преди бременност. Ако пациентът забременее по време на VIT, продължаването на добре понасяното поддържащо лечение не е противопоказано, но поради по-високия риск от анафилаксия в началната фаза на терапията, VIT не трябва да се започва по време на бременност.
Алергенната имунотерапия също е противопоказана при алергични реакции, предизвикани от вид имунен отговор, различен от механизма на IgE.
Странични ефекти и рискове
Рискът от лечението е развитието на странични ефекти, които не се различават от тези след ухапване от насекоми. Срещаме ги по-често в началната фаза на лечението. Те могат да бъдат локални или системни, ранни (до 30 минути) или късни (6-24 часа). Умората и главоболието често се описват в литературата като страничен ефект от лечението.
Местните реакции (еритем, оток), възникващи на мястото на приложение на алергена, са много чести в началото на началната фаза на терапията. Интензивността им постепенно намалява по време на VIT. Терапията използва пакети с лед, локални кортикостероиди, ако е необходимо съпътстващо лечение с антихистамини или монтелукаст (анти-IgE лечение).
Съобщава се, че системните реакции са между 3,1% и 50% по време на началната фаза на VIT. Те са по-чести при VIT с екстракт от пчела.
Продължителност на лечението
При пациенти без рискови фактори лечението може да бъде прекратено, ако продължителността на VIT е поне 3 до 5 години, по време на VIT не са настъпили системни реакции и причиняващите ужилвания от насекоми не са довели до системна реакция. След 3 години лечение описаната защита е около 80%. Според няколко автори пациентите, лекувани в продължение на 5 години или повече, са добре защитени и тази защита продължава още 3 - 5 години след края на лечението. Като цяло лечението е по-успешно при свръхчувствителност към аксиална отрова (98% и повече), отколкото към пчелна отрова (70-90%).
При пациенти с висок риск от развитие на тежка анафилаксия продължителността на терапията зависи от рисковия профил. Терапия през целия живот се препоръчва в някои публикации при пациенти с мастоцитоза или повишени нива на базална серумна триптаза и при пациенти с анамнеза за сърдечно-съдова недостатъчност или спиране на дишането след ужилване.
Резултатите от in vivo и in vitro тестове могат да ни помогнат при определянето на продължителността на терапията, но единствената възможна оценка за успеха на VIT е чрез контролирано ужилване от живи насекоми в интензивното отделение. В Словакия не се провеждат провокационни тестове от живи насекоми. В нашите условия разчитаме на случайни повторни убождания от пчелни насекоми (най-често при пчеларите).
Дори след края на VIT е важно да се спазват предпазните мерки, насочени към минимизиране на риска от следващото ужилване и да се носи спешен пакет. В случай на случайно ужилване е препоръчително да се тества отново пациента и да се повтори VIT, ако е необходимо.
Управление на лечението
Преди започване на терапията е необходимо да запознаете пациента в детайли с проблемите на заболяването и състоянията, но също така и с рисковете от лечението, като пациентът трябва да подпише информирано съгласие. В зависимост от резултатите от изследването и предпочитанията на пациента се избира оптималният режим за началната фаза на терапията. Лечението се провежда през цялата година. Ваксините се прилагат подкожно, най-често в горния крайник, което може да се отбележи, ако се развие анафилактична реакция, забавяща абсорбцията на алергена (фиг. 1). След VIT пациентът се наблюдава в продължение на минимум 30 минути (общата реакция най-често се развива в рамките на първите половин час), а ускорените режими на бърза и ултра-бърза употреба се прилагат в болнични условия. Дозата на алергена се увеличава според препоръчаните режими, но всеки пациент изисква индивидуален подход и количеството на алергена, а режимът на дозиране се коригира според реакцията след последното приложение на алергена и текущото състояние на пациента. Преди всяко приложение на VIT трябва да се търсят всякакви промени в здравословното състояние (пациентът трябва да е здрав, афебрилен) и всякакви промени в редовното лечение на пациента. Пациентът трябва да изключи физическо натоварване и алкохол в деня на лечението.
Заключение
Алергичните реакции след ухапване от насекоми са сериозен медицински проблем и могат да доведат до животозастрашаващи състояния. Превенцията на тези животозастрашаващи състояния се основава на правилна диагноза и правилна терапия на заболяването. Терапията включва лечение на остри реакции след ужилване от насекоми и дългосрочни стратегии за лечение, за да се сведе до минимум рискът от последващи реакции. Дългосрочните стратегии за лечение включват елиминиране на алергени, за което е необходимо да се обучи пациентът за превантивните мерки, необходими за спазване по време на престоя в природата, за да се сведе до минимум заплахата от последващи ужилвания (табл. 1).
Елиминирането на алергена, въпреки образованието на пациента, е трудно постижимо поради повсеместното присъствие на насекоми, така че на преден план излизат други лечения. В челните редици от тях е алергенната имунотерапия с отрова от насекоми, която е високоефективно средство за свръхчувствителност към ужилващи насекоми, осигурява защита при следващи ужилвания и подобрява качеството на живот. Това не е алтернатива, а важна и незаменима част от цялостната терапия на алергични заболявания, така че е много важно да се подобри информираността за възможностите на това лечение не само сред широката общественост, но и сред медицинския персонал.
Раздел. 1. Мерки за минимизиране на последващи ужилвания