Ракът на панкреаса е един от най-злокачествените тумори на храносмилателния тракт. Диагностичната процедура при пациенти със съмнение за рак на панкреаса има за цел да определи вида и локализацията на рака и в същото време да определи стадия на заболяването. В ранните стадии заболяването протича безсимптомно. Единственото изключение е тумор, разположен в областта на Vater папилата, който може да причини обструктивна жълтеница на ранен етап. В противен случай заболяването обикновено се проявява в напреднал стадий, с неспецифични симптоми. Когато е засегната главата на панкреаса, най-често това е загуба на тегло, жълтеница, болка, анорексия, нарушения на пасажа, гадене и повръщане. По време на диагностицирането около 50% от пациентите с рак на главата на панкреаса имат жълтеница и осезаем, безболезнен жлъчен мехур, т.нар. Знаме на Курвуазие. Загуба на тегло и болка са най-често, когато тялото и опашката на панкреаса са засегнати. Рядко първият признак на заболяването може да бъде венозна тромбоза, т.нар Знамето на Трусо. Около една четвърт от пациентите имат осезаем тумор на корема в напреднал стадий. (1)

панкреаса

1. Рутинни кръвни изследвания

Хематологичните параметри, биохимията на кръвта, както и тестовете за хемокоагулация са нормални. Патологичните стойности могат да бъдат определени в случай на метастатично и напреднало или усложнено заболяване.

2. Функционални тестове на панкреаса

Тези тестове играят второстепенна роля в диагностиката на рак на панкреаса. Ендокринните функционални тестове включват o-GTT. Тестовете за екзокринна функция, независимо дали тест за секретин или PABA, практически не се използват.

3. Туморни маркери

Туморните маркери са антигени, които се експресират на повърхността на базалната мембрана на злокачествена клетка, откъдето попадат в кръвта. Към днешна дата не е открит напълно тумор-специфичен антиген. Златният стандарт сред туморните маркери на рака на панкреаса все още е въглехидратният муцинов антиген СА 19-9. Нивото на маркера корелира с размера на тумора. Той се увеличава при до 90% от пациентите с напреднал рак на панкреаса, но само при 55% от пациентите с рак на панкреаса под 3 cm. (2) Недостатъчната специфичност (90%) и чувствителността (80%) на този маркер възпрепятстват използването му в първичната диагностика. (3) Използва се главно за наблюдение на пациенти след лечение. Маркер 19-9 се увеличава и при различни други злокачествени или доброкачествени заболявания, напр. при хронични възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт, включително хроничен панкреатит, или при пушачи. Други маркери, напр. CEA, TPA, AFP, CA 72-4, CA 242, CA 50, играят още по-малка роля при диагностицирането на CA на панкреаса от CA 19-9. Подобно на маркера CA 19-9, те не могат да се използват надеждно за диагностициране на ранен рак на панкреаса или за подобряване на диагностиката на напреднали находки.

4. Молекулярна диагностика

5. Ултрасонография на корема

Поради своята наличност и неинвазивност, ултрасонографията (УЗ) на корема обикновено е първото образно изследване в случай на съмнение за рак на панкреаса. Недостатъкът на ултразвуковото изследване е голямата зависимост от опита на лекуващия лекар и ограниченият преглед при затлъстяване или метеоризъм. Съобщава се, че чувствителността и специфичността на сонографията при рак на панкреаса са от 40 до 100%. (3) Ултразвукът трябва надеждно да открива тумори на панкреаса, по-големи от 3 cm, а при идеални условия (опитен проверяващ, качествено устройство, невнимателен пациент), тумори с размери 1,5 - 2 cm. (6) Злокачественият тумор обикновено е хипоехогенен, нехомогенен, с неправилни граници. САЩ могат да разкрият разпространението на неоплазия в околната среда, увеличени регионални лимфни възли, метастази в черния дроб. Инфилтрацията на кръвоносните съдове, особено на артериите, може да бъде разпозната от опитен сонограф, използващ цветен доплер. В случай на жълтеница, САЩ могат много точно да разграничат обструктивния тип от необструктивния. Основен проблем с ултрасонографията, както и при всички образни изследвания, е диференциацията на злокачествен тумор от възпалителен тумор при хроничен панкреатит. Понякога дори биопсия или аспирационна цитология с фина игла, която може да се извърши под контрол на САЩ, няма да доведе до окончателен резултат.

6. Ендоскопска ултрасонография

7. Компютърна томография

Спиралната КТ е ключов тест за диагностика и постановка на рак на панкреаса. Компютърната томография значително е намалила броя на експлораторните лапаротомии и неоперабилните пациенти могат да получат по-рано нехирургично лечение на рак.

Всеки пациент, за който се подозира, че има рак на панкреаса въз основа на клинична, лабораторна или ултрасонографска картина, трябва да се подложи на динамична КТ, която сега е „златният“ стандарт за диагностика и стадиране на заболяването.

8. Магнитен резонанс

9. Магнитно-резонансна холангиопанкреатография

Тъй като диагностичната ERCP е инвазивен метод с тежка заболеваемост и смъртност, е търсена по-безопасна неинвазивна алтернатива. Развитието на ядрено-магнитен резонанс направи MRCP алтернатива. Предимството на MRCP пред ERCP е също отсъствието на лъчение, необходимостта от контрастни вещества и стандартизацията на процедурата, което води до по-малка зависимост от уменията на лекуващия лекар в сравнение с ERCP. Резултатите от добре направен MRCP се оказват сравними с резултатите от диагностичен ERCP. В сравнително проучване при диагностициране на рак на панкреаса чувствителността и специфичността на MRCP са 84 и 97%, а чувствителността и специфичността на ERCP са 70 и 94%. (21) Въпреки че докладите за този метод са много оптимистични, в случай на обструктивен тип жълтеница, дори ако MRCP констатацията е отрицателна, е необходимо да се допълни ERCP. И обратно, при пациенти, при които първоначално е бил показан ERCP по различни причини, ползата от извършването на MRCP е от полза.

10. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография

11. Позитронно-емисионна томография

Заключение

Всеки от горните изследвания има известна точност при диагностицирането на тумор на панкреаса и при определяне на неговата резектабилност или нерезектабилност. Злокачественият характер на находката обаче може да бъде потвърден само чрез хистологично или цитологично изследване. Повечето хирурзи вече не разчитат на хистологично или цитологично потвърждение на диагнозата в случай на симптоматичен резектабилен тумор на панкреаса. (17) При неоперабилни и неоперабилни пациенти потвърждението на злокачественост е условие за по-нататъшно палиативно лечение на рак.

Благодарение на напредъка в диагностиката през 80-те и 90-те години, времето между появата на симптомите и диагностицирането на заболяването е намалено на около два месеца. Благодарение на по-добрата постановка броят на пробаторските лапаротомии намалява и резектабилността се увеличава до 20-25%. Периоперативната смъртност падна под 5%. Обаче преживяемостта на пациентите, която е средно 6 месеца след резекцията, не е значително удължена. (29)

1. Zavoral, M., хирургическа част Pešková, M.: Тумори на панкреаса, жлъчния канал и папилата на Vater. 385 - 405 В: Maratka, Z. a spol. Гастроентерология. Прага, Каролин 1999

2. Gupta, М., Arciaga, R., Bocci, L., Tubbs, R., Bukowski, R., Deodhar, S.: Измерване на моноклонално антитяло-дефиниран антиген (CA 19-9) в серумите на пациенти със злокачествени и немагнитни заболявания. Рак 1985; 56: 277 - 83

3. Löhr, J. M.: Рак на панкреаса. Бремен, Уни-Мед 2005

4. Hruban, RH, van Mansfeld, ADM, Offerhaus, GJA et al.: K-ras онкогенно активиране при аденокарциноми на човешкия панкреас: проучване на 82 карцинома, използвайки комбинация от обогатен с мутант анализ на верижна реакция на полимераза и специфичен за алела олигонуклеотидна хибридизация. Am J Pathol 1993; 143: 545 - 54

5. Redstone, M. S., Caldas, C., Seymour, A. B. et al.: Р53 мутации в карцинома на панкреаса и доказателства за често участие на хомокополимерни пътища в ДНК микроделеции. Рак res 1994; 54: 3025 - 33

6. Kováč, A. et al.: Ултрасонография на корема. 2-ро издание, Мартин, Освета 1995

7. Makovník, P. et al.: Показания за ендоскопска ултрасонография на горната част на стомашно-чревния тракт. Lek obz 2004; 53 (5): 188 - 190

8. Rosch, T., Lorenz, R., Braig, C. et al.: Ендоскопски ултразвук при диагностициране на тумор на панкреаса. Gastrointest Endosc 1991; 37: 347 - 52

9. Legmann, P., Vignaux, O., Dousset, B. et al.: Тумори на панкреаса: сравнение на двуфазна спирална КТ и ендоскопска сонография. Am J Roentgenol 1998; 170: 1315 - 22

10. Ясуда, К., Мукай, Х., Накаджима, М., Кавай, К.: Поставяне на карцином на панкреаса чрез ендоскопска ултрасонография. Ендоскопия 1993; 25: 151 - 55

11. Рош, Т.: Постановка на рак на панкреаса. Анализ на литературните резултати. Gastrointest Endosc Clin N Am 1995; 5: 735 - 39

12. Ardengh, JC, de Paulo, GA, Cury, MD et al.: Ролята на ендоскопския ултразвук (EUS) с аспирация с фина игла (EUS-FNA) в диференциалната диагноза на фокален хроничен панкреатит (FCP) и аденокарцином на панкреаса ( PAC). Gastrointest Endosc 2005; 61: AB-270. (Резюме W1173)

13. Ichikawa, T., Haradome, H., Hachiya, J. et al.: Панкреатичен дуктален аденокарцином: предоперативна оценка с спирална КТ срещу динамично MR изображение. Рентгенология 1997; 202: 655 - 662

14. Zeman, R. K., Davros, W. J., Berman, P. et al.: Триизмерни модели на коремната васкулатура въз основа на спирална КТ: полезност при пациенти с новообразувания на панкреаса. AJR 1994; 162: 1425 - 29

15. Coley, S. C., Strickland, N. H., Walker, J. D., Williamson, R. C. N.: Спирална CT и предоперативна оценка на аденокарцином на панкреаса. Clin Radiol 1997; 52: 24 - 30

16. Fuhrman, G. M., Charnsangavej, C., Abbruzzese, J. L. et al.: Компютърната томография с контрастно усилено тънкосечение точно прогнозира резектабилността на злокачествените новообразувания на панкреаса. Am J Surg 1994; 167: 104 - 11

17. Carter, C. R., Imrie, C. W.: Хистологичната диагноза от съществено значение ли е преди резекция на предполагаем панкреатичен карцином? В: Johnson, C. D., Imrie, C. W. (eds): Болест на панкреаса към 2000 г. 2-ро издание, Лондон, Springer Verlag 1999

18. Hollett, M. D., Brooke, J. R. jr., Nino-Murcia, M., Jorgenson, M. J., Harris, D. P.: Двуфазна спирална КТ на черния дроб; стойност на сканиране на артериална фаза при откриване на малки (1,5 cm) злокачествени чернодробни новообразувания. AJR 1995; 164: 879–84

19. Sheridan, M. B., Ward, J., Guthrie, J. A. et al.: Динамично MR-изображение с усилено контрастно действие и двуфазна спирална КТ при предоперативната оценка на съмнения за рак на панкреаса; сравнително проучване с анализ на работните характеристики на приемника. Am J Roentgenol 1999; 173: 585 - 90

20. Sial, S. H., Eysselein, V. E.: Приложения на ендоскопска ултрасонография. Medscape Gastroenterology 2001; 3: 3

21. Adamek, H. E., Albert, J., Breer, H. et al.: Откриване на рак на панкреаса с магнитно-резонансна холангиопанкреатография и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография: проспективно контролирано проучване. Lancet 2000; 356: 190 - 93

22. Makovník, P.: Рак на панкреаса. В: Kaušitz, J., Altaner No.: Онкология. Братислава, Веда, 2003, 712

23. Huigbretse, K., Tytgat, G. N. J.: Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). 100 - 114 В: Lygidakis, N., Tytgat, G. N. J.: Хепатобилиарни и панкреатични злокачествени заболявания. Ню Йорк, G. Thieme 1989

24. Povoski, S. P., Karpeh, M. S. Jr., Conlon, K. C., Blumgart, L. H., Brennan, M. F.: Присъединяване на предоперативен жлъчен дренаж с следоперативен резултат след панкреатико-дуоденектомия. Ann Surg 1999; 230 (2): 131 - 42

25. Plumley, T. F., Rohrmann, C. A., Freeny, P. C., Silverstein, F. E., Ball, T. J.: Знак с двоен канал: Преоценено значение в ERCP. AJR 1982; 138: 31 - 35

26. Mertz, H. R., Sechopoulos, P., Delbeke, D., Leach, S. D.: EUS, PET и CT сканиране за евакуация на аденокарцином на панкреаса. Gastrointest Endosc 2000; 52: 367 - 71

27. Diederichs, CG, Staib, L., Vogel, J., Glasbrenner, B., Glatting, G., Brambs, HJ, Beger, HG, Reske, SN: Стойности и ограничения на 18F-флуородеоксиглюкоза-позитрон- емисионна томография с предоперативна оценка на пациенти с панкреатични маси. Панкреас 2000; 20: 109 - 16

28. Nakamoto, Y., Higashi, T., Sakahara, H., Tamaki, N., Kogire, M., Doi, R., Hosotani, R., Imamura, M., Konishi, J.: Delayed (18 ) Сканиране на F-флуоро-2-дезокси-D-глюкоза с позитронна емисионна томография за диференциация между злокачествени и доброкачествени лезии в панкреаса. Рак 2000; 89: 2547 - 54

29. Beger, H. G., Link, K. H., Poch, B. и Gansauge, F.: Рак на панкреаса - скорошен напредък в диагностиката и лечението. 227-235 В: Neoptolemos, J. P., Lemoine, N. R. (Eds).: Рак на панкреаса. Oxford, Blackwell Science 1996