жълтеница

Жълтеница или жълтеница е жълто обезцветяване на кожата, лигавиците, склерите и органите, причинено от отлагането на билирубин в тъканите. Той е свързан с хипербилирубинемия и възниква при нарушения на съотношението между образуването и екскрецията на билирубин, т.е. ако:

Съдържание

Метаболизъм на билирубина

Производство на билирубин

Билирубинът се образува предимно от разграден хемоглобин по време на физиологична еритроцитолиза в далака. В кръвта хемоглобинът се свързва с хаптоглобина, а в ретикулоендотелната система се превръща чрез холеглобин и биливердин в билирубин. От 1 g хемоглобин се образуват 35 g билирубин. При физиологични условия дневно се разграждат около 6,3 g хемоглобин, което означава производството на 220 mg билирубин на ден. Билирубинът от хемоглобина разгражда около 85% от общото производство на билирубин. Още 15% от билирубина се образува от цитохром, хемопротеин и предшественика на хема в черния дроб и костния мозък (неефективна еритропоеза) - това е т.нар. шънт билирубин, защото хемоглобинът се заобикаля по време на образуването му.

Транспорт и конюгация на билирубин

В кръвта хемоглобинът се транспортира свързан с албумин (на по-високи нива също към алфа- и бета-глобулин) в черния дроб. В чернодробните клетки билирубинът е конюгиран с глюкуронова киселина (в активна форма уридил дифосфоглюкуронова киселина) чрез глюкуронилтрансфераза. Според реакцията с диазо реагента на Ван ден Берг, ние правим разлика между индиректен (свързан с албумин) и директен (конюгиран) билирубин. Освен това конюгираният билирубин се екскретира през жлъчните капиляри в тънките черва.

Екскреция на билирубин и ентерохепатална циркулация на уробилиноген

В червата конюгираният билирубин се намалява от действието на бактериалната флора върху уробилиногена. По-голямата част от него се окислява във въздуха до уробилин и се екскретира от тялото с изпражненията (уробилинът осигурява нормалния цвят на изпражненията). По-малка част се абсорбира обратно в порталната циркулация и в черния дроб, където част отново се екскретира в жлъчката, създавайки ентерохепатална циркулация на уробилиноген.

Причини и видове жълтеница

Предхепатална жълтеница

Хемолитична жълтеница: се причинява от отделянето на по-големи количества хемоглобин с повишено разграждане на еритроцитите. До 45 g хемоглобин могат да бъдат разградени по време на хемолиза. Здравият черен дроб е в състояние да се справи с повишеното снабдяване с билирубин, така че хипербилирубинемията се обуславя от увеличаване на неконюгираната фракция. Симптоми: повишени нива на уробилиноген в урината и изпражненията, повишена ретикулоцитоза, повишена еритропоеза или анемия, ако разграждането на хемоглобина е увеличено повече от 6 пъти. Ако серумният билирубин надвиши 85,5 μm/l, също се очаква участие на чернодробните клетки.

Шунтова хипербилирубинемия: повишената концентрация на билирубин се състои в разграждането на незрели еритроцити в костния мозък (неефективна еритропоеза). Среща се при пернициозна анемия, таласемия, еритропоетична порфирия. Серумните нива на неконюгирания билирубин са повишени.

Жълтеница при резорбция на големи хематоми: възниква в резултат на по-сериозни наранявания или обширни инфаркти.

Интрахепатална жълтеница

Нарушение на усвояването на билирубин от кръвта в чернодробните клетки

Синдром на Гилбърт (icterus iuvenilis intermittens): произходът не е напълно ясен, смята се, че дефект в протеина-носител, който участва в предаването на билирубин в чернодробните клетки, е липсата на въглехидрати. Само нивото на неконюгирания билирубин в кръвта се повишава, особено по време на гладуване, а след това по-рано, отколкото при здрави хора. След богата на енергия диета нивото се коригира. Находката в урината е отрицателна.

Нарушение на конюгацията на билирубин в чернодробните клетки

Нарушението на конюгацията на билирубин с глюкуронова киселина е характерно за новородената жълтеница и синдрома на Crigler-Najjar.

Синдром на Lucey-Driscoll: настъпва през първите 48 часа от живота. Причинява се от излишък на фактор (вероятно стероид) в серума на майката, който потиска конюгацията на билирубина при новороденото.

Продължителна жълтеница при новородени: се среща при кърмачета. В кърмата присъства стероид (pregnan-3-alpha, 20-beta-diol), който потиска конюгацията на билирубина.

Синдром на Crigler-Najjar: генетично обусловено заболяване, същността е липсата на ензима уридилглюкуронилтрансфераза в черния дроб, той има 2 вида: Тип I.: автозомно-рецесивно заболяване. Нивото на неконюгирания билирубин в кръвта се повишава, което се проявява в изразена жълтеница в рамките на 3 дни след раждането и е постоянно налично до смъртта. Това води до тежки функционални нарушения на ЦНС и обикновено завършва със смърт в ранна детска възраст. Намаляване на билирубина може да се постигне чрез фототерапия (облъчване със светлина при 425-475 nm), при която билирубинът се разцепва до полярно, водоразтворимо вещество (вероятно дипирилметан) и се екскретира с урината. Тип II.: автозомно доминиращо заболяване, често липсващо билирубин глюкуронилтрансфераза. Хипербилирубинемията се дължи на неконюгиран билирубин. Активността на глюкуронилтрансферазата се стимулира от фенобарбитал, причинявайки намаляване на билирубинемията. Болестта се среща при възрастни, неврологичните разстройства отсъстват.

Нарушение на конюгираната секреция на билирубин

Разстройството засяга само екскрецията на конюгиран билирубин, екскрецията на други жлъчни компоненти е нормална. Това се случва при фамилна хронична нехемолитична хипербилирубинемия с конюгиран серумен билирубин, който често се отразява в кръвта и се екскретира чрез бъбреците с урината. Тук принадлежи:

Синдром на Дубинов-Джонсън: генетично обусловен, изолиран дефект в секрецията на билирубин от чернодробните клетки в жлъчните капиляри, както и секрецията на бромосулфалеин. Характеризира се с хронична жълтеница. Освен това физическата находка е отрицателна. В хепатоцитите има тъмнокафяв пигмент.

Роторен синдром: се различава само по степента на участие, отделянето на бромофталеин е нормално.

Хепатоцелуларна (паренхиматозна) жълтеница: причинява се от първично нарушение на секрецията на конюгиран билирубин от чернодробната клетка в жлъчните пътища при различни заболявания (хепатит, чернодробна цироза). Също така се мисли за увреждане на ендотела на жлъчните капиляри близо до болната чернодробна клетка. Конюгираният билирубин навлиза в кръвта по непознат досега начин. Ако болестта продължава за по-дълъг период от време, нивото на неконюгирания билирубин в кръвта също ще се увеличи поради нарушение на усвояването на билирубин от чернодробните клетки или нарушение на конюгацията на билирубин. Тези чернодробни заболявания често се свързват с хемолиза, което също води до повишено производство на билирубин.

Обструктивна (холестатична) жълтеница

Интрахепатална холестаза се причинява от запушване на малките интрахепатални пътища или първично нарушение на чернодробната клетъчна система, което отделя жлъчка. Тогава черният дроб не се увеличава. Това явление се наблюдава напр. при алкохолна стеатоза на черния дроб, при бременност и при бактериални инфекции.

Постхепатална жълтеница

Екстрахепатална холестаза: препятствието при изтичането на жлъчката е в ductus choledochus или ductus hepaticus communis. Ако секреторното налягане на чернодробната клетка (3,33 kPa) е надвишено, секрецията на жлъчката не успява. Застойът на жлъчката значително разширява жлъчните пътища, което води до увеличаване на черния дроб. Разширените жлъчни пътища също могат да се разкъсат там, където са свързани каналите и каналите, което води до преминаването на жлъчката в лимфата.

Свързани статии

  • Vašků, J. et al.: Патологична физиология. Мартин: Освета, 1984. 641с.
  • Hulín, I. et al.: Патофизиология. Братислава: SAP, 2002. 1397с. ISBN 80-89104-05-3