Медицинска експертна статия

Пептичната язва е пептична стомашно-чревна мукозна дефектна част, обикновено в стомаха (стомашни язви) или началната част на дванадесетопръстника (язви на дванадесетопръстника), която прониква в мускулния слой. Почти всички язви са причинени от Helicobacter инфекция или използването на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Симптомите на пептичните язви обикновено включват повишена температура в епигастриалната област, която често намалява след хранене. Диагнозата "язва" се поставя за ендоскопия и за изследване на Helicobacter pylori (H. Pylori). Лечението на пептична язва е насочено към потискане на киселинността при убиване на H. pylori (ако е проверена инфекция) и в допълнение към нестероидни противовъзпалителни лекарства.

vredová

Размерът на язвата може да варира от няколко милиметра до няколко сантиметра. Язвата се различава от ерозията по дълбочината на лезията; Ерозията е по-повърхностна и не засяга мускулния слой. Язвата може да се развие на всяка възраст, включително детството и кърмачеството, но най-често се среща при хора на средна възраст.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Какво причинява пептична язва?

Helicobacter pylori и нестероидните противовъзпалителни лекарства разрушават нормалния защитен слой на лигавицата и нарушават нейната регенерация, което прави лигавицата по-податлива на киселина. Инфекцията с хеликобактер пилори е налична при 80-90% от пациентите с язва на дванадесетопръстника и при 70-90% от пациентите със стомашни язви. Когато Helicobacter pylori е унищожен, само 10 до 20% от пациентите са имали рецидив от пептична язва в сравнение със 70% рецидив на язви при пациенти, лекувани само с киселинни супресанти.

Пушенето е рисков фактор за язви и техните усложнения. Освен това тютюнопушенето уврежда зарастването на язви и увеличава риска от рецидив. Рискът от рецидив на язви корелира с броя на пушените цигари на ден. Въпреки че алкохолът е мощен стимулатор на стомашната секреция, няма категорична връзка между умерените количества алкохол и развитието или забавянето на зарастването на язвата. Много малко пациенти изпитват хиперсекреция на гастрин (синдром на Zollinger-Ellison).

Фамилната анамнеза може да се проследи при 50-60% от децата с язва на дванадесетопръстника.

Симптоми на пептична язва

Симптомите на пептичните язви зависят от местоположението на язвата и възрастта на пациентите; при много пациенти, особено в напреднала възраст, симптомите не са изразени или липсват. Болката е най-честият симптом, обикновено локализиран в епигастриалната област и намалява с храна или антиациди. Болката се описва като парене и агония, а понякога и с чувство на глад. Курсът на язви обикновено е хроничен и рецидивиращ. Само около половината от пациентите имат характерни общи симптоми.

Симптомите на стомашни язви често не съвпадат с получените резултати (напр. Храненето понякога се увеличава, но не намалява болката). Това важи особено за пилорни язви, които често са свързани със симптоми на стеноза (напр. Подуване на корема, гадене, повръщане), причинени от подуване и белези.

Дуоденалните язви обикновено причиняват постоянна болка в стомаха. Болката в стомаха не е сутрин след събуждане, а се появява в средата на сутринта, изчезва след хранене, но се повтаря след 2-3 часа. Болката, която се появява през нощта, е много характерна за язва на дванадесетопръстника. При новородените перфорацията и кървенето може да са първата проява на язва на дванадесетопръстника. Кървенето може да бъде и първата проява на язви в по-късна детска и бебешка възраст, въпреки че честото повръщане и болки в корема могат да бъдат ключови за диагностиката.

Усложнения на пептична язва

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Кървене

Лекото и тежко кървене е най-честото усложнение на пептичната язва. Симптомите на стомашно-чревно кървене включват хематом (повръщане с прясна кръв или тип „кафе“); кървави или забавени изпражнения (мелена); слабост, ортостатичен колапс, припадък, жажда и изпотяване поради загуба на кръв.

[18], [19], [20], [21]

Проникване (деформирана перфорация)

Пептична язва може да проникне в стомашната стена. Ако адхезивният процес предотвратява навлизането на съдържанието в коремната кухина, няма свободно проникване и се развива ограничена перфорация. Язвата обаче може да нарасне в дванадесетопръстника и да проникне в съседно ограничено пространство (по-малка кухина) или друг орган (напр. Панкреас, черен дроб). Болката може да бъде интензивна, непрекъсната, излъчваща в части, различни от стомаха на тялото (обикновено се извива в случай на язви на дванадесетопръстника, проникващи в панкреаса) и променяща се чрез промяна на положението на тялото. За потвърждаване на диагнозата обикновено се изисква коремна КТ или ЯМР. Ако консервативната терапия е неефективна, е показано хирургично лечение.

Безплатна перфорация

Пептичната язва, пробиваща се в свободната коремна кухина, обикновено се намира на предната стена на дванадесетопръстника или по-рядко в стомаха. Пациентът развива остър коремен симптомен комплекс. Има внезапна силна постоянна болка в областта на корема, която се разпространява бързо по корема, често става най-изразена в десния долен квадрант и понякога излъчва в едната или двете ръце. Пациентът обикновено лежи неподвижно, тъй като дълбокото дишане също увеличава болката. Коремна палпация е болезнена, определят се перитонеални симптоми, мускулите на коремната стена са напрегнати (миеща купа), чревната перисталтика е намалена или липсва. Може да се развие шок, който се проявява с увеличаване на сърдечната честота, намаляване на кръвното налягане и производството на урина. Симптомите могат да бъдат по-слабо изразени при пациенти в напреднала възраст или агония, както и тези, приемащи глюкокортикоиди или имуносупресори.

Диагнозата се потвърждава рентгенологично, когато се открие свободен въздух под диафрагмата или в свободната коремна кухина. Рентгенографията на гръдния кош и корема се предпочита при вертикално положение на тялото. Най-информативна е страничната рентгенография на гръдния кош. В случай на тежко състояние на пациента и невъзможност за правене на снимки в изправено положение е посочен страничен преглед на корема в легнало положение. Липсата на свободен газ не изключва диагнозата.

Необходима е спешна операция. Колкото по-дълго се забавя операцията, толкова по-неблагоприятна е прогнозата. Ако е противопоказание за хирургично лечение, алтернативата е продължителна назогастрална аспирация и широкоспектърни антибиотици.

Разреждане на стомашна стеноза

Стенозата може да бъде причинена от белези. Спазмът и възпалението в областта на язви могат да прекъснат евакуацията, но са били подложени на консервативно лечение. Симптомите включват повтарящо се голямо повръщане, което се появява главно в края на деня и често 6 часа след последното хранене. Загубата на апетит при постоянно подуване на корема или усещане за преливане след хранене показва стеноза на изходящия стомах. Продължителното повръщане може да причини загуба на тегло, дехидратация и алкалоза.

Ако медицинската история на пациента включва стеноза, физикален преглед, аспирация на стомашно съдържимо или рентгеново изследване може да предостави доказателства за стомашен арест. Шум от пръскане, чуващ се повече от 6 часа след хранене или аспирация на повече от 200 ml течност или остатъци от храна след поглъщане предишния ден, включва забавяне на съдържанието на стомаха. Ако аспирацията на стомашно съдържимо показва забавяне, трябва да се извърши изпразване на стомаха и стомашна ендоскопия или флуороскопия за определяне на засегнатата област, причината и степента на стеноза.

Оток или спазъм пилорен канал на стомашна язва е назогастрална декомпресивна аспирация и потискане на киселинността (напр./V H2-блокери). Дехидратацията и дисбалансът на електролитите поради продължително повръщане или продължителна аспирация на назогастриума изискват бърза диагностика и корекция. Прокинетичните агенти не са показани. Като правило, евакуационните нарушения ще изчезнат в рамките на 2-5 дни след лечението. Широката обструкция може да бъде резултат от пептична цикатризация на язви и се разделя от ендоскопска балонна дилатация на пилорния канал. Хирургично лечение за отстраняване на запушването е показано във всеки отделен случай.

Рецидив на пептична язва

Факторите, причиняващи рецидив на язва, включват неефективно лечение на Helicobacter pylori, използване на нестероидни противовъзпалителни лекарства и тютюнопушене. По-рядка причина може да бъде гастрином (синдром на Zollinger-Ellison). През годината рецидивът на язва на стомаха и дванадесетопръстника в случай на пълно унищожаване на Helicobacter pylori е под 10%, но над 60%, ако инфекцията продължава. Следователно, пациент с рецидив на заболяването трябва да бъде изследван за H. Pylori и да бъде лекуван повторно след потвърждаване на инфекцията.

Въпреки че продължителното лечение с H2-блокери, инхибитори на протонната помпа или мизопростол намалява риска от рецидив, тяхната съвместна употреба за тази цел не се препоръчва. Пациентите, които се нуждаят от нестероидни противовъзпалителни лекарства при наличие на пептични язви, са кандидати за продължителна терапия, както и при пациенти с голяма язва или предишна перфорация или кървене.

Рак на стомаха

Пациентите с язви, свързани с Helicobacter pylori, имат 3-6 пъти по-висок риск от злокачествено заболяване в бъдеще. Няма повишен риск от злокачествено заболяване на язви с друга етиология.