Университетската болница в Банска Бистрица използва роботизирана хирургична система, най-използваната в урологията. Благодарение на него те успяха да извършат уникална урологична роботизирана операция на пациент с рак на пикочния мехур.

процедура

Един от лекарите, извършили процедурата, е MUDr. Д-р Йозеф Бабеля.

Какво ви хареса урологията?
За да бъда честен, това беше съвпадение. Първоначално исках да бъда хирург, защото от самото начало исках да направя нещо за операцията. Като хирург започнах в Брезно, където след година-две имаше търсене, че Брезно се нуждае от уролог. Дори нямах повече информация за терена, но след малко разговори реших да отида на предсертификационна подготовка в Банска Бистрица. Отделът ми хареса и се разбрахме с екипа. Тогава получих предложение да остана тук за постоянно. Човек понякога изпитва несправедливост в живота, когато мечтата му не се сбъдне, но в крайна сметка се оказва, че е била права. Затова се радвам, че преминах към урология.

С вашата процедура - урологична роботизирана хирургия на пациент с рак на пикочния мехур - вие сте номинирани за ТОП иновации в здравеопазването, стигнахте до първите десет. Какво означава това за вас?
Това означава да оценявам работата не само на моята, но и на целия екип. Нашата глава, MUDr. Д-р Владимир Балаж, който е „бащата“ на идеята за роботиката в Банска Бистрица и в Словакия като цяло. Той направи основен принос за факта, че имаме и роботика. И наградата означава също за нас, че сме в крак с тенденцията с европейската и световната урология.

Медицината непрекъснато се усъвършенства, развитието в нея върви скокове и граници, идват нови процедури, лекарства, образни, диагностични или лечебни процедури, а роботиката означава абсолютен пробив в хирургията. Нашата номинация означава, че зад гърба ни има трудна работа, отказ, защото когато започнете с нещо ново, има и препятствия, клопки, трябваше да сме подготвени да преодолеем определени проблеми и трудности. Занимаваме се с роботика от шест години и мисля, че броят на пациентите показва, че това е правилната посока. Ето как трябва да върви лекарството.

Имате системата да Винчи в Словакия като единствената болница?
Засега сме единствената болница. Например в Чехия имат девет, в Западна Европа са като гъби след дъжд. Роботизираните системи вече са стандартни.

Как изглеждаха наченките преди системата?
В хирургията е било така, че сме преминали от отворени операции, тоест от големи рани, големи разрези, до ендоскопска хирургия, мини-инвазивна, когато оперираме с инструменти, които се вкарват през тънки разрези. На няколко места се прави само пряк път, през който се вкарва устройството, поставя се камерата и след това работещите инструменти. Така е създадена лапароскопията.

Лапароскопията потърси своето място в хирургията. Започнаха прости представления, по-късно стана по-сложно. По този начин, инструментариумът, техническата мощ на самия хирург, лекарите се осмеляват да правят все по-трудни процедури, постепенно разширяват обхвата на процедурите, които са показани за лапароскопия и отворена хирургия. И все пак, когато казвате отворена, лапароскопска или роботизирана хирургия, хората имат идеята, че отворената хирургия е нещо, което аз отварям и виждам. Считам, че това е най-голямата грешка.

Каква реалност?
По време на лапароскопия получавате 2D изображение директно от оперирания сайт. Имате увеличено изображение и можете да се приближите на няколко милиметра до мястото чрез камерата. При отворена хирургия гледате от разстояние няколко сантиметра, защото не можете да залепите главата си в раната. Трябва да се отбележи, че особено в урологията целевите органи, с които работим, се съхраняват в ограничено пространство. Това означава малък таз, тясно пространство, в малко пространство има няколко органа - уропоетична или урогенитална система и стомашно-чревен. Това е приблизително разликата между лапароскопията и отворената хирургия.

А какво да кажем за роботизирана хирургична система?
Това се получава от лапароскопията. Лапароскопията се развива и усъвършенства, като все повече поема от отворената хирургия. Постепенно се провеждаха процедури, които бяха технически много взискателни и трудни за управление с лапароскопски, съответно бяха процедури, които изискват продължително обучение и много оперирани пациенти. Това струва много сили на хирурга, на целия оперативен екип, а също и на пациента. Пациентите са различни, имате идеален пациент, той е опериран добре, но когато дойде по-труден случай, е по-трудно да се оперира. Така изведнъж лапароскопията достигна своя връх. И именно роботиката излезе с идеята, че облекчаването на хората ще помогне в трудни ситуации.

Можете да го приближите до нас?
Роботизираната хирургична система има няколко части. Частта, която е до пациента, прилича на паяк, от който излизат четирите рамена. Всяко рамо е в състояние да контролира един инструмент. Има и конзола, зад която седи хирургът и има прозорец, където хирургът опира главата си отдолу и гледа 3D изображение, предадено от камера. Фактът, че ръката държи камерата, е статично изображение, то не се тресе.

Което е разлика от лапароскопията. Опитайте се да вземете камера, която прегрява, и я задръжте за един час, ще започнете да се уморявате, ръката ви ще се разклати, след това изображението ще полети и ще почувствате, че ще имате епилептичен припадък. Проблем е, когато няма взаимодействие между асистента и хирурга или когато нямате изображението, както ви е необходимо. Не така стоят нещата с роботиката. Хирургът коригира изображението, както иска. Той има стабилен, в допълнение 3D, т.е. има абсолютна оценка на разстоянието. Роботизираните инструменти са подобни на лапароскопските, с изключение на това, че крайната работна част е гъвкава. Обхватът на движение е практически неограничен, често в сравнение с обхвата на движение на човешката ръка в китката. На конзолата има два джойстика, в които се вкарват пръстите. Движението на джойстиците се предава на движението на инструмента.

Поради това улеснява работата. Какви други предимства има?
Сега правих две радикални простати, един пациент беше по-сложен и се справихме перфектно, благодарение на факта, че устройството ви позволява да насочвате инструментите, както желаете. Това понякога е много трудно при лапароскопия. Робототехниката опростява работата, прави я по-точна, по-безопасна, съкращава анестезията, съкращава времето за работа. Той има много предимства. Разбира се, персоналът също спестява, както споменах, направих две радикални простати роботизирани и не се чувствам уморен. Все още можех да направя третия, но след една лапароскопия щях да съм „гроги“. И плюс в лапароскопията, ако хирургът не е запознат с него, той подбира пациенти, избира по-подходящи. В роботиката ние изместваме границите, виждаме го сами, даваме си и по-сложни неща и не ограничаваме пациентите, както при конвенционалната лапароскопия.

В сравнение с лапароскопията, роботът изисква по-малко умения?
Да, контролите могат да се научат много по-бързо. Наистина се възхищавам на лекарите, които успяха да оперират лапароскопски. Ние също започнахме, но за щастие дойде робот. С лапароскопията имате по-дълго оперативно време, повече усложнения, за лекаря това е огромна психическа и физическа тежест. Бях на курс в Германия, където професор е свършил определена работа върху бъбреците и каза, че никога няма да направя това лапароскопски. И той е един от топ 5 на лапароскопите в Европа. Или един професор, много сръчен лапароскопист от Чешката република, каза преди няколко години, че лапароскопията е мъртъв метод. Това ще каже човек, който няма робот, който прави първокласна лапароскопия.

Устройството може да се управлява само от един оператор?
Може да са и две, това са т.нар двойна конзолна система, където има две конзоли. След това те могат да превключват конзолата, за да работят едната, след като другата. Но това е горе-долу за преподаване и обучение.

Вие бяхте първият, който извърши уникална урологична роботизирана операция на пациент с рак на пикочния мехур, който е заменен. Каква беше процедурата?
Нарича се радикална цистектомия. Това е животоспасяваща процедура и се извършва при инвазивен рак на пикочния мехур. Това е много сериозно заболяване, със сериозна прогноза. За пациентите с тази диагноза цистектомията е методът на избор. При мъжете пикочният мехур се отстранява заедно с простатата, при жените се резецират пикочния мехур, матката, яйчниците и част от влагалището. Освен това и двата пола се подлагат на лимфадектомия след тази процедура, която премахва лимфната тъкан, разположена около илиачните артерии в таза, увеличавайки шанса на пациента за оцеляване, тъй като лимфните възли често са засегнати от метастази.

Какво следва след отстраняване на пикочния мехур и лимфните възли?
Трябва да решим извличането на урина, т.е. начина, по който урината се оттича от тялото на пациента, тъй като пациентът вече няма пикочен мехур. По същество има двата най-често използвани метода. Това е или създаването на инконтинентална стома, или т.нар ортотопична подмяна на пикочния мехур. В случай на инконтинентна стома става въпрос за създаване на връзка между уретерите и външната среда посредством сегмент на тънките черва. Червата се отваря навън над кожата под формата на стома, към която е залепена торбичка за събиране на урина. След това пациентът го изпразва. Това е намеса във физиологията и естетиката на пациента. Поради това е трудно за пациента да приеме, че ще има стома и джоб. Следователно бяха търсени други начини за приближаване към физиологичното състояние.

Какво, например?
Има методи, един от които използвахме, това е т.нар ортотопична подмяна на пикочния мехур. Така че ние създаваме заместващ пикочен мехур от по-голям сегмент на тънките черва. Тялото, което имитира обема и формата на отстранения пикочен мехур, се зашива към уретрата. Пациентът уринира през уретрата, континенцията се осигурява от сфинктера, така че не виждаме отвън, че пациентът е бил опериран изобщо.

Тази процедура се извършва и при отворена хирургия?
Да той прави. Благодарение на факта, че разполагаме с роботизирана система, постепенно сме се преработили до степен, че сме направили пълна подмяна на пикочния мехур изцяло с целия робот. Започнахме с роботизирано отстраняване само на пикочния мехур и лимфните възли, но фазата на деривация, образуването на стома или пикочен мехур, вече беше направена открито. Постепенно обаче ние предприемахме всяка една стъпка роботизирано интракорпорално. Ето как продължихме с пациента.

Колко продължи операцията?
Това беше няколкочасова процедура. Това са много взискателни изпълнения. Те продължават няколко часа, взискателни са за хирурга, за оперативния екип, но преди всичко за пациента. Трябва да се отбележи, че пациентът е отслабен от злокачествено заболяване, има рак, който се държи в тялото като определен паразит, който източва енергия. Освен това често има пациенти, които пушат в продължение на много години, което означава, че състоянието на белите дробове и сърдечно-съдовата система е нарушено. Това са всички отрицателни фактори, които влияят върху хода на операцията, както и върху следоперативното състояние.

Тъй като това беше първата процедура в Словакия, вие се вдъхновихте от чужбина?
Определено да, ходим на конгреси, четем професионални статии и виждаме накъде е насочена урологията. През последните години роботизираните радикални цистектомии току-що започнаха да излизат на преден план, затова си казахме защо да не го изпробваме и на работното си място. Когато бях в Германия, срещнахме професор Стефан Симер от Хомбург, който спомена, че той също прави тези радикални цистектомии, аз го попитах дали ще дойде, той каза да, така че направихме две цистектомии. Но направихме илеостомия, тоест без пикочен мехур, и по-специално при този пациент направихме подмяна на пикочния мехур.

По време на операцията възникнаха усложнения?
Не, не го направиха.

Колко време пациентът се е възстановил?
Това е индивидуално. Пациентите, които имат по-нисък стадий на заболяването, са в по-добро физическо състояние, възстановяват се много бързо, около седмица. Пациентите, които са по-възрастни и имат по-напреднало заболяване, могат да се възстановят до три седмици.

Какви усложнения могат да възникнат по време на фазата на възстановяване?
Най-честото усложнение, което се случва, е чревно усложнение. Червата като цяло е орган, който много трудно се лекува. Зашивате го, но все пак трябва да се излекува. Същността на усложненията идва от чревната страна. Избрани са органите на таза, там няма да има проблем. Важно е пациентът да започне да се храни нормално възможно най-скоро. След операцията винаги има известна парализа, но е от съществено значение пациентът да започне да се храни до третия или четвъртия ден, в противен случай тялото започва да консумира собствените си хранителни вещества, протеини, което може да доведе до разграждане на анастомозата.

Пациентът има някои ограничения?
Единственото ограничение, когато говорим за създаден пикочен мехур, е нощното уриниране.

Какво е състоянието на пациента в момента?
Добре, той вече се грижи за колега. Когато контролираше преди около 3 месеца, той беше наистина добър, той беше добре онкологично и функционално.

Има ли и роботизираната система недостатъци? Или все още не сте намерили?
Не намерихме. В това виждам и гениалността на системата, защото тя е изградена логично, точно от самото начало. През годините имаше някои подобрения, но нищо новаторско, което бързо да промени първоначалната идея.

Как се осигурява сигурността на системата?
Системата няма да ви позволи да работите с инструменти, ако нямате глава в прозореца. Така че, когато сензорният лъч е прекъснат, което се задейства, когато поставите главата си, не можете да работите. Устройството ще ви освободи само ако е сигурно, че го гледате. Просто е направено брилянтно.

Застрахователната компания възстановява тези услуги?
Застрахователната компания надплаща. Финансирането е, разбира се, по-взискателно, защото цената на инструментите е универсална за целия свят. Същото е в Германия, Словакия, Чехия, Скандинавия, а цените на инструментите са високи. Следователно може да се каже, че цената е по-висока за нашите условия. Ще спомена само разликата с Германия например. Цената на радикалната простатектомия отворена и роботизирана е еднаква. Цените ни не са еднакви, при нашите условия роботиката е скъпа, а класическите отворени изпълнения са евтини. У нас тя е 4000 евро, която се възстановява от застрахователната компания, в Германия тя е около 6-7 хиляди. Ние се движим в други ценови диапазони, в сравнение с Германия, плащането от застрахователната компания е по-ниско, но за словашки условия, ако го взема в сравнение с откритото, то, разбира се, е по-високо.

Кои отдели използват роботизирана система?
В него работят няколко отделения, разполагаме с оборудване като урология, хирургия, гинекология и УНГ. Разбира се, урологията най-много.

За какво използвате системата?
Използваме го за лечение на рак на простатата, т.е. радикална простатектомия, бъбреци, бъбречна резекция и след това цистектомия. Пациентите са много по-добре, нямат такава болка, по-скоро се прибират вкъщи и могат да се върнат към работния процес. Това са вторични икономически ползи, които изглежда не се броят у нас. Навсякъде в чужбина се взема предвид, че пациентът идва по-рано на работа, но тук някак си го забравяме. Ако не бяхме много строги, пациентите можеха да се приберат на следващия ден след радикалната процедура. Но те отиват на третия, четвъртия ден, разбира се, освен ако няма усложнение.

Как се променя броят на болните от рак?
Когато започнах като млад лекар, повечето пациенти влязоха в по-напреднал стадий на заболяването, първоначално показахме радикална простатектомия при осем пациенти годишно. Когато някой беше на 20, това беше голям брой. В момента от началото на годината до днес има 145 от тях, по-специално днес направих 145-та радикална простатектомия.

Какъв интервал от време е?
15 години, но по това време наистина беше обичайно пациент с рак на простатата да бъде често в метастатичен стадий. В тази посока също има напредък в медицината, пациентите са по-добре информирани, ходят на профилактични прегледи и раковите заболявания се откриват навреме. От практиката виждам, че образованието, лечението и ранното откриване са важни.

Общо колко пациенти сте оперирали на устройство всяка година?
Това са около 250 - 265 пациенти годишно. Едва сега имаме 145-та радикална простата и имаме сроковете за ноември. И това не се брои пиелопластика, цистектомия и бъбречна хирургия, които съставляват доста голяма част от нас.

Въпреки всички позитиви на роботиката, които споменахте, има и нейни противници?
Разбира се, когато се появи нещо ново, то има както противници, така и поддръжници. Времето е най-добрият съдия, който решава кой е прав и кой не. Когато за първи път въведоха лапароскопия, те искаха да лишат съответните лекари от възможността да оперират. Така че със сигурност тази система също има опоненти, но гласовете им са в малцинство. Хирург, който прави отворени процедури или лапароскопия и сяда зад роботизирана машина, ще натрупа опит, той не може да каже в живота, че отворените процедури са по-добри. Преживях и отворена, лапароскопска и, разбира се, роботизирана хирургия. Мога да кажа за себе си, че никога не бих искал да правя представленията, които правим роботизирани по открит начин днес. Надявам се никога да не се налага да се връщаме към това.

Какви промени в здравеопазването могат да бъдат постигнати чрез роботиката?
Роботиката е модерен метод на лечение, който сега е стандартен в развитите страни. Изграждането на роботизирани центрове дава възможност за концентриране на специализирани операции между оперативните отдели в големи обеми центрове. Предимството е повишаване на качеството на предоставяните здравни грижи и по-ефективно управление. Можем да бъдем вдъхновени например от Чешката република, където в рамките на определена териториална единица има терминална болница, която предоставя цялостно здравно обслужване, което включва и роботизирана система. В нашите условия той би могъл да бъде разделен на три региона - запад, център и изток. Словакия е малка държава и разделянето й на малки парцели няма значение.

Ако имате възможност да не сте ограничени от нищо и никой, какво бихте направили в здравеопазването или урологията?
Повече от 20 години говорим за кризата в здравеопазването, за спестяване, ефективност, но някак си забравихме да говорим за бъдещето му, за да представим визия за неговото развитие и стъпките, които са необходими за това. Със сигурност бих насочил повече пари към болниците и най-вече към оперативните отделения. Операцията решава животозастрашаващи състояния, особено онкологични заболявания. Развитието обаче не е възможно в ситуация, в която операцията създава загуба. Следователно осъществяването на плащания за услуги е от съществено значение за правилното функциониране на болниците.

Следващата стъпка трябва да бъде концентриране на услуги, които ще подобрят качеството и ефективността на здравеопазването. Дигитализацията, подобреното предаване на данни и визуалната документация между доставчиците на здравни услуги биха могли да опростят администрацията, което не е полезно и би намалило понякога ненужните посещения на пациентите в амбулаторната клиника. Необходимо е да се подкрепят хората, които имат изобретение, вкус, защото няма толкова много от тях и най-голямата хазартна игра е да се пропилее потенциалът им. Наистина се нуждаем от хора, които искат да правят, имат идеи, искат да продължат напред, да им дадат шанс. Трябва да кажа, че много от тези неща успяхме да постигнем или поне да се приближим в болница Рузвелт. Съществуването на роботизиран център е доказателство за това.