През последните две десетилетия е постигнат голям напредък в управлението на рисковите фактори (RF) за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ). Въпреки това, ескалиращите епидемии от хипертония, диабет и затлъстяване и нарастващ брой хора, които възприемат заседнал начин на живот и нездравословна диета, заплашват да спрат или дори да обърнат ползите, свързани с по-добрите тенденции в управлението на отделни RF. 1 Данните на Световната здравна организация прогнозират, че пациентите с висок сърдечно-съдов риск ще се увеличат до 600 милиона през 2020 г. от сегашните 300 милиона. 2 Като лекуващи лекари, ние не можем да бъдем доволни от нивата на превенция на ССЗ, постигнати до момента и трябва да се стремим да продължим да се справяме с тази епидемия в областта на общественото здраве и да търсим по-добри начини за прилагане на нашите знания и клинична практика. В това отношение натрупването на доказателства предполага, че подобряването на управлението на ССЗ изисква значителна промяна в настоящия подход към превенцията. Това ще изисква твърда промяна от сегашния, силен, единичен RF подход, който лекарите все още широко възприемат, към по-изчерпателен, многофакторен подход, който се фокусира върху общия (или глобален) риск за отделния пациент. 3

Въпреки че традиционно смятаме профилактиката на ССЗ за първична и вторична, трябва да възприемем естествената история на ССЗ като континуум на риска, при който пациентите с широк диапазон от рискови нива се ръководят от общия риск от ССЗ, а не от изходното ниво. индивидуален RF. Всъщност един от най-значимите последни постижения е концепцията за цялостна оценка на риска, т.е. признаването, че ССЗ често е резултат от обединяването на две или повече RF. Те включват модифицируеми RF като повишено кръвно налягане (BP) и нива на холестерол, диабет, тютюнопушене, наднормено тегло или затлъстяване, заседнал начин на живот и немодифицируеми RF. Пример за силно взаимодействие на модифицируем RF е предоставено от проучването INTERHEART, в което прогнозното количество тютюнопушене, дислипидемия, артериална хипертония и захарен диабет представлява приблизително 90% от риска от остър миокарден инфаркт. На практика обаче повечето лекари продължават да лекуват нивата на отделни RF, вместо да се фокусират върху общия риск на пациента, въпреки че рядко се среща пациент само с един RF. Този подход е непълен, тъй като повече от един RF значително се увеличава и всъщност умножава риска от развитие на ССЗ на пациента.

Стратегиите за превенция обаче не са еднакви в насоките и препоръките за управление на риска в различните страни. През последните години в Европа бяха предприети стъпки за насърчаване на хармонизирани клинични насоки в множество RF. Някои примери за клинични насоки и мислене в Съединените щати документират прогресивен отклонение от индивидуален RF-базиран подход към по-интегрирани стратегии. Въпреки това, насоките на Обединеното кралство 9 препоръчват подход, използващ стойностите на кръвното налягане като вход към цялостната оценка на риска. Епидемиологичните данни вместо поддържане на настоящия праг за хипертония (BP> 140/90 mm Hg) предполагат, че всяко измерване на BP над 120/80 mm Hg е свързано с повишен риск от ССЗ. По този начин всяко измерване на АН над 120/80 mm Hg може да послужи като стимул за оценка на общия риск от ССЗ при пациентите. Насоки за възрастни Панел III за възрастни 10 в Съединените щати включва използването на Framingham Risk Score 11 в рутинната оценка на пациентите в обстановка за първична превенция. Въпреки това, нито една от тези отделни насоки не препоръчва ясно цялостно намаляване на риска от СС като цел на лечението.

Немодифицируеми RF и наличието на увреждане на органи (напр. Хипертрофия на лявата камера, атеросклероза, микроалбуминурия или намалена скорост на гломерулна филтрация) също трябва да се имат предвид, тъй като те засилват ефекта на модифицируемите RF върху индивидуалния рисков профил. Възрастта често е недостатъчно контролирана и в резултат нейното въздействие върху риска е недостатъчно признато. Защитният ефект на по-младата възраст намалява с течение на времето, докато е възможно да се предотврати формирането на високорисков профил. 12 Тези прости концепции подчертават потенциалната стратегическа роля на програмите за ранна интегрирана превенция за намаляване на риска от CV.

Пречките пред напредъка в тази нова парадигма на лечение може да се дължат на спецификите на здравните системи, както и на поведението на лекарите и пациентите. Когато работим по усъвършенствани стратегии, трябва да признаем тези пречки, които включват недоразумения при оценката на риска, лоша комуникация между лекар и пациент, предизвикателства при прилагането на насоките и политически и икономически съображения. По отношение на инструментите за оценка на риска от ССЗ не е ясно колко широко и ефективно те се използват в клиничната практика. Не е важно да прецените кой инструмент е най-добрият. По-скоро наличността на тези инструменти подчертава необходимостта да се съсредоточи върху общото намаляване на риска като цел на лечението и представлява важна образователна стратегия за прилагане на по-интегриран и всеобхватен подход за управление на риска от ССЗ. 14.

По отношение на насоките това, което наистина е необходимо за прилагане на препоръките на лекарите в превенцията на сърдечно-съдовата система, е прост, но изчерпателен набор от клинични насоки за управление на риска от ССЗ, одобрен от всички съответни медицински дружества. Еднородна и проста насока може да бъде приета от по-голямата част от лекарите и по-лесно интегрирана в тяхната клинична практика. Тази хармонизация на насоките може да насърчи лекарите да оценят рисковия профил и да лекуват пациентите по подходящ начин. Насоките трябва също така да разглеждат специфични подходи за управление на пациентите в клиничната практика, като възраст, пол и етническо поведение. 15

Трябва да се прилагат политически решения за намаляване на риска от ССЗ, тъй като те могат да доведат до печеливша стратегия, която да противодейства на нарастващия приток на ССЗ, очакван през следващото десетилетие.

Според нас трябва да бъде отправен силен призив за промяна на практиките и поведението на практика и за ефективна борба със значителната тежест на ССЗ в световен мащаб. Лекарите трябва да осъзнаят значението на общия риск от ССЗ при управлението на техните диагностични и терапевтични възможности при отделни пациенти. И накрая, световната медицинска общност трябва да се отдалечи от настоящия модел на възприемане на мълчалив подход към модифицируемите RF към задълбочена идентификация и управление на общия профил на риска, както е показано на фигура 1. Планът за действие трябва да включва:

Повишаване на информираността за цялостното управление на риска: Лекарите трябва да бъдат инструктирани за ползите от цялостното управление на риска, така че те да бъдат мотивирани да идентифицират общия риск от ССЗ и да инициират стратегия за превантивно управление по-рано, вероятно преди да създадат високорисков профил.

Насърчавайте спирането на тютюнопушенето: Лекарите трябва да подчертаят значението на отказването от тютюнопушенето, като общуват с пациентите.

Използвайте всяко повишаване на АН или холестерола или всякакви модифицируеми РЧ като отправна точка за цялостно управление на риска: Поради широко разпространената дифузия на хипертония и други по света, използването им като портал за цялостно управление на риска от ССЗ е стратегическо. Например, ако BP е над оптималните нива, тогава трябва да се извърши пълна оценка на рисковия профил на ССЗ.

Проектният риск с течение на времето: Лекарите трябва да отразяват риска на пациента до 60-годишна възраст или да оценят риска през целия живот, за да получат по-надеждна оценка на общия риск. Налични са инструменти и въпреки техните ограничения са полезни за получаване на медицинско обучение, за да се оцени лесно риска от живот за отделните пациенти.

Иницииране на интервенции по-рано: Лекарите трябва своевременно да се обърнат към модифицируеми RF с базирани на факти терапевтични промени в начина на живот и фармакологично лечение, дори при пациенти, които не са диагностицирани като хипертония, диабет или хиперхолестеролемия. Не трябва да чакаме, докато нарушенията на АН или липидите или глюкозата са значително компрометирани, или докато пациентът има събитие, или докато пациентът остарее, преди да се намесим. По същия начин, интервенциите за борба с настъпващото затлъстяване или развитието на метаболитен синдром или развитието на увреждане на целевите органи (например хипертрофия на лявата камера, микроалбуминурия, атеросклероза, намаляване на скоростта на гломерулна филтрация) трябва да се извършват възможно най-скоро в живота.

Подобрена комуникация на риска от ССЗ за пациентите: Лекарите трябва да информират пациентите за важността на общия риск от ССЗ и предотвратяването на ИМ и инсулт. Самата оценка на риска може да няма траен ефект върху променящите се рискове за здравето.

Приемане на общи насоки: Лекарите трябва да подкрепят необходимостта от радикален преглед на сегашното мислене и разработването на набор от общи насоки за профилактика на ССЗ. Тези насоки ще вземат предвид цялостния риск за пациента, ще бъдат отговорни за модифицируеми и немодифицируеми RF и признаци на увреждане на органи, ще насърчат ранната намеса и ще подпомогнат постигането на целите на BP и употребата на лекарства като статини или ниски дози аспирин когато се използва. присъстват множество RF. Ключът към прилагането на тези насоки в клиничната практика и простотата и приложимостта в различни региони или държави. Разработването на мерки за съответствие може също да допринесе за по-ефективни препоръки за подобряване на грижите и намаляване на клиничните резултати. 18.

управлението

Промяна на парадигмите в управлението на сърдечно-съдови рискове.

Изображение в пълен размер

И накрая, за по-ефективно управление на ССЗ е от решаващо значение глобалната медицинска общност да възприеме и предприеме действия по тази нова стратегия за управление на риска. Ако не успеем да заменим сегашната си терапевтична парадигма, която до голяма степен се основава на справяне с отделни RF, по-всеобхватен подход няма да има възможност да обърне нарастващия приток на глобалната епидемия от ССЗ. Разполагаме с диагностични и терапевтични инструменти за успешно намаляване на тежестта на ССЗ в световен мащаб, ако възприемем цялостен подход към континуума на ССЗ с основната цел да намалим общия риск. Като лекари, не можем да пренебрегнем данни, които ни дават силна причина да включим в клиничната си практика стратегия за лечение, основана на риска от ССЗ, вместо да се фокусираме върху лечението на високи нива на един RF.