елементи

абстрактно

Полезността на трансбронхиалната биопсия при лечението на белодробни усложнения след трансплантация на хематопоетични стволови клетки (HSCT) показва променливи резултати. В тази статия ние изследваме най-голямата серия от пациенти, подложени на трансбронхиална биопсия след HSCT. Направихме ретроспективен анализ на 130 случая на трансбронхиални биопсии, извършени при пациенти с белодробни усложнения след HSCT. Използвани са логистични регресионни модели за изследване на диагностичния добив, вероятността от промяна на лечението и усложненията. Най-честата хистологична находка при трансбронхиална биопсия е неспецифичен интерстициален пневмонит (n = 24 случая, 18%). Патогените, идентифицирани чрез трансбронхиална биопсия, са редки, появяват се в 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Появата на респираторни симптоми и рентгенова непрозрачност на гръдния кош при реципиенти на HSCT може да предостави на клиницистите дилема за диагностика и управление.

лечение

Използвана е гъвкава бронхоскопия за изследване на белодробна рентгенографска непрозрачност при пациенти с HSCT, с ролята на ранен бронхоалвеоларен лаваж (BAL), открит при инфекциозен пневмонит. Ролята на трансбронхиалната биопсия (TBBx) като допълнение към бронхоскопията остава неясна при получателите на HSCT, като само малък брой ретроспективни проучвания изследват TBBx при тази популация пациенти. Тези проучвания бяха ограничени от размера на извадката, най-голямото проучване, включващо 71 случая на TBBx (Таблица 1). Проучванията показват променлив диагностичен добив, модификации на лечението и обща преживяемост след употреба на TBBx. 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 В допълнение, скорошно проучване на лекари в академични и неакадемични условия показва различни подходи при използването на бронхоскопия при лечението на белодробни усложнения. Понастоящем докладваме нашия опит със 130 случая на TBBx в един център, изследвайки диагностични екстракти и модификации на лечението в тази клинична обстановка. Установяването на насоки за оптимален бронхоскопичен достъп при реципиенти на HSCT би увеличило способността ни да се грижим за пациенти с белодробни усложнения.

Маса в пълен размер

Материали и методи

Изучаване на демографски предмети

Прегледани са медицински досиета от всички пациенти, претърпели HSCT и гъвкава бронхоскопия в Медицинския център на Университета в Мичиган между 2000 и 2015 г. Всички участници, включени в проучването, са предоставили писмено информирано съгласие и проучването е одобрено от Институционалната комисия за преглед в университета в Мичиган. Показанията за бронхоскопия включват кашлица, диспнея, треска и/или наличие на нови помътняване в гърдите. Всички пациенти са получили антимикробна профилактика съгласно институционалните насоки (вж. Допълнителна информация онлайн).

Бронхоскопия и обработка на проби

Гъвкавата бронхоскопия е извършена в съответствие с установените насоки. 18, 19 За повече информация вижте Допълнителна информация онлайн. В нашата институция няма стандартизирани алгоритми, които да насочват лекарите към диагностичния подход към използването на бронхоскопия. Хистопатологичните резултати са получени от окончателния патологичен доклад, а резултатите от тъканната култура са получени от окончателния микробиологичен доклад. Идентифицирането на потенциални патогени е записано от окончателни микробиологични доклади, включително специални петна (грам, гъби, бързи киселини), култури (вирусни, гъбични и бактериални) и PCR-базирани тестове за CMV и други вирусни патогени, извършени след 2005 г. Възможни усложнения от бронхоскопията включва кървене, аритмия, рефрактерна хипоксия (с продължителност> 24 часа), дихателна недостатъчност, изискваща механична вентилация, пневмоторакс и/или хипотония. Преди 2006 г. броят на TBBx биопсиите, извършени съгласно процедурата на TBBx, не е регистриран. Следователно, анализът на връзката между броя на TBBx, извършен при бронхоскопия и други променливи, е ограничен (n = 67).

Клинични резултати

Нашата основна крайна точка беше промяната в медицинското управление след бронхоскопия. Медицинските досиета бяха оценени 7 дни след бронхоскопията, за да се определи дали резултатите от бронхоскопията допринасят за промяната в лечението на пациента. Промените включват (1) ескалация или деескалация на антимикробната терапия, (2) ескалация или деескалация на системна кортикостероидна терапия и (3) добавяне или премахване на терапия, насочена към цитокини (инхибитори на TNF). Увеличението на лечението включва увеличаване на дозата с> 50% от предишната доза или добавяне на друго терапевтично средство. Във всяка категория бяха отбелязани различни промени в лечението. Този подход е в съответствие с предишни проучвания. 10, 11, 13 TBBx се определя като положителен въз основа на наличието на хистопатологична аномалия и/или инфекциозен патоген в хистопатологията или тъканната култура. TBBx е определен като отрицателен или недиагностичен, ако хистопатологичните находки не показват аномалии и тъканната култура е отрицателна. Положителен BAL е показан чрез култивиране на инфекциозен патоген.

Статистически анализ

Маса в пълен размер

дискусия

Досега ролята на TBBx след HSCT е описана в малка поредица от случаи с диагностични добиви от 5 до 82%, отчетени като 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 (Таблица 1). Поради ограниченията на настоящата литература, сега описваме най-голямата серия от пациенти, лекувани с TBBx след HSCT с диагностичен добив 8, 10, 13

Възприеманата стойност на TBBx е способността му да предоставя хистопатологични данни, които да ръководят вземането на решения, особено в условията на неинфекциозна белодробна патология. Неинфекциозните белодробни усложнения са често срещани след HSCT и са класически дефинирани както от клинични, така и от рентгенографски критерии. Неотдавнашната работа подчерта потенциала на неразпознатите предсмъртни неинфекциозни патологии за следкланично изследване, като се има предвид значението на придобиването на тъкани за точна диагноза при пациенти с HSCT. В този доклад синдромът на облитеран бронхиолит е идентифициран в 12 (9%) случая. В 7 от тези 12 случая спирометричните данни (преди TBBx) разкриват задържане на въздуха или запушване на въздушния поток, подкрепящи диагнозата синдром на облитериращия бронхиолит. Въпреки това, в 5 от 12 случая синдромът на бронхиолит-облитериран е идентифициран само с TBBx, без признаци на обструкция на дихателните пътища.

Нашата връзка между положителни TBBx и промяна в лечението с кортикостероиди би допринесла за ползата от TBBx в случаите, когато има съмнения за неинфекциозна патология. За потвърждаване на това откритие обаче ще са необходими допълнителни проучвания при по-голям брой пациенти. Възможно е също така липсата на инфекциозни патогени на TBBx и BAL да ръководи решенията относно лечението на неинфекциозна патология в белите дробове. В два случая отрицателните микробни анализи за BAL и TBBx доведоха до започване на цитокиново насочено лечение с TNF инхибитори. В миналото е доказано, че лечението с етанерцепт анти-TNF рецептор е полезно при лечението на синдром на идиопатична пневмония, предложен синдром на неинфекциозно нараняване на белите дробове след трансплантация. 22.

Полезността на BAL при диагностицирането на инфекциозни патогени е описана по-рано в няколко ретроспективни проучвания и един мета-анализ, който включва както пациенти с HSCT, така и пациенти с рак. 9, 10 Трансбронхиалните биопсии са имали ниски диагностични добиви за идентифициране на патогени, със скорост 4, 24. Положителният резултат от BAL при пациенти, подложени на TBBx, е най-вероятната променлива, което вероятно е довело до промяна във всички терапии и по-специално антибиотична терапия в нашата данни.потвърди важните ползи от тази модалност при реципиенти с HSCT с развиващи се белодробни усложнения. Развиващите се инструменти включват наличието на последователности от следващо поколение, като последователност от следващо поколение РНК (UMERS) в клинични проби, за да се подобрят диагностичните добиви на инфекциозни патогени. Бъдещото развитие може да попречи на използването на TBBx в случаите на HSCT.

В настоящото ни проучване процедурни усложнения са възникнали в 14% от процедурите за TBBx, без връзка между броя на TBBx и степента на усложнения. По-ниската FVC пребронхоскопия и миелоаблативното кондициониране са свързани с повишен риск от усложнения в нашите данни. Честотата на усложненията от бронхоскопия в популацията на HSCT е исторически по-висока, отколкото в общата популация от 9-15%. 4, 10, 11, 26 Въпреки че свързаните с TBBx усложнения (като цяло) са недостатъчно дефинирани в литературата, едно проучване съобщава за проценти на усложнения от 30%, докато вторият доклад отчита шесткратно повишен риск от усложнения в сравнение с лечението. BAL сам. Избрани проучвания съобщават за по-лоши резултати при пациенти, които са имали усложнения, свързани с бронхоскопия или TBBx. Нашите данни не поддържат връзка между повишената смъртност от всички причини и бронхоскопичните усложнения.

В заключение, добавянето на TBBx по време на бронхоскопия не е свързано с модификации в антибиотичната терапия, нито с подобрен диагностичен добив на инфекциозни патогени при реципиенти на HSCT. TBBx няма добавъчна стойност в сравнение с BAL при диагностицирането и лечението на инфекциозен пневмонит. Интервенцията с TBBx може да бъде свързана с повишена вероятност от усложнения, свързани с процедурата. Ролята на TBBx може да бъде в диагностичната оценка на неинфекциозните белодробни усложнения; за потвърждаване на нашите констатации е необходимо по-нататъшно проспективно проучване с подходящ дизайн и „априорни“ въпроси.