Медицинската оценка на здравното осигуряване включва:
- контрол на оценката за годност за работа
- наблюдение на спазването на режима на лечение
- оценка на дългосрочно неблагоприятното здравословно състояние на дете на издръжка
Проверка на оценката за годност за работа
Контролът на оценката на компетентността за работа включва контрол на:
- професионално ниво на оценка на компетентността на лекуващия лекар,
- диагностичен и лечебен процес във връзка с продължителността на временната неработоспособност,
- необходимостта от лично и целодневно лечение или необходимостта от лична и целодневна грижа за осигуряване на сестрински грижи при спорни случаи,
- необходимостта от преместване на друга работа, за да се осигури компенсаторно обезщетение при спорове.
Оценяваните физически лица са:
- осигурено лице, признато за временно неработоспособно,
- осигурено лице, на което е наредено да предприеме карантинни мерки,
- физическо лице, което се нуждае от лечение или грижи на осигурено лице,
- служител, преназначен на друга работа с цел компенсаторно обезщетение.
Контролът на оценката за годност за работа се извършва от медицинския експерт, извършващ дейността по медицинска оценка на клона на Агенцията за социално осигуряване, компетентен по месторабота на лекуващия лекар. Изследването се извършва на работното място на лекуващия лекар. В оправдани случаи може да се извърши другаде по споразумение между медицинския изследовател и лекуващия лекар. Контролът на оценката за годност за работа се извършва в сроковете, определени от медицинския експерт.
За ефективното използване на средствата за здравно осигуряване, контролът на оценката за годност за работа се извършва главно за оценени физически лица, които са получили право на обезщетение за болест (т.е. не например за временно неработоспособни лица, които нямат право на обезщетения за болест и са регистрирани в съответното бюро по труда)., социални въпроси и семейство).
За да извърши контрола на оценката за годност за работа, лекуващият лекар е длъжен по-специално:
- представят удостоверение за временна неработоспособност,
- представят медицинската документация на оцененото физическо лице,
- да позволи извършването на проверката в рамките на срока, определен от медицинския експерт,
- призовава оцененото физическо лице за проверка, освен ако медицинският експерт не определи друго,
- да допълни прегледите и да осигури институционално лечение на оцененото физическо лице, ако медицинският изследовател поиска това писмено и ако няма сериозни причини за това,
- да се обсъди продължителността на временната неработоспособност на оцененото физическо лице, ако тя продължава повече от 21 дни,
- обсъдете с клона развитието на подновяването на работоспособността на всяко осигурено лице, чиято временна неработоспособност продължава повече от 26 седмици,
- обсъдете с клона развитието на възстановяването на работоспособността на осигурено лице, чиято временна неработоспособност трябва да продължи повече от 52 седмици.
Агенцията за социално осигуряване може да наложи глоба до 16 596,96 евро за нарушение на горепосочените задължения. При налагане на глоба Агенцията за социално осигуряване взема предвид сериозността на нарушението на задължението, установено със Закон №. 461/2003 Coll. относно социалното осигуряване, изменено (Закон за социалното осигуряване).
Законът за социално осигуряване също така урежда отговорността на юридическите или физическите лица във връзка с потвърждаване на факти, определящи произхода на правото на обезщетения, продължителността на правото на обезщетения, прекратяването на правото на обезщетения, правото на неговото плащане и неговия размер. Ако съответното лице (напр. Доставчик на здравни услуги, удостоверяващ временна неработоспособност) е потвърдило неправилно такива факти и в резултат на това обезщетението е било предоставено погрешно или в размер, по-висок от дължимия, то е длъжно да възстанови погрешно изплатените суми, ако те са по-високи от 5 EUR.
Проверка на спазването на режима на лечение на временно неработоспособно осигурено лице
Спазването на режима на лечение на временно неработоспособно осигурено лице, определено от лекуващия лекар, се организира от медицински експерт и се проверява от определен служител на Агенцията за социално осигуряване.
Медицинският експерт и назначеният служител, извършващ контрола на спазването на режима на лечение, са задължени по-специално:
- в сътрудничество с лекуващия лекар да избере временно неработоспособни осигурени лица, които да бъдат проверени по отношение на диагностични и терапевтични процедури, заболявания и наранявания, продължителността на временната неработоспособност и други сериозни факти,
- да информира временно неработоспособното осигурено лице за неговите права и задължения във връзка с обезщетения за болест и във връзка с признаване на временна неработоспособност,
- посочете в удостоверението за временна неработоспособност, кога и къде са извършили проверката и потвърдете данните с подписване,
- уведомете лекуващия лекар за нарушението на режима на лечение,
- да докаже на временно недееспособното осигурено лице правото да извърши проверката.
Проверка на спазването на режима на лечение на временно неработоспособно осигурено лице може да се извърши по инициатива на:
- патолог,
- лекуващият лекар,
- работодател; инспекцията се извършва, когато председателят на съда или главният прокурор поиска това,
- друго физическо или юридическо лице.
Контролът на спазването на режима на лечение на временно неработоспособния застрахован се извършва в апартамента на временно недееспособния осигурен с негово съгласие или на мястото, където се приема, че временно недееспособният застрахован пребивава.
Медицинският експерт, извършващ медицинската оценка на съответния клон, е организиран и определеният служител на Агенцията за социално осигуряване осъществява контрола върху спазването на режима на лечение на временно неработоспособното осигурено лице от първия ден на временната неработоспособност.
Временно неработоспособният получател на обезщетение за болест е длъжен:
Агенцията за социално осигуряване може да наложи глоба до 16 596,96 евро за нарушение на тези задължения. Ако временно неработоспособният получател на обезщетение за болест изпълни задължението си в рамките на седем дни след изтичане на осемдневния срок, предвиден в Закона за социално осигуряване, Агенцията за социално осигуряване няма да му налага глоба. При налагане на глоба Агенцията за социално осигуряване ще вземе предвид сериозността на нарушението на предвиденото в закона задължение.
Застрахованият няма право на изплащане на обезщетения за болест от деня на нарушението на режима на лечение, посочен от лекаря, до края на временната неработоспособност, до максимум 30 дни от деня на нарушението на лечението режим, посочен от лекаря.
По темата за задълженията на притежателя на полицата по време на PN вижте също Как да се държите по време на PN.
(§ 227, ал. 2 до 4, § 237, § 239 от Закона за социално осигуряване)
Оценка на дългосрочно неблагоприятно здравословно състояние на дете на издръжка
От 21 май 2020 г. медицинските експерти, извършващи медицинските оценки на Агенцията за социално осигуряване, могат да оценят дългосрочно неблагоприятното здравословно състояние на дете на издръжка от 11 до 18-годишна възраст за целите на правото на домове за възрастни хора. Родители, които полагат лични и целодневни грижи за дете под 18-годишна възраст, което не е издадено с решение от съответната служба по труда, социалните въпроси и семейството при дългосрочно неблагоприятно състояние или тежко увреждане, могат да кандидатстват за оценка на дългосрочно неблагоприятно здравословно състояние. Изискването за оценка на дългосрочно неблагоприятното здравословно състояние на детето от медицинския експерт може да бъде посочено от родителя директно в заявлението за медицински сестри.
Ако кандидатът за медицинска сестра има решение на Службата по труда, социалните въпроси и семейството относно дългосрочно неблагоприятно здравословно състояние или тежко увреждане на детето, Агенцията за социално осигуряване също ще приеме такова решение за целите на сестринските грижи за целта на вземане на решение по заявлението за медицински сестри. За целите на заявлението за медицински сестри Агенцията за социално осигуряване също ще приеме становището на медицинския експерт на Агенцията за социално осигуряване, изготвено за целите на задължителното пенсионно осигуряване (държавни полици).
Ако съответният клон на Агенцията за социално осигуряване получи искане за сестрински грижи и дългосрочното неблагоприятно здравословно състояние на детето на издръжка все още не е оценено (кандидатът няма горните решения или становище), съответният служител на клона ще свържете се с кандидата и го помолете да допълни медицинските констатации на детето. Информация за процедурата е дадена и в заявлението за кърмене.
Оценката с цел определяне дали детето има дългосрочно неблагоприятно здравословно състояние се извършва от медицински експерт в отсъствие на детето.