отстраняване

Бадемите не са само тези на тортата. Повечето лаици знаят, че имаме една назална и две маточни шийки и понякога наистина могат да страдат. Някога бадемите са били подбирани за деца на бягаща пътека и ендоскопските техники не са били на разположение, както днес.

При тези процедури не се използва обща анестезия, така че поколения възрастни си спомнят често доста травматичното отстраняване на сливиците в детска възраст и последвалата хоспитализация. За какво имаме бадеми, ако можем да живеем без тях? Как са избрани днес и има ли последици? Говорим с MUDr. Д-р Тибор Барт, ръководител на катедрата по оториноларингология и хирургия на главата и шията, Медицински факултет, Карлов университет и университетската болница в Братислава.

Нека се опитаме да започнем с лекота. Защо се казва, че човекът, който ни разгневи, „ни вдигна сливиците“?
Може би защото, когато се разстроим и повишим гласа си, не само гласните ни струни вибрират, ние също имаме мек климат и бадеми в движение. Само пациентите, след отстраняване на сливиците, т.е. климатични сливици, осъзнават колко често всъщност използваме мек климат, колко често преглъщаме и дори не го осъзнаваме. Те изпитват болка дори при всяка прозявка, буболене, издухване на носа. Но трябва да призная, че не съм обмислял много тази метафора дори като УНГ лекар.

За какво всъщност имаме един нос и две сливици? Освен това вие, експертите, ги наричате по различен начин.
Имаме повече бадеми. Това е цялата система, наречена лимфоепителна верига на Waldeyer. Това са групи от лимфна тъкан, заобикалящи телесните отвори като носната и устната кухина, през които въздух, течности или храна навлизат в нашето тяло. В назофаринкса имаме носоглътката, популярно казано, носната сливица. Това е едно. Тогава имаме лимфната тъкан, покрита от лигавицата в устието на слуховите проходи. Имаме две шийни сливици, но в корена на езика имаме и сливица на езика и низ от тъкан на задната стена на фаринкса. Функцията на тази система е преди всичко имунологична. Той играе най-голяма роля в ранното детство, когато бадемите са най-активни и следователно обемът им се увеличава най-бързо.

И това е причината бадемите да създават проблеми, особено в детството?
Мъдрите книги обозначават сливиците като контролирана от организма отворена рана, чрез която всичко, което попада в тялото, влиза в пряк контакт с лимфната система, кръвоносните съдове, кръвта. Чрез тези системи тялото се научава да разпознава външната среда. Организмът изпитва първия натиск на външната среда след раждането и като цяло в детството, когато се сблъска с микроби, той произвежда антитела срещу тях, така да се каже, се научава да реагира. Повтарящите се инфекции обаче могат да доведат до прекомерно уголемяване на сливиците. Ако достигнат критичен размер, ще започнат да въвеждат, респ. да навредят, защото могат да станат огнища на инфекция.

Увеличената носна сливица обикновено действа като механична бариера за дишането през носа.
Бадемите могат да бъдат източник на два основни проблема. Първият е размерът им, т.е. те образуват механична бариера. Назофарингеалната сливица, която е малка при раждането, започва да расте на възраст от около две до около девет. Ако е твърде голямо, детето диша лошо през носа, хърка през нощта, дори т.нар апноеични паузи, т.е. дишане. Детето не спи, така че през деня е вяло, спящо и често болно, защото голяма сливица също е източник на инфекция. Това е вторият основен проблем. Ако в сливиците присъстват бактерии, те не са далеч в средното ухо или ларинкса, развива се ларингит или възпаление на средното ухо и инфекцията също достига по-бързо до бронхите. Ако родителите много се страхуват от операция на потомството си и оставят ситуацията да отиде твърде далеч, има дори т.нар facies adenoidea, израз като изостанало дете с отворена уста и отсъстващ израз. Днес за щастие можете да го видите относително рядко.

Вярно ли е, че може да увреди и развитието на челюстта? Четох за създаването на т.нар готически климат.
Това вече са екстремни случаи, но ако детето диша дълго време през отворена уста, езикът не се натиска срещу суровия климат, има нарушения на режещите зъби и споменатия готически климат. Дори поставянето на езика със затворена уста оформя формата на климата. По-често обаче децата имат проблеми с ушите в резултат на голяма сливица. Чрез блокиране на устието на ушния канал налягането в средното ухо не се изравнява, там се създава течност и детето може да чува по-зле. Често се случва инфекция и се развива отит на средното ухо.

Растежът само увеличава пространството във фаринкса или е вярно, че носната сливица има тенденция да се свива по-късно?
В пубертета назофарингеалната сливица често атрофира, но това може да не е правило. Наскоро оперирахме 55-годишен пациент, който имаше тази огромна сливица.

И как оценявате размера на носната сливица? Не се вижда, когато отворите уста.
Когато оптични ендоскопски методи като днешния не бяха на разположение, се правеха пръстови изследвания с пръст над устата. Ако детето, респ. възрастният пациент си сътрудничи, размерът на тази сливица също може да бъде оценен с помощта на огледало. И тогава има специален оптичен ендоскоп, тънка тръба с диаметър 2-3 mm, която се вкарва в носоглътката през носа. Преди това носът е изтръпнал с капки. Този тест може да не е приятен, но със сигурност не боли.

Как се стига съответно до назофаринкса. в случай на сливици в гърлото, ако анестезираният пациент има дихателна тръба в гърлото?
Има работни места, където назофарингеалната сливица е избрана само когато се използва ларингеална, ларингеална маска. Каца само на входа на ларинкса. На други места той обикновено се интубира, това е и превенция на вдишването на кръв. Това е не само анестезия, но и аналгезия, блокираща болката. Ако интубацията е нежна, много деца наистина се събуждат, въпреки раната в носоглътката, те не изпитват болка, нямат отрицателни спомени и играят след половин час. Ако детето не е изложено на риск, процедурата се извършва без антибиотично покритие. Ако съпътстващото явление са проблеми с ушите, възможно е не само да се отстрани носоглътната сливица с една операция, но и да се аспирира течността от средното ухо или да се вкарат тръби в тъпанчето за известно време, през които течността се оттича. Разбира се, при климатичните бадеми е различно. Там болката след процедурата е много по-голяма, но децата я понасят относително добре и я понасят по-добре от възрастните. След отстраняване на сливиците, тонзилектомия, пациентът остава в съоръжението за 24 часа за наблюдение. По време на зарастването обаче постоперативните усложнения са по-чести в сравнение с отстраняването на носните сливици.

Исках да попитам дали родителите ви не искат да ви избират по време на една упойка, освен сливиците, и шийните.
Климатичните сливици имат своята имунологична функция и не трябва да се премахват напълно до петгодишна възраст - освен ако няма основателна причина за това. Ако климатът бадеми са в контакт, те се допират един до друг, респ. са хронично възпалени, тонзилотомията се извършва в рамките на пет години, две трети от климата сливиците се отстраняват, респ. оставяме половината и останалото. Със сигурност обаче няма да избираме климатичните бадеми като предпазна мярка, просто защото избираме назофарингеалния бадем. Вече можехме да оперираме апендикса с една операция. Освен това, както споменах, премахването на сливиците изисква много по-дълго възстановяване.

Някои пациенти са загрижени, че след отстраняване на сливиците инфекциите няма да отидат по-ниско в долните дихателни пътища. В миналото имуноалергистите са се страхували от влошаване на астмата.
Тези теории вече не се прилагат. И обратно, ако някой има фокална инфекция в назофарингеалната сливица или сливиците, повтарящите се инфекции могат да влошат хода на астмата. Същото важи и за полипите в носа, повтарящото се възпаление влошава състоянието на бронхите. Премахването на бадемите трябва да бъде обосновано обосновано, за което има ясни критерии. В случай на сливици, това е хронично възпаление, доказана диагноза на бактериална ангина, подкрепена с лабораторни резултати повече от четири или пет пъти годишно. Втората причина е размерът им, причиняващ хъркане и апноеични паузи. Трета индикация е възможен тумор, ако едната сливица е значително по-голяма от другата, има съмнение за тумор, като лимфом. И тогава има усложнения - ако тонзилитът се разпространи по-нататък.

Миризмата в устата не е ли индикация за отстраняване на сливиците? Някои пациенти изцеждат съдържанието на сливиците и твърдят, че там има гной.
Лошият дъх може да причини и много други проблеми, не само сливиците. Причината могат да бъдат увредени зъби, болен стомах или просто индивидуалната флора в устата на пациента, която му се дава, и това не се променя дори при отстраняване на сливиците. Съдържанието в сливиците също може да бъде физиологично и не е задължително да е гной. Винаги е необходимо да се има предвид рискът от упражнения и ползата, която пациентът ще спечели, като избере климатичен бадем. Самата процедура е рутинна, но изпълнението също има своите рискове, рано, респ. късни усложнения. Болката започва само в рамките на часове. Може да бъде потиснат с лекарства, но като цяло е необходимо да се подготвим за факта, че трае десет до четиринадесет дни. Някои възрастни пациенти губят осем до десет килограма за период от десет дни по време на възстановяването. Често не ядат, но не пият, защото боли изключително много. Има и късни усложнения по отношение на следоперативното кървене, което може да бъде с тежка загуба на кръв. Следователно индикацията за премахване на климата от бадеми трябва да бъде наистина внимателно обмислена.

Да, извикахме линейка на моята роднина онази вечер, защото тя започна да кърви след отстраняване на сливиците. Има ли помощ в такъв случай? Духа лед?
Препоръчва се ледът да се постави на врата отвън, за да се свие рефлекторно кръвоносните съдове, да се наведете над мивката и да плюете кръв. Ако сучеш, трябва да преглътнеш и кръвта не трябва да се поглъща, тъй като дразни стомаха и се връщаш. Трябва да се подчертае, че повечето пациенти нямат усложнения под формата на късно кървене. От друга страна, факт е, че преди 25 години, след премахване на бадемите от климата, пациентът лежеше в болницата десет дни, преди да се възстанови. Днес това е еднодневна процедура, след която пациентът напуска лечебното заведение в рамките на 24 часа и се възстановява у дома. Не всеки спазва режима на лечение както трябва. Не минава и седмица, че да нямаме пациент тук в университетската болница, който да е опериран в еднодневна хирургична база - и той се сблъсква с усложнения. На първо място това е кървене, след това вторична инфекция, която се проявява в треска. Трето, това е пренебрегването на приема на течности за болка при преглъщане, пациентът се дехидратира и колабира.

Какъв е проблема? Защо има допълнително кървене?
Проблемът е, че раната след отстраняване на климата бадеми е доста голяма по площ. Областта, където липсва лигавицата, е покрита с фибриново покритие. Той е бял като сърна и продължава, докато започне да зараства с нова лигавица. След това започва да се бели. Може да се лющи и на места, където има малка намотка, която кърви. Това обикновено не е сериозно. Ако обаче пациентът е много внимателен, гърлото не се изплаква, отварата на лакътя не се прави гаргара и фибриновото покритие е грубо, възниква вторично възпаление. Не само мирише достатъчно, но и може да причини кървене. Ако това е съд с по-голям калибър, трябва да го коагулираме електрически и ако пациентът е раздразнителен, стяга го, не оказва съдействие, трябва отново да го приспим. За щастие, в повечето случаи кървенето спира само по себе си, на пациента се дават само съсиреци, дори не се открива източникът на кървенето. Ще има малко време да наблюдава и да се прибере вкъщи.

За какво да се подготвим след отстраняване на сливиците?