кръвоизливи

  • абстрактно
  • Въведение
  • Материали и методи
  • резултатът
  • Пациент 6
  • Пациент 14
  • Пациент 15
  • дискусия

абстрактно

Цел Характерните находки при случайно нараняване на главата се състоят от линейна фрактура на черепа, епидурален хематом, локализиран субдурален хематом или кортикална синина поради линейна или транслационна сила на удара. Установено е, че ретиналното кървене, макар и по-рядко, причинява случайно нараняване на главата.

Методи Извършихме ретроспективно проучване на 24 последователни случая на деца с тежки наранявания на главата, причинени от падания. Критериите за включване са фрактури на черепа и/или вътречерепен кръвоизлив, документирани с компютърна томография. Всички пациенти са подложени на задълбочен очен преглед, включително дилатирана индиректна фундоскопия, през първите 48 часа след приема.

Резултати При пациенти, при които има вероятност за злополуки, не може да се открие ретинално кървене и физическите и визуални находки са съвместими с докладваната история. Установено е прекомерно двустранно ретинално кървене само при три деца с типични симптоми на синдром на разклатено дете. При осем деца травмата доведе до фрактури на орбиталния покрив.

Заключения Мрежово кървене не е открито при нито един от пациентите с инцидентно нараняване въпреки тежестта на нараняването на главата. Поради това добавяме допълнителни доказателства, че има големи разлики между очното увреждане при случайна транслационна травма и тежките жертви на жертвите на случайна травма. Нараняванията, причинени от падания, имат много нисък риск от кървене в ретината.

Травмата е най-честата причина за смърт в детството. Характерните находки при случайно нараняване на главата се състоят от линейна фрактура на черепа и епидурален хематом, локализиран субдурален хематом или кортикална синина поради линейна или транслационна сила на удара. Още по-големи сили на удар се появяват при падания от височини, водещи до компресия или смачкване на фрактури на черепа, субарахноидален кръвоизлив или кортикално смачкване. 1 В ситуация, в която главата удря малка повърхност, кратките падания също могат да доведат до намалена фрактура на черепа. 2

Вътреочно засягане, т.е. ретинално кървене, рядко може да възникне при случайно нараняване на главата. Има обаче много доказателства, че тежкото вътречерепно увреждане и/или ретинално кървене поради незначителна травма на главата е изключително рядко. Ретиналното кървене почти винаги изисква сериозно нараняване, което може да бъде животозастрашаващо. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 Често са сравнително меки, изолирани от задния полюс и едностранни.

За разлика от ниската честота на ретинално кървене с случайно нараняване на главата, те се срещат при приблизително 83% от синдрома на разклатено дете. 14 Ретиналното кървене, наблюдавано при случайна травма, е по-тежко. Обширните многослойни кръвоизливи, простиращи се до ореловата серата, са силно специфични за синдрома на разклатеното бебе, въпреки че са едностранни. 10, 14, 15 Раждането може да причини механично кървене поради ретината. 16.

Диференциалната диагноза на ретиналното кървене при деца включва също коагулопатия (включително хемофилия и хипопротромбинемия с дефицит на витамин К), левкемия, персистиращи хиперпластични първични стъкловидното тяло, инфекции на ретината, болест на Паут, недоносена ретинопатия и хипертония. 17 Ретинално кървене може да се появи след лека травма, ако е налице основно медицинско състояние като остеогенеза имперфекта тип I. 18 Обширното ретинално кървене не се причинява от кардиопулмонална реанимация, повръщане, кашлица или апнея. 19.

Целта на това ретроспективно проучване беше да се определи честотата и тежестта на ретиналното кървене при педиатрични пациенти с случайно транслационно нараняване на главата поради падания.

Материали и методи

Ретроспективен преглед на всички последващи случаи на деца с тежки наранявания на главата, причинени от падания, наблюдавани в педиатричното интензивно отделение на Университетската детска болница в Цюрих между януари 2003 г. и май 2008 г. беше извършен с обратна връзка. Критерии за включване в проучването по отношение на тежестта на паданията са фрактури на черепа и/или вътречерепен кръвоизлив, документирани с компютърна томография (CT).

Общо 24 деца отговарят на тези критерии. Средната възраст е била 31 месеца (диапазон: 1 - 124 месеца). Тази възрастова група деца и тяхната степен се различават от възрастовите групи на по-малките деца, които обикновено претърпяват нараняване без нараняване. Момчетата надвишиха броя на момичетата със 17 (71%) на 7 (29%). Лидерството става свидетел на неконтролируемото в 16 случая (67%).

Всички пациенти са били подложени на офталмологичен преглед, включително дилатирана индиректна офталмоскопия, през първите 48 часа след приема. Във всеки случай е извършен очен преглед от офталмолог. Лабораторни изследвания, като пълна кръвна картина и изследвания на коагулацията (протромбиново и частично тромбопластиново време), са получени от всички деца. Данните бяха събрани и анализирани с помощта на модул за анализ на данни от Microsoft Excel 7.0 (Редмънд, Вашингтон, САЩ).

резултатът

Клиничните данни за всеки пациент са обобщени в таблица 1.

Маса в пълен размер

Височината на падане на изброените тук пациенти варира от 0,4 до 4,0 m (средната височина на падане е 1,5 m).

Фундоскопията разкрива ретинално кървене при три деца. Сестрите съобщиха, че всички са паднали на земята. Нито една от тези катастрофи не е била свидетел на никой друг освен администратора. След внимателно обмисляне във всеки отделен случай силното подозрение за синдром на разклатено дете се увеличава поради типичната констелация от констатации. Активиран е мултидисциплинарен екип за закрила на детето и е поставена диагноза за неволна травма. Изправени пред това обвинение, извършителите признаха в два случая. И тримата пациенти с ретинално кървене са описани подробно по-долу.

Пациент 6

Партньорът на майката информира, че петмесечното момче е паднало от масата за повиване. След 1 час той получи припадък, последван от кратка загуба на съзнание. След постъпване в педиатричното интензивно отделение се забелязва подут фонтанел и хипотермия. При по-внимателен оглед момчето е имало няколко синини по тялото. КТ и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) показаха множество фрактури на черепа от различни възрасти и двустранни фронтални хигроми. Цереброспиналната течност се източва. Пациентът е претърпял повтарящи се припадъци.

Изследването на очното дъно показа широко двустранно ретинално кървене и предетинално кървене на различна възраст. Кървенето е било предимно в задния полюс, но също така е достигнало и до оралната серата. Освен това са открити и двустранен папилоедем, съдови съдове и венозно сливане. Дясното очно дъно е било по-засегнато от субретиналния кръвоизлив и оток на макулата (Фигура 1).

Снимка отдясно на пациент 6 със синдром на разклатено дете. Тежка хеморагична ретинопатия, показваща големи интра- и преретинални кръвоизливи, както и субретинален кръвоизлив и макулен оток. Наблюдават се също папилоедем и венозна конгестия.

Изображение в пълен размер

Диагнозата на синдрома на разклатено дете е поставена въз основа на комбинация от фундоскопски и образни находки и физически наранявания (хипотермия и натъртване на няколко модела).

Пациент 14

Преди това здраво 3-месечно момче с припадъци е прехвърлено в педиатрично интензивно отделение. Баща намери сина си пред масата за преобличане. Пациентът е интубиран и конвенционално проветрен в продължение на 3 дни. Клинично и CT/MRI изследване разкрива субдурално кървене от falx cerebri и tentorium cerebri, двустранни фронтални хигроми, очен хеморагичен корен инфаркт и хематом на шията.

Изследването на фундуса разкрива двустранно многослойно пламъчно кървене под формата на пламък. Дифузни прае/интраретинални и субхиалоидни кръвоизливи са открити предимно в задния полюс, но също така са разпространени в ora serrata.

Признанието на баща му беше получено.

Пациент 15

Двумесечното момиче е доведено в педиатричното интензивно отделение поради нередовно дишане. При приемането тя не беше срамна и не реагира на болезнена стимулация. Майката каза, че дъщеря й е паднала от ръцете ѝ. Трябва да се извърши сърдечно-белодробна реанимация. Детето беше интубирано и конвенционално проветрявано в продължение на 4 дни. CT и MRI показаха субдурални хематоми на мозъка на фалкса и мозъка на тентория от различни възрасти и мозъчен оток. Момичето претърпява повтарящи се припадъци.

В допълнение, изследването на фундуса показа задни кръвоизливи в ретината с форма на полюс, както и множество изолирани и сливащи се кръвоизливи от точка в централната периферна ретина, простираща се до оратовата серрата (Фигура 2). Подозрението за диагнозата синдром на разклатено дете беше определено въз основа на комбинация от фундоскопски находки и находки от КТ. Когато се сблъска с това подозрение, признанието на майката беше получено.

Фоново изображение на лявото око на пациент 15 със синдром на разклатено дете. Обширно интраретинално кървене във формата на заден полюс и кървене в съседни преретинални точки.

Изображение в пълен размер

Всички други произшествия бяха достоверни и констатациите бяха в съответствие с историята. При 16 от останалите 21 деца катастрофи са станали свидетели на лице, различно от администратора. Нито едно от останалите пет деца не е имало физическо нараняване, което да съответства на случайно нараняване. Освен това мултидисциплинарният екип за закрила на детето не откри индикации за нараняване на главата.

При осем деца травмата доведе до фрактури на орбиталния покрив. Само един пациент е забелязал вертикална диплопия поради увеличен дефицит. Извършена е орбитална реконструкция.

Трансфузия на червени кръвни клетки трябваше да се извърши при пациент 10, тъй като кръвен тест разкри анемия. Пациент 21 е имал известна история на хидроцефални гърчове и епилептични гърчове. Кръвен тест разкрива тромбоцитопения поради висока доза валпроат антиепилептично лечение. Всички останали пациенти са имали нормални кръвни тестове.

дискусия

Травматичното увреждане на мозъка идва от сили, които създават натиск (деформация/дължина на единицата) или напрежение (сила/оригинално напречно сечение) на скалпа, черепа и мозъка. 8, 20 Факторите, определящи тежестта на нараняванията при падания, са височината на падането, площта за кацане и позицията при падане. Счита се, че паданията са причина за преобладаващо транслационно ускорение, което причинява основно фокусно увреждане на мозъка. 8, 15, 20 За разлика от това, ъгловите сили на ускорение причиняват първично дифузно мозъчно увреждане. Внезапното забавяне на удара при падане е свързано най-вече с ъглов вектор и деформацията на черепа е придружена от субдурална кавитация, допирателна към приложената сила.

В литературата има широк консенсус, че незначителната травма на главата много рядко причинява тежко вътречерепно увреждане или ретинално кървене. Въпреки това, два японски доклада за субдурален и ретинален кръвоизлив след лека травма противоречат на множество доказателства в литературата. 21, 22 По отношение на тази дилема беше установено, че малтретирането на деца не може да бъде адекватно изключено по време, когато синдромът на разтърсеното дете не е нито описан, нито общоприет в световната литература. 23.

Фрактури на орбитален покрив се случиха при осем деца. Когато бяха изключени деца със синдром на разклатено дете, тези наранявания се случиха при 38% от пациентите. Орбитални фрактури на покрива като вид фрактура на черепа се срещат главно при по-малки деца поради пропорционално по-голям череп и непневматични фронтални кухини. 24 Повечето изолирани фрактури са причинени от височината от само няколко фута или една стъпка надолу.

Вътреочното увреждане в случай на случайно нараняване на главата не се ограничава до кървене от ретината. Фаталните сценарии могат да включват кръвоизлив в стъкловидното тяло, отлепване на ретината, авулсия на зрителния нерв и енуклация. Всъщност проявените и окултни травми (синдром на разклатено дете и трудова травма) се оказаха най-честата етиология на детския кръвоизлив в стъкловидното тяло. 25 Травматични причини като непроникваща травма, проникваща травма, синдром на разклатено дете, постокуларна хирургия и акушерска травма представляват почти три четвърти от всички педиатрични пациенти с кръвоизлив в стъкловидното тяло.

И трите деца са имали неволни наранявания на главата и за всички е установено, че имат дълбоки степени на двустранно ретинално кървене. Ретиналното кървене е често срещано при разклатени деца. 10, 14, 15 Тази диагноза е силно подкрепена от големи многопластови кръвоизливи, простиращи се до ora serrata (наблюдавани при нашите пациенти), перимакуларни гънки и хеморагична макулна ретиношиза. 14, 15, 26

Разликите в честотата и тежестта на ретиналното кървене не са единствените характеристики, които заслужават внимание при разграничаването на случайно нараняване от обида. В случай на съмнителни травматични наранявания на главата, CT интерпретацията помага да се направи разлика между случайни и случайни причини. Хомогенният свръхдесен субдурален хематом изглежда по-често при случайно нараняване на главата, докато субдуралният хематом със смесена плътност е по-често при случайно нараняване на главата. Въпреки това, субурален хематом със смесена плътност може да се наблюдава в рамките на 48 часа след нараняване на главата. Няма статистически значима разлика в честотата на фрактури на лицето, епидурален хематом, субарахноидален кръвоизлив, натъртване на мозъка или междуполушарен субдурален хематом между деца с случайна и случайна травма. 27 Въпреки това интерхемисферичният субдурален хематом е предложен като специфична характеристика на самото сътресение или въздействие на трасето. 15, 28 Две от децата със синдром на разклащане са имали интерхемисферен субдурален хематом. За сравнение, нито един от пациентите с инцидентна травма не е развил интерхемисферен субдурален хематом. За разлика от тях при четири се установява, че имат типични хипердензивни субдурални хематоми.

В заключение, ретинално кървене не е установено при нито един от пациентите с инцидентно нараняване на главата. Следователно бихме могли да добавим допълнителни доказателства, че има значителни разлики между находките на ретината при случайна транслационна травма и находките на жертвите на случайна травма. Нараняванията, причинени от падане, са свързани с много нисък риск от ретинално кървене, освен ако не са налице срязващи сили за ускоряване - забавяне, ротационни (подобни на камшик) векторни сили или високи статични натоварвания. По-скоро тези механизми са свързани с пътнотранспортни произшествия и смазващи наранявания. И дори тогава, ретинално кървене или дори ретиношиза или гънки на ретината рядко се появяват след случайно нараняване на главата като част от много сериозен или фатален сценарий.