тяло

  • абстрактно
  • Основното
  • ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ
  • Пациенти.
  • Образ на мозъка.
  • CC измервания.
  • Функция на двигателя.
  • Анализ на данни.
  • РЕЗУЛТАТИТЕ
  • Клинични находки.
  • Находки от ЯМР.
  • M-ABC.
  • Асоциация между M-ABC, CC и неонатална енцефалопатия.
  • ДИСКУСИЯ
  • Терминологичен речник

абстрактно

Изследванията с магнитен резонанс са помогнали да се идентифицират модели на мозъчно увреждане, свързани с неонатална енцефалопатия (NE). Оценихме дали по-малкият корпус на мозоля (CC) обяснява разликата в двигателната ефективност между децата в задължително училище с NE и контролите. Предната, средната и задната области на CC са измерени при 61 деца на възраст 9-10 години с NE и 47 контроли. Мощността на двигателя се определя с помощта на детска батерия за оценка на движението (M-ABC). Използвана е линейна регресия, за да се оцени дали разликите в M-ABC между NE деца и контролите могат да бъдат обяснени с размера на CC. KC 11/30 деца с NE тип I според Sarnat (NE I) и 19/36 деца с NE тип II според Sarnat (NE II) показват общо или фокално разреждане в сравнение с 8/49 контроли. Децата с NE II са имали значително по-малки средни и задни части и обща площ на KC. Децата с NE са имали значително по-лоши резултати по M-ABC от контролите. Намаляването на размера на задната част на CC отчасти обяснява средните разлики на M-ABC. Децата с NE имат по-лоши двигателни умения от контролите, което отчасти се обяснява с по-малкия размер на KC.

Основното

Неонаталната енцефалопатия (NE), свързана с перинатална асфиксия, има преобладаване 1–6/1000 живородени (1). Данните за дългосрочното проследяване на резултатите от невроразвитието все още са ограничени, но показват значително по-големи проблеми в училищна възраст при деца с умерена NE (NE II) според критериите на Sarnat (2) в сравнение с деца с лека NE според Sarnat (NE I) критерии и контрол (3-6). Изследванията с ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) са допринесли значително за разпознаването на различни модели на мозъчни лезии, свързани с NE, за които е доказано, че предсказват дългосрочен резултат от невроразвитието (7-10).

Callosum corpus (CC) свързва асоциативните области на двете мозъчни полукълба. Истинският CC се създава между 8 и 13 седмици от бременността. След 20 седмици от бременността се образува общ CC (11). KC е една от последните структури, завършени по време на постнаталното съзряване. Размерът му се увеличава с възрастта до ранна зряла възраст поради продължаващия процес на миелинизация, който започва да се проявява на възраст около 4 месеца в далака и 6 месеца всъщност (12, 13). Поради по-дългия миелоиден цикъл, CC е склонен към кървене и исхемия (14). Фибри от предния лоб и предната част на теменния лоб през разграждането и дясната част на CC. Фибрите от темпоралната, задната част на теменния и тилния лоб се предават в опашната част на тялото на CC и в далака (14, 15).

Няколко проучвания показват връзка между размера на CC и двигателния резултат при недоносени бебета (16-18). Maneru и сътр. (19) показват, че CC е по-нисък при юноши, страдащи от лека асфиксия, отколкото при контролите. CC измерванията корелират с невропсихологичните показатели.

В това проучване ние оценихме разликата в двигателната ефективност между децата в училищна възраст с NE и контролите и дали размерът на KC може частично да обясни тази разлика.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ

Пациенти.

Между 1993 и 1996 г. 129 деца с NE I или II са приети в отделението за интензивно лечение за новородени на детска болница Вилхелмина. Деца, които са развили NE през първите няколко дни от живота и са изпълнили поне три от следните критерии през перинаталния период, са били включени в дългосрочно последващо проучване: 1) забавено забавяне на феталното наблюдение или оцветяване на мекония, 2) забавено начало на дишането, 3) артериално рН кръв по-малко от 7, 10, 4) оценка по Apgar по-малко от 6 за 5 минути и 5) полиорганна недостатъчност (20).

От общата кохорта 26 деца (20,2%) са починали през неонаталния период. По време на проследяването 12 деца (9,3%) са развили церебрална парализа (CP). Всички деца с CP са имали NE II. Шест от тези деца са били твърде тежко увредени, за да участват в проучването. От останалите 97 деца не беше възможно да се наблюдава движението на 8 и 8 (8,2%; NO I: 4; NO II: 4) и родители 18 (NO I: 11; NO II: 7) деца (18,6% ) отказа да участва. И накрая, 71 от 97 деца (73,2%) бяха включени в проучването и 6 от тях (8,5%) имаха CP. Няма значителни разлики в класификацията на GA, BW, пола и Sarnat между деца и неучастващи.

Всички оцелели са наблюдавани в клиниката за проследяване до 18-месечна възраст и само след като са показали ненормален неврологичен резултат. На 9 или 10 години всички деца бяха поканени в болница за изследване на невроразвитието.

Контролните деца бяха отчасти избрани от същите училища като децата с NE и отчасти от други училища в същия регион. Всички контроли бяха сравнени по възраст и пол. Децата, родени преждевременно, родени с асистирани инструментални раждания или с някакви усложнения, за които е известно, че са свързани със забавяне на развитието (прием в новородената единица, вродени или придобити хронични заболявания или малформации на ЦНС), бяха изключени.

Получено е информирано родителско съгласие за ЯМР сканиране. Изследването е одобрено от комисията по медицинска етика към Университетския медицински център в Утрехт.

Образ на мозъка.

Децата бяха изобразени на система Philips ACS-NT 1,5-Tesla (Philips Medical Systems, Best, Холандия). За това проучване са използвани изображения на Midsagittal T1 SE (2D изображение, FoV 250 x 250 mm, матрица 256 × 256, размер на пикселите 0,98 × 0,98 mm, TR 515 ms, TE 15,00 ms, празнина 0,6 mm, дебелина на сечението 4 mm), MRI е извършена без седация. Децата имаха зрителен контакт с родителите си чрез огледало, поставено над главите им и можеха да слушат любимата си музика по време на репетицията. Шестдесет и шест от 71-те деца с НЕ са имали ЯМР. Пет деца си сътрудничиха твърде тясно (две с NE I и три с NE II, включително едно дете с CP). В групата от 50 контроли не беше възможно да се получи един ЯМР поради клаустрофобия.

CC измервания.

Формата на CC е оценена визуално от педиатричен рентгенолог (RAJN), който ги класифицира като нормална форма (фиг. 1 А), фокална (предна, средна и задна) или генерализирано разреждане (фиг. 1 Б). MRI данните бяха прехвърлени в цифров формат към работната станция Easy Vision. Всички измервания бяха анализирани от един проверяващ (BJMK), който беше заслепен от резултатите на Детската батерия за оценка на движението (M-ABC). Първо изображенията бяха увеличени до такава степен, че контурът на CC може лесно да бъде проследен ръчно с курсора на мишката. Естествено изкореняване е налице близо до нивото на десницата и плевелите. На един сантиметър от това възвишение беше изчертана линия, перпендикулярна на контура и центъра на CC (фиг. 2). Идентифицирани са различни части на CC (предна, средна и задна) и площите (mm 2) са измерени отделно. Общата площ на KC беше сумата от тези различни части. По подобен начин се измерва средният размер на мозъка (MCS) без мозъка, за да се позволи регулирането на размера на мозъка.

MRI T1-претеглена последователност, показваща формата на CC. (А) Нормална форма; (Б) общо разреждане. Скала на мащаба = 5 cm.

Изображение в пълен размер

MRI T 1 претеглена последователност: предна, средна и задна част на CC. Стрелката показва къде е естественото отместване.

Изображение в пълен размер

Whalley et al. (21) показа добра корелация между размера на CC, изразен като неговата площ на напречното сечение и неговия обем. Следователно двумерното измерване на CC върху сагитално изображение на средната линия се счита за оценка на действителния обем.

Всички случаи бяха измерени два пъти, за да се определи вътрешно-сървърната променливост в измерванията. Установена е средна разлика между 2,9% и 3,4% за двете измервания на всеки подрегион и 1,9% за цялата област, подобно на данните, съобщени от Rauch и Jinkins (22).

Функция на двигателя.

Всички деца са били наблюдавани на 9 или 10 години от психолог (МЗ), който е бил заслепен от ЯМР и неонатални данни. Двигателната функция беше оценена с помощта на лентата M-ABC 3 за възраст 9 и 10 години (23).

Тестът се състои от три области: ръчна сръчност (преместване на щифтове, завинтване на гайки на щифт и изчертаване на цветна писта), умения с топки (хванете две ръце и хвърлете торба с боб в торбата) и статичен и динамичен баланс (баланс на дъска )., Скочи на квадрат и балансирай топката). Елементите във всеки домейн се оценяват между 0 (най-добър резултат) и 5 ​​(най-лош резултат), с максимален резултат 15 за ръчни умения, 10 за топката и 15 за статичен и динамичен баланс. Общият резултат за обезценка (TIS) е сумата от второстепенните стойности. Резултатите се преобразуват в процентили (P) и се класифицират, както следва: ненормално ≤ P5; гранична линия P6 - P15; нормално> P15.

Направени са и когнитивни тестове. Резултатите от тези оценки се съобщават отделно.

Анализ на данни.

Средните специфични средни стойности (стандартно отклонение: SD) и пропорциите са изчислени за описателни цели.

Пропорционалните данни за връзките между формата на CC и състоянието на заболяването бяха тествани с помощта на х 2 теста. Еднопосочната ANOVA оценява средните групови разлики в размера на CC. За да се коригира за множество сравнения, Tukey HSD беше използван като post hoc тест за множество сравнения.

Използван е линеен регресионен анализ за оценка на средните разлики в (компонентите) на M-ABC оценката между деца с NE и контроли. Тези модели също бяха използвани, за да се оцени дали тези разлики могат да бъдат обяснени с групови разлики в CC. Всички модели на линейна регресия също бяха използвани за приспособяване на възможни обърквания: пол, възраст и MCS. За всички анализи се използва SPSS версия 12.0 (SPSS Inc., Чикаго, Илинойс). Доверителни интервали, които не включват 0 (стр

Връзка между задния CC (mm 2) и TIS на M-ABC при деца с NE. TIS = 19, 02 - 0, 05 * CC отзад; R2 = 0,06.

Изображение в пълен размер

Таблица 5 показва средните разлики в резултатите на M-ABC между децата от NE и контролите преди и след коригиране на размера на задния CC. Преди корекцията, TIS на всички деца с NE е бил значително по-висок от контролите, което предполага по-слаби двигателни умения. Средният TIS на деца с NE е бил с 4.2 точки по-висок от средния TIS на контролите (Таблица 5, втора колона). След коригиране на размера на CC, средните разлики в оценката на M-ABC могат да бъдат оценени, без да се влияе на размера на CC в резултата. След корекция, средните разлики намаляват и стават по-малко значими, което предполага, че размерът на тази част от CC частично обяснява разликите в M-ABC оценката между NE деца и контроли. Например разликата в средния TIS между всички деца с NE и контролите намаля от 4, 2 на 2, 8 (Таблица 5, четвърта колона). Също така имаше значителни разлики в ръчната сръчност на поддомените, в уменията с топка и в статичния и динамичен баланс между деца с NE и контроли, но последните две бяха значителни само при деца с NE II. Гърбът на КК отново обясни частично тези разлики. В допълнение, общата KC площ обяснява частично разликите (компонентите) на M-ABC, макар и по-слабо изразени (не е показано).

Маса в пълен размер

ДИСКУСИЯ

В това проучване са установени по-лоши двигателни умения при деца с НЕ в сравнение с контролите. Тези открития бяха обяснени отчасти с по-малкия размер на CC, особено на задната част.

Maneru и сътр. (19) установи, че CC е по-ниска при юноши, които са родени в срок и са страдали от лека перинатална асфиксия. Те измерват CC при 6 пациенти с NE I и при 15 пациенти с NE II. CC автоматично се дефинира, като се използва рутинната граница на интензитета на прага от програмата ANALYZE и се коригира ръчно. CC беше разделена на седем раздела, използвайки анализа, описан в Witelson (24). Те съобщават, че атрофията на истинския и провлачен регион е по-често в групата на NE II в сравнение с контролната група. Няма значителни разлики между групата NE I и контролите. В нашето проучване размерът на средата и гърба на CC намаля. Районът на провлака, описан в Maner, се намира на границата на средната и задната ни част на KC. За разлика от данните на Maneru, ние не открихме намаляване на предната част при деца с NE II. Различията в резултатите могат да се дължат на различните използвани методи, но освен това трябва да се има предвид, че броят на децата, изучавани в Maner et al. (19) е относително малък, по-специално броят на NE I групите.

В нашето проучване имаше значителна разлика в размера на CC между деца с NE II и контроли, но не беше установена значителна разлика между деца с NE I и двете деца с NE II и контролите. Изглежда, че регионът CC показва постепенно намаляване на размера, свързано с увеличаване на степента на енцефалопатия.

Whalley et al. (21) и Rauch и Jinkins (22) заявяват, че обемът на CC може да бъде апроксимиран чрез измерване на неговата площ на напречното сечение на ЯМР. Избирайки средно голяма китара, човек има възпроизводимо място за измерване и контурите на CC са ясно видими поради цереброспиналната течност, обграждаща почти целия й ход (22).

Разликите в формата и площта на CC, открити при деца с NE, са малко по-различни от тези, съобщени по-рано при недоносени бебета, които са склонни да имат по-малко дифузно разпределение на CC лезии. Перивентрикуларната левкомалация, открита при недоносени плодове, засяга предимно париеталната и тилната перивентрикуларна бяла материя и следователно площта на задната част на CC е особено намалена (16, 25). За разлика от тях, бебетата с NZ имат по-обширни и различни модели на мозъчни лезии, като увреждане на басейна и/или засягане на дълбоки сиви ядра (7–10). Тези формули могат да обяснят по-дифузното участие на CC (26). Резултатите от изображенията ще се отчитат отделно. Интересното е, че визуалната оценка на CC показва разреждане по-специално на средната част на CC, докато измерването показва, че задната част е основно намалена, което показва, че измерванията предоставят различна, но по-надеждна информация от визуалната оценка.

Субоптималният растеж на главата и вторичната микроцефалия не са необичайни при бебета с NE (27, 28). Доказано е, че това е свързано с лезии на бялото вещество и тежки базални ганглии и таламични лезии. Субоптималният растеж на главата предсказва анормален невроразвитие (28, 29). След коригиране на MCS като възможно объркване, резултатите на M-ABC все още са относителни към размера на CC. Момчетата имат по-голям размер на мозъка и по-голям CC от момичетата. След адаптиране на CC към MCS не са открити разлики между половете в общата площ на KC (30). След коригиране на пола, нашите резултати по отношение на измерването на CC не се променят. Известно е, че CC се увеличава до ранна възраст (12). За да ограничим въздействието на възрастта, децата ни бяха на девет или десет години по време на прегледа.

Всички деца с NE показват значително по-лош TIS на M-ABC от контролните групи и няма значителна разлика между деца с NE I и NE II. Това е интересно, защото в литературата се посочва, че деца с NE имам нормален резултат. Въпреки това, дългосрочните данни за проследяване са редки и периодът на проследяване в предишни проучвания обикновено е ограничен. Различията в използваните оценки и възрастта по време на тестването могат да обяснят заключението в това проучване и резултатите, докладвани в предишни проучвания.

Средната разлика между оценката на M-ABC при деца с NE и контролите намалява след коригиране на размера на задния CC. Това предполага, че намаляването в тази област отчасти обяснява увеличаването на резултата на M-ABC: колкото по-малка е тази област, толкова по-лош е двигателният резултат. Ако размерът на CC не беше обяснение, разликата в оценката на M-ABC би била същата преди и след корекция на размера. Ако CC напълно обясни разликата, разликата след корекция би била нула и статистически незначителна. CC свързва асоциативните области на тези две мозъчни полукълба. Поради мозъчно увреждане след асфиксия има по-малко влакна, свързващи двете полукълба. Според данните, получени в това проучване, това може да повлияе на работата на двигателя. Трябва да се извършат допълнителни изследвания, за да се оцени дали специалната ранна терапия може да намали това намаляване на броя на фибрите и по този начин да подобри двигателния резултат.

M-ABC не оценява чисто работата на двигателя. Резултатът също се влияе от познанието, вниманието, зрителното възприятие, поведенческите проблеми и социодемографските фактори (31, 32). Тези потенциални подвеждащи фактори играят роля при много оценки и следва да се извършат допълнителни оценки, за да се оцени тяхното въздействие върху работата на двигателя. Предполага се, че дефицитът на внимание/разстройство с хиперактивност (ADHD) е по-често при деца с NE, отколкото при контролите. Miyahara et al. (33) подкрепи двигателния дефицит, а не хипотезата за липса на внимание към ръчната некоординация при ADHD.

Броят на участниците е 73%, което е по-ниско от очакваното. Много родители отказаха поради липса на време или по-често поради ЯМР, включен в протокола на изследването.

ЯМР не са извършени успешно при две деца с NE I, три с NE II и едно контролно ниво на тревожност. Поради артефакти на движение не беше възможно надеждно да се измери CC при едно дете с NE I, четири деца с NE II и две контроли. Имаше само шест деца с NE (без CP), които имаха TIS на M-ABC над 20.0.При три от тях не беше възможно да се измери надеждно CC. Две деца с ЯМР показват фокално разреждане. Ако техните CC области могат да бъдат измерени, е много вероятно те да са в "долния диапазон", увеличавайки обратната връзка, показана на Фигура 3.

M-ABC не е подходящ за тестване на двигателната функция на деца с CP. След като изключихме тези деца, нашите резултати по отношение на размера на KC и връзката между KC и M-ABC останаха значителни.

Малко се знае за дългосрочния резултат на децата с NE (3-6). В това проучване 21 деца (33,3%) с NE са имали анормален резултат на M-ABC (≤ 5 процентили) и 18 (28,6%) са имали TIS между 6-ия и 15-ия процентил. Всички оцелели са наблюдавани в клиниката за проследяване до 18-месечна възраст и само след като са показали ненормален неврологичен резултат. Нашите данни показват, че децата с NE имат по-големи двигателни проблеми от очакваното. Двигателните характеристики на нашите контроли бяха в нормалните граници при 66% от децата, което е по-нисък процент от очакваното 85%. Причината остава необяснима, но тази констатация отново показва важността на съществуването на контролна група. С оглед на нашите констатации, силно се препоръчва да се наблюдават деца с NE след кърмене до училищна възраст, за да се даде възможност за разпознаване на когнитивни и двигателни проблеми в по-млада възраст и да се започне ранна интервенция.

В заключение може да се каже, че децата с NE I и NE II без CP имат по-лоши двигателни умения от контролите, което отчасти се обяснява с по-малкия размер, особено задната част на тялото на мозолистото тяло.