пруритус

Кожният пруритус е неприятно усещане, което води до компулсивно надраскване на кожата на пациента (1). Изчислено е, че приблизително 60% от възрастните пациенти (> 65 години) страдат от лек до тежък сърбеж (2). Пруритусът може да бъде остър или хроничен, с прояви по кожата или придружаващи различни вътрешни, психиатрични и онкологични заболявания. В тази статия се фокусираме върху диференциалната диагноза на сърбеж с основни процедури за изследване.

Пруритусът е ноцицептивен сигнал и има своето физиологично значение. Сърбежът засяга кожата, външните лигавици и роговицата (3). Усещането за сърбеж се появява както периферно директно в кожата, така и в централната нервна система. Пруритусът може да се появи на всяка възраст, но е по-често при възрастните хора. Децата са по-малко засегнати. Сърбежът не е свързан с пола (4). Трябва да се прави разлика между термина пруриго, който представлява група отделни дерматози, чиято обща черта е подчертаният сърбеж, и характерното развитие на ефлоресценциите (3).

Пруритус

Точното разпространение на сърбеж е неизвестно. Изчислено е, че приблизително 60% от пациентите в напреднала възраст (> 65 години) страдат от лек до тежък сърбеж. Приблизително 8-9% от населението е имало остър сърбеж (2).
Въз основа на IFSI (Международен форум за изследване на сърбежа), сърбежът се разделя на остър и хроничен (4). Острият сърбеж служи като алармена система на кожата, способна да разпознае възможната причина за нараняване чрез бързо предизвикване на надраскване и по този начин представлява основните свойства на механизмите на вродения имунитет на организма (3). Хроничният сърбеж се характеризира като сърбеж, който продължава повече от шест седмици (5).

Пруритусът е разделен на четири категории според мястото на произход.

1. Пруритоцептивен сърбеж се появява в кожата, най-често придружено от възпаление или други промени. Периферното възприемане на сърбеж се медиира чрез специализирани немиелинизирани бавни влакна от тип C. С-влакната експресират H1 и PAR-2 ​​рецептори и предават сърбеж. Свободните нервни окончания се намират в зоната на дермоепидермалната връзка и в епидермиса, което е от съществено значение за възприемането на сърбежа. Основните невротрансмитери са веществото Р и CGRP (пептид, свързан с калцитонин-ген). Медиаторите на сърбеж са хистамин, триптаза, химаза, ацетилхолин и много други.

2. Неврогенен сърбеж възниква в централната нервна система (ЦНС) в отговор на циркулиращите сърбежи. Той се задейства от активността на μ-опиоидните рецептори.

3. Невропатичен сърбеж причинява се от увреждане на периферно чувствителен неврон или от увреждане на ЦНС.

4. Психогенен сърбеж е обусловено от психологическо или психиатрично разстройство (6).

Сърбежът според причинителя се разделя на сърбеж cum materia и сърбеж sine materia (2). Pruritus cum materia или вторичен сърбеж е сърбежът, който придружава кожни заболявания. Най-честите дерматози, придружени от сърбеж, са атопична екзема, уртикария, лишей рубер планинус и много кожни инфекциозни заболявания. От автоимунните дерматози това е предимно дерматит херпетиформис Дюринг. Pruritus sine materia или първичен сърбеж придружава системни заболявания и неврологични заболявания и психологични заболявания, дори без текуща патологична находка върху кожата (5).


Преглед на най-често срещаните заболявания, придружени от сърбеж

Сърбеж cum materia

Възпалителни заболявания

Атопична екзема - сърбежът е един от основните диагностични признаци на заболяването, той е постоянен (2). Генерализираният сърбеж или сърбеж в предразполагащо място често присъстват при деца. В зряла възраст сърбежът е ограничен. В допълнение към хистамина, медиатори на сърбеж са невропептиди, ацетилхолин и много други (6).

Уртикарията се причинява от редица индуциращи фактори. Имунологичната уртикария при тип I свръхчувствителност се медиира от IgE тип имуноглобулини. Неимунологичната уртикария се предизвиква от хистамин и хистаминолибератори. Физическата уртикария се причинява от студ, топлина и налягане (6). Сърбежът обикновено е генерализиран (4).

Кожната мастоцитоза (уртикария пигментоза) се причинява от размножаването на мастоцитите в кожата. Анафилактоидна реакция може да възникне, когато се изхвърлят големи количества хистамин (6).

Лихен рубер планис е хронична сърбяща дерматоза с неизвестна етиология. Характеризира се с лилави, многоъгълни, плоски, сърбежни папули (2).

Себорейният дерматит е неалергично възпалително заболяване на кожата на деца и възрастни с характерна клинична картина, с образуване на ограничени еритематосквамозни отлагания и с мазни жълти люспи на повърхността. Сърбежът засяга главно лицето и косата и е свързан с дрождите Pityrosporum ovale (7).

Сенилният сърбеж засяга възрастни пациенти със суха кожа. Причинява се от една страна от намалената бариерна способност на стареещата кожа и лошата хигиена, но също така и от използването на силни препарати. Обикновено е идиопатично, по-често през нощта и след гореща баня (8).

Автоимунни заболявания

Dermatitis herpetiformis Duhring често засяга по-младите възрастови групи. Сърбежът е постоянен. При пропускане на глутена от диетата (в случай на непоносимост към глутен), сърбежът се коригира (6).

Булозният пемфигоид е заболяване на по-възрастните възрастови групи, което, особено в продромалната фаза (предхожда образуването на везикули и изпъкналости), е придружено от силен сърбеж до изгаряне на кожата (5).

Инфекциозни кожни заболявания

Крастата е дерматоза, причинена от акарата на крастата (Sarcoptes). Патологичните промени в сърбежа възникват предразполагащи в области, където кожата е мека, топла и тънка (интердигитални пространства, област около ареолата, генитална област) (2). Постоянният сърбеж в жегата, често през цялата нощ, е особено характерен за крастата и изключва човек от ежедневни дейности (9).

Педикулозата се отнася до патологични промени в кожата, причинени от въшки. Най-често срещани са главите въшки (Pediculus humanus capitis) в детските групи и дрехите (Pediculus humanus var. Corporis), особено в социално слабите групи. На мястото след ужилването от ектопаразит кожата сърби интензивно и пациентът се надрасква. В резултат на това възникват вторични заразени ерозии (2).

Дрождовите микози и дерматофитози са подчертано локализирани сърбящи заболявания в типични местоположения (генитални, анусни, интердигитални) (9).

Генетични заболявания

Болестта на Дарие (дискератоза фоликуларис) е наследствена дерматоза, характеризираща се с разстройство на рога. Сърбежът обикновено е силно изразен и се усилва от механично дразнене, UV лъчение и в топла среда (2).

Ихтиозата е наследствена група от заболявания с постоянна прекомерна ексфолиация на кожата. Сърбежът е лек и генерализиран (2).

Неоплазия

Mycosis fungoides е Т-клетъчен лимфом, който освен кожата засяга и лимфните възли, а в по-късните етапи и вътрешните органи. Сърбежът е постоянен (8).

Сърбеж без материя

Пруритус при хронична бъбречна недостатъчност

70-80% от пациентите с хронична бъбречна недостатъчност и приблизително 80% от пациентите на хемодиализа страдат от генерализиран сърбеж. Прирутогенезата е доминирана от хиперфосфатемия, уремия и ксероза на кожата (8).

Холестатичен пруритус

Свързва се с високи нива на жлъчни киселини, възниква при хепатопатии с различна етиология. Хепатит С е важна причина за интензивен холестатичен пруритус (8). Показва възможността за увреждане на плода по време на бременност (10).

Хематологичен пруритус

Недостигът на желязо е причина за сидеропенична анемия, която е свързана с тежък сърбеж. При пруритогенезата се разглежда ролята на желязото в редица ензимни реакции (4).

Пруритус при ендокринни заболявания

Сърбежът при хипертиреоидизъм се влияе от тироксин кинините и понижаването на прага за сърбеж при вазодилатация и при повишена температура на кожата. Сърбежът при хипотиреоидизъм е засегнат от суха кожа (4).

Захарният диабет често е придружен от интензивен сърбеж на цялото тяло, който може да бъде причинен от диабетна невропатия. Въпреки това, той може да бъде причинен и от наркотици или свързани с дрожди инфекции в аногениталната област (10).

Пруритус при злокачествени заболявания

Сърбежът като паранеопластична проява е докладван при редица злокачествени заболявания. Редица токсини, произведени от злокачествени клетки, се разглеждат в етиопатогенезата. Сърбежът се съобщава главно при хемобластоза, назофарингеален, простатен, стомашен и дебело черво карциноми (4). Повече от 50% от пациентите с полицитемия вера с пруритус имат повишени нива на хистамин. Типичен е аквагенният сърбеж (сърбеж на кожата след душ) (10).

Болестта на Ходжкин има силна връзка с сърбежа, който често предшества проявата на болестта в продължение на няколко години. Сърбежът е по-интензивен по краката и през нощта. Причината за сърбеж може да бъде повишените нива на левкопептидаза и брадикинин (4).

Пруритус при инфекциозни заболявания

Сърбежът при ХИВ инфекция е един от първите симптоми на заболяването и може да доведе до ранна диагностика на заболяването. Сърбежът може да бъде придружен от папулосквамозна сеитба (10).

Неврогенен и невропатичен сърбеж

Notalgia parestetica е заболяване, основано на невропатия на гръбначния нерв, най-често в гръдната област. Удебеляването на кожата и пигментацията се появяват на мястото на интензивен сърбеж (6).

Множествената склероза се характеризира с пароксизмален сърбеж с увреждане на задните ъгли на гръбначния мозък (6).

Психогенен сърбеж

Това е функционално сърбящо разстройство както в локализирана, така и в генерализирана форма. Това е хроничен сърбеж без ясна причина. Екскориациите след надраскване се намират на достъпни места, най-често на крайниците. Пациентите често страдат от психиатрични разстройства (обсесивно-компулсивно разстройство, депресия и налудна халюциноза) (8).

Индуциран от наркотици сърбеж

Сърбежът е често срещан страничен ефект на много лекарства. Лечението с опиати (кодеин, фентанил, морфин) обикновено се придружава от сърбеж. В допълнение, антихипертензивната терапия (АСЕ инхибитори, диуретици, бета-блокери), антидиабетици, антифлогистични и антималарийни средства често са свързани с сърбеж (6).

Пруритус при специфични групи пациенти

Хроничният сърбеж при възрастните хора засяга повече жени, отколкото мъже. Най-засегнати са пациентите на възраст над 85 години. През зимата се наблюдава по-висока честота на сърбеж. Патофизиологичните кожни промени при пациенти в напреднала възраст са засегнати от намалена функция на роговия слой, ксероза на кожата, съпътстващи заболявания и комбинирана терапия с много фармацевтични продукти (4). При децата кожният пруритус преобладава при атопичен дерматит. Проучванията потвърждават връзката на сърбежа и тежестта на АД с безсъние. Освен това сърбежът при деца е свързан с генетични заболявания (поликистоза на бъбреците, билиарна атрезия, фамилна хипербилирубинемия). Дългосрочният сърбеж при деца е свързан с психични разстройства и липса на концентрация (4). Сърбежът е най-честият дерматологичен симптом при бременни жени (приблизително 18%). Пруритусът е най-важният симптом при бременни дерматози (PUPPP, атопично изригване на бременност, бременност интрахепатална холестаза, pemphigoides gestationis) (1).

Управление на пациент с пруритус

Не е лесно да се идентифицират причините за хроничен сърбеж при пациент.

Пълна анамнеза

Пълната история и задълбоченото интервю с пациента са в основата на всички изследвания. Ние се фокусираме върху обстоятелствата при появата на сърбеж, продължителност, време на деня с максимална трудност, хранителни грешки и пълноценна диета. Също така са важни медицинската история и информация за нововъведеното лечение, личната история, историята на преливането, наличието на други заболявания, отглеждането на домашни животни, възможен престой в природата или в чужбина. Ние специално питаме за подобни трудности при други членове на семейството, на атопичната лична или семейна основа на болестта (1, 4, 5, 6, 8).

Място и форма на сърбеж

Местоположението и формата на сърбеж помагат за диагностициране на възможни свързани системни заболявания. Сърбежът може да бъде генерализиран или локализиран. При бъбречна недостатъчност срещаме както преходен, така и постоянен 24-часов сърбеж (5). Около половината от пациентите страдат от сърбеж всеки ден, като обострянията настъпват предимно през нощта и по време на или малко след диализа (4). Холестатичният сърбеж обикновено се генерализира и локализира в зоните на ръцете и краката (5). При хематологични пациенти сърбежът е доста генерализиран (10). Сърбежът при захарен диабет е ограничен до аногениталната област, където кандидозната инфекция често е локализирана (5).

Когато засягаме няколко члена на семейството, ние имаме предвид краста или други паразитози (6). Връзката между сърбеж и специална дейност е важна. Сърбежът по време на физическа активност се счита за холинергичен сърбеж, възникващ при атопичен дерматит. Полицитемията обикновено се характеризира с аквагенен сърбеж (след баня в топла вода). Нощен генерализиран сърбеж, свързан с обща умора, промяна на състоянието, загуба на тегло и висока температура е типичен за болестта на Ходжкин. Соматоформният пруритус рядко нарушава съня. Сезонният сърбеж често се проявява особено през зимата (4).

Физически прегледи

Физикалните прегледи се състоят от подробно описани локални състояния, състояние на кожата и дермографизъм. Трябва да приключи изследването на лимфните възли, лигавиците, ноктите, косата и аногениталната област. Трябва да се отбележат възможни признаци на общо заболяване, тъй като те са не по-малко важни фактори при диагностицирането на причините за сърбеж. Ако се подозира чернодробната причина за сърбеж, забелязваме и наличие на жълтеница, паяжиноподобни невуси, асцит и гинекомастия. Пациентите с хипертиреоидизъм могат да имат екзофталм и тахикардия, докато пациентите с хипотиреоидизъм могат да имат суха и течаща кожа. Сухата кожа също доминира при бъбречна недостатъчност. Хематологичните пациенти имат бледа кожа с ъглови хейлити, типични за полицитемия вера (1, 2, 4, 6, 8).

Основни лабораторни изследвания

Основните лабораторни тестове включват кръвна картина, диференциален брой левкоцити, тестове за утаяване на еритроцитите, възпалителни параметри (CRP, прокалцитонин, IL-6) и тестове за ревматоиден фактор, параметри на бъбреците и чернодробни ензими, йонограми и гликемия (5).

Специални лабораторни изследвания

Ние допълваме специалните лабораторни изследвания с изследвания на хормони на щитовидната жлеза, изследвания на изпражненията за окултни кръвоизливи, изследвания за паразити, дрожди и хеликобактер пилори и изследвания на урината. Изследване на витамини и минералограма - витамини D, A, B12 и феритин. Освен това се изискват пълни серологични тестове за венологични заболявания (анти HIV1, 2, анти HCV, HBsAg, RPR, TPHA) и вирусни заболявания (EBV, CMV). Също така редовно събираме системни антитела (ANA, ANCA). Събирането на кожна биопсия от дерматолог или хирург се допълва от панел от изследвания (1, 4, 6, 8). Ние също така прилагаме атопичен блок, общ IgE, за да потвърдим възможната атопична основа, целиакия, за да изключим възможната непоносимост към глутен или възпалителни заболявания на червата.

Интердисциплинарно сътрудничество

Интердисциплинарното сътрудничество и изследвания включват рентгенови лъчи на гръдния кош, вземане на проби от костен мозък (със съмнение, че има хематоонкологично заболяване), CT и MR изследвания на далака, корема, гръдния кош, мозъка и USG на коремната кухина. Според проявите на заболяването ние допълваме психиатричен и психологичен преглед, стоматологичен преглед, гинекологичен и урологичен преглед (1, 4, 6, 8).

Лечение на сърбеж и превантивни мерки

Лечение на сърбеж

Лечението на сърбеж е сложно. Първичното, причинно-следствено лечение е фокусирано върху лечението на основното заболяване. За пациентите симптоматичното лечение е най-важно, облекчавайки неприятните и досадни чувства (5).

Първата стъпка в лечението е цялостното смазване на кожата с омекотители, използването на смазващо масло и парафинови вани. Слабите до умерени локални кортикостероиди действат при лечението на екзема и уртикария. В случай на екзориатирани отлагания с образуване на ерозии с възможно вторично импетигинизиране, ние допълваме с местни антисептици и антибиотици. Предпочита се комбинацията от локално лечение с UVA или UVB фототерапия (4). Симптоматичното лечение на сърбеж включва антихистамини, особено по-нови и неседатиращи лекарства, които са с висока ефективност, ниска цена и имат по-ниска честота на странични ефекти (3). Следващата стъпка в лечението на сърбеж са лекарства, насочени към централната нервна система, включително антиконвулсанти, опиоидни агонисти или антагонисти и антидепресанти (10).

Режимни мерки

Режимните мерки включват елиминиране на химични фактори (особено алкохол, кофеин), механични фактори (предпочитат свободно въздушно облекло, за предпочитане памук, използвайте по-бледо бельо и спално бельо, избягвайте прекомерно триене на кожата), топлинни фактори (избягвайте прегряване, вентилация в стаята). Правилният начин на живот, адекватна хидратация, диетични мерки или диета с ниско съдържание на хистамин са важни. Също толкова важно е психохигиената на пациентите и избягването на стресови ситуации (8).

Заключение

Пруритусът е основен проблем, който значително намалява качеството на живот на пациентите и често води до дългосрочни проблеми с психичното здраве. Управлението на пациент с пруритус е мултидисциплинарно, включва, наред с други неща, сътрудничеството на дерматолог, интернист и психолог, задълбочено обучение, лечение и дългосрочно наблюдение на пациента.