фармакотерапия

Фармакотерапия на биполярно разстройство.

Фармакотерапия на биполярно разстройство

Преглед на презентацията

Биполярна фармакотерапия разстройства Психофармацевтици - са лекарства, симптоматично въздействащи върху психичните функции на човек (мислене, емоции, поведение). Лечение на: • психични разстройства • някои неврологични заболявания • анестезиология, алгезиология .

Основните групи психотропни лекарства • антипсихотици • антидепресанти • анксиолитици • хипнотици • ноотропи • когнитиви • психостимуланти • MA ÷ обикновено не е напълно изяснен .

Днес най-добре проучено е влиянието на психотропните лекарства за: синтез, освобождаване и разграждане на невротрансмитери и тяхното взаимодействие с рецепторите промяна на йонния поток през трансмембранните канали

Видове йонни канали в ЦНС Възбуждащ постсинаптичен потенциал - Na +, Ca ++ Инхибиращ постсинаптичен потенциал - K +, Cl-

Повечето психотропни лекарства засягат процесите при синапс. засягат невротрансмитерите

Невротрансмитери - използват се за предаване пулс Серотонин (настроение, тревожност, агресия; Норадреналин (locus coeruleus - бдителност, внимание, съзнание;  депресия) Допамин (двигателни умения, система за възнаграждение; disease болест на Паркинсон, депресия, ch шизофрения) Ацетилхолин (внимание, учене, деменция, памет;: Алцхаймер)  болест на Паркинсон, шизофрения) GABA (инхибитор-Cl-; бензодиазепини; анксиолитично, успокоително) Глутамат (NMDA рецептори; обучение, памет, клетъчна смърт, блок: Алцхаймер) Глицин (инхибитор-Cl-; най-често срещаният рецептор в ЦНС) Невропептиди (енкефалин, VIP, заместител P, заедно с други невротрансмитери) Ендоканабиноиди (невромодулиращи липиди, памет, настроение, аналгезия.) (NO азотен оксид) (невронал NOS-1988; release освобождаване на невротрансмитер) когнитивни антидепресанти

Психофармацевтици - ЦНС променя количеството невротрансмитери в мозъка  модулират предаването на стимули в синапсите Общи свойства на молекулите:  са липофилни - преминават през HEB (полярни: Li, алкохол)  преминават през плацентата към плода - влияние върху развитието и функцията на феталната ЦНС  промени в биотрансформацията в по-полярни молекули - цитохром P450 Stk #: 2D6; 3A4.  фармакокинетични взаимодействия на ниво биотрансформация

Биполярно афективно разстройство (маниакално депресивно разстройство психоза) = повтарящи се епизоди с промяна в настроението и нивото на активност.

Епизод 1 2 3 4 Разпространение 5 - 6%, мъже и жени Един епизод може да продължи 4 - 6 месеца; риск от самоубийство 60 × 

Биполярно афективно разстройство Провокиращи фактори

Биполярно афективно разстройство Терапия - стабилизатори на настроението (тимостабилизатори) Остро лечение - 2 месеца. - управляват мания ÷ депресия  Стабилизиращо лечение - 6 месеца. - профилактика на рецидиви  Профилактично лечение - 12 месеца - дългосрочна профилактика

Лечение на остра мания • Цел: да повлияе на раздразнителност, възбуда, агресия, импулсивност • Литий • Валпроат • Атипични антипсихотици - оланзапин, рисперидон, кветиапин, арипипразол Биполярно афективно разстройство

Б. Лечение на биполярна депресия Цел: ремисия на симптомите на депресия ВНИМАНИЕ за „подхлъзване“ в мания (20-40%!) Литиеви антидепресанти (TCA, SSRI) Ламотрижин, кветиапин Биполярно афективно разстройство

Биполярно афективно разстройство Литиево Li + -карбонат, -сулфат, -цитрат (1817, 1949 Cade, Soranus) часа, изключете Бъбречно тесен терапевт. прозорец: 0,5 - 1,0 mmol/l; странични ефекти от 1,5 mmol/l - монитор! (TDM) NÚ: остър - гадене, атаксия, объркване, хипотония, хронична кома - хипотиреоидизъм, наддаване на тегло, алопеция, бъбречна треморея - безвкусен диабет, полиурия, полидипсия ТЕРАТОГЕН

АНТИДЕПРЕСИВНО Различни подразделения НОВИ RIMA SSRISNRI SARI NaSSA NDRI други КЛАСИЧЕСКИ TCA - трициклични антидепресанти МАОИ - МАО инхибитори

Антидепресанти • Трициклични антидепресанти (TCA) • Химическа структура - 3 цикъла (име) → значително липофилни вещества. • Първоначално са разработени като антихистамини; • дори извън ЦНС! имипрамин

Антидепресанти Трициклични антидепресанти (TCAs) имипраминдосулепин дезимипраминхинупрамин амитриптилинкломипрамин нортриптилинпропизепин FK: р.о. приложение, ефект на първо преминаване, ниска променлива наличност силно свързване с плазмените протеини Метаболизиран в черния дроб, взаимодействия CYP4 активни метаболити4

Антидепресанти • Трициклични антидепресанти (TCA) • Странични ефекти • Антихолинергични ("атропиноподобни", М-блок) • Сухота в устата, замъглено зрение - неспособност за приспособяване, запек, задържане на урина, палпитации, тахикардия • Постурална (ортостатична) хипотония + рефлекторна тахикардия -блок (в напреднала възраст) • Седация, сънливост, нарушена концентрация (амитриптилин, H1-блокада) • Сексуална дисфункция (загуба на либидо, еректилна дисфункция)

Антидепресанти • Трициклични антидепресанти (TCA) • Остра интоксикация - ПРЕДОЗИРАНЕ • Нисък терапевтичен индекс на TCA; Целеви органи ЦНС и сърцето • ЦНС: Първо възбуждане, халюцинации и делириум, конвулсии • Може да последва кома и респираторна депресия (антихолинергични ефекти). • Сърце: аритмии - много чести • тахикардия (M2 рецепторен блок), • предсърдни и вентрикуларни екстрасистоли, удължаване на QRS комплекса, QT интервал, хипотония • Може да настъпи вентрикуларно мъждене и внезапна смърт • Инфузия на бикарбонат - адресира ацидозата и сърдечно-съдовите заболявания. сложно.

Антидепресанти Инхибитори на мономоноаминооксидазата (МАО) Намаляват разграждането на моноамините - ефект върху МАО-аизоформ - увеличено количество невротрансмитери в синапт. цепки "активират" - еуфория + възбуда! те също работят в недепресивни теми - злоупотреба

Антидепресанти Инхибитори на моноаминооксидазата Необратим неселективен (МАО) (хидразиди) фенелзин, траннилципромин! Несъвместимост - тираминов симпатикомимет. №: хипертонична криза, аритмия, KVS неуспех Обратими МАО-А инхибитори (RIMA) моклобемид Забележка: МАО-В разгражда главно допамин versi необратим инхибитор (Селегилин) - използва се при болестта на Паркинсон (ранен стадий)

Антидепресанти Инхибитори на моноаминооксидазата Странични ефекти Постурална хипотония Стимулиране на ЦНС: тремор, възбуда, безсъние, конвулсии Повишаване. апетит Токс.: хепатотоксичност

Тираминова реакция (при терапия с МАО) в случая на инхибиране на МАО има и по-голямо „пълнене“ на моноамини, включително NOR → в периферията във везикулите на нервните окончания → комбинация с тирамин (индиректен симпатомиметик) от храната рязко засилва отговорите на симпатиковите стимули физиологично тирамин от хранителни паузи надолу MAO много бързо, при фармакологично инхибиране Въпреки това, не е възможно за MAO

тираминовата реакция се проявява главно от хипертония криза - тежко главоболие, риск от мозъчен кръвоизлив → пациентите, приемащи МАО, трябва да избягват приема на тирамин → строга диета ! основни източници на тирамин в храната: сирене, бира, вино, мая

Антидепресанти Селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин - SSRI Показателно: антидепресант тревожно разстройство булимия, хазарт Флуоксетин Флувоксамин Пароксетин Серталин Циталопрам FK: p.o. приложение Метаболитен полиморфизъм. в черния дроб (2D6, 2C19) Дълго T1/2 (50 часа) Взаимодействие - свързване с плазмата. протеин: TCA, бета-блокери, бензодиазепини

Антидепресанти • Селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин - SSRIs • Странични ефекти --- по-благоприятен профил • GIT - гадене, повръщане, коремни спазми, ускорена перисталтика, диария • Главоболие • Сексуална дисфункция - намалено либидо, еректилна дисфункция • Вътрешен дискомфорт • Безсъние и умора • Понякога - повишена тревожност/възбуда за започване. лечение • Серотонинови синдроми при интоксикации или взаимодействия (вж. по-долу)

Антидепресанти • Атипични • Инхибитори на обратното захващане на серотонин и норадреналин (SNRI) • венлафаксин • Чернодробен метаболизъм + активни метаболити Фармакодинамика както при TCA, профил на „по-добър” страничен ефект Много ефективен = по-добри резултати от SSRIN странични ефекти: гадене, световъртеж, възможност за затлъстяване), хипертония, маниакална реакции Употреба: депресия, депресия с тревожен компонент, тревожни разстройства, невропатична болка • Инхибитори на обратното поемане на норадреналин и допамин (NDRI) • бупропион • Ефект на активиране на ЦНС (без седация), не причинява наддаване на тегло. безпокойство, повишен риск от епилептични припадъци

Антидепресанти • Атипични • Инхибитори на обратното захващане на норадреналин (NaRI) • Ребоксетин - по-скоро активиращи ефекти Показания - по-тежки форми на депресия Странични ефекти: сухота в устата, нарушения на уринирането, изпотяване, главоболие • Антагонисти на серотониновия (5HT2A) рецептор/инхибитори на депресията на тревожността сън SERTседативни ефекти - блокират приапизма H1 и 1 и 2 • Норадренергични/Специфично Серотонергични антидепресанти (NaSSA) • Миртазапин - • Повишава NA и 5-HT невротрансмисията • Високоефективни, относително безопасни и относително безопасни постсинаптични 5-НТ рецептори • Страничен ефект - сънливост след приложение - терапевтично полезно • в pac. с безсъние

Серотонинов синдром Причинява се от интоксикации или лекарствени взаимодействия като: SSRI, MAOI, TCAs, венлафаксин, нефазодон, петидин, трамадол, LSD лекарства, които инхибират метаболизма на SSRI (еритромицин.) Повишена стимулация на серотониновите рецептори - дори след 1 доза SSRISymptomies Психоза, хипомания, възбуда Неврологични: тремор, миоклонус, хиперрефлексия, атаксия GIT: гадене, повръщане Сърдечно-съдови: хипертония, тахикардия Треска, изпотяване! Лечение на бензодиазепини (лоразепам), поддържащи грижи 5-НТ блокери (метисергид, ципрохептадин) и пропранолол

Антидепресанти Тианептин SSREселективен серотонинпоглъщач на рекуператора Намалява ефекта на серотонина в лимбичната система 3 пъти на ден, започва да действа след 1-ва спешна седмица: сухота в устата, запек, постурално гадене. хипотония, тахикардия безсъние, кошмари, замаяност, колапс Не прилагайте едновременно с МАО инхибитори !

"НОВ" антидепресант Агомелатин = регулиране на циркадните ритми мелатонинови рецептори (MT1 и MT2, nucleussuprachiasmaticus) = инхибиране на серотонинергичната система (5HT2C- фронтална кора, хипокампус) Мелатонин-подобен ефект Ресинхронизира циркадните ритми

БЕНЗОДИАЗЕПИНИ • Ефект: успокоително, хипнотично, анксиолитично, антиконвулсант, мускулен релаксант, (амнестичен) • Те са сред най-успешните търговски лекарства; печатни барбитурати • NÚ: сънливост, световъртеж, координация, изправен. дисфункция! Парадоксална реакция - конвулсии, агресия, социално неприемливо поведение, суицидно поведение • В комбинации (алкохол, TCA, опиати) - значителна токсичност • Антидот: ФЛУМАЗЕНИЛ, i.v.

Γ-АМИНОМАСАЛОВА КИСЕЛИНА GABA-A рецепторът отваря или затваря Cl-канали, алостерично модулирани от бензодиазепиновите рецептори, както и от не-бензодиазепиновия хипнотичен подтип рецептор и неговата локализация: 1-бензодиазепиновият рецептор - анксиолитично-седативен ефект, най-висока плътност в мозъка β2- бензодиазепин-β2- в стриатума и гръбначния мозък 3-бензодиазепин рецептор - в бъбреците, загадъчен ефект

антиконвулсант и мускулен релаксант, бързо начало ефект на някои бензодиазепини (след парентерално приложение) → → спешна терапия! (статус епилептикус, интоксикация с гърчове) класически диазепам, лоразепам се насърчава наскоро (по-нисък риск от рецидив)

ALPRAZOLAM (бензодиазепин) • триазоло-бензодиазепин специално място в групата • Анксиолитичен ефект при генерализирана тревожност (невроза) в рамките на 20 минути • Депресия - латентност на ефекта 1-6 седмици •! също физическа зависимост, абстиненционен синдром: екстремна тревожност, конвулсии, объркване. • Невропротективен ефект (за разлика от други бензодиазепини)

АЗАПИРОНИ (небензодиазепинови анксиолитици) • Частичен серотонинов агонист = 5-HT1A рецептори • Буспирон • не влияе върху работата на психомоторните функции. • липса на зависимост или поносимост

Основните групи психотропни лекарства • антипсихотици • антидепресанти • анксиолитици • хипнотици • ноотропи • когнитиви • психостимуланти

Психоза = тежко дълбоко психично разстройство влияние върху процесите на мислене, възприятие и модели на поведение Психотични разстройства АНТИПСИХОТИКА (невролептици)

Обикновено хронично заболяване, силно деформиращо мислене, възприятие, емоции и поведение Курсът е хроничен (най-вече се влошава) или епизодичен с психосоциална дисфункция в интерфазата Типична характеристика - загуба на контакт с реалността (нейното изкривено възприятие) Но съзнанието е ясно, интелектът често е запазен Разпространение - 1% от населението Начало на болестта - най-често юношеска/ранна зряла възраст Етиология - неясна, генетична предразположеност + нарушение на вътрематочното развитие на мозъка Нелекуваната шизофрения завършва с разпад на личността с тежки медицински, социални и икономически последици Редица подвидове - параноидни, хебефренични, кататонични. Шизофрения

Положителни („нещо допълнително в психичните функции“) Заблуди - фиксирани идеи, изведени погрешно от реалността и неверни (често параноични, конспиративни, враждебни.) Халюцинации - най-често срещаните гласове (окуражаващи) Несъгласуваност на мисленето - дезорганизация, загуба на асоциации и логическо мислене, противоречиви мисли. Промени в поведението - подозрение, враждебност, агресияОтрицателно („липсва нещо от психичните функции“) емоционално сплескване АнхедияАбулиясоциално оттегляне когнитивно - нарушение на способността за концентрация, непосредствена памет. Шизофрения - симптоми;

Морфологични изменения на мозъка - кора, хипокампус, обем промени в вентрикуларния невротрансмитер от ефектите на психотомиметиците (халюциногени) като LSD Редица атипични антипсихотици също блокират 5-НТ рецепторите Шизофрения - патогенеза

Симптомите на шизофрения се дължат на хиперактивност допаминергична невротрансмисия в мезолимбичната/мезокортикалната система Това мнение се основава на наблюдението на характерни поведенчески промени - индуцирани от лекарства, които индуцират освобождаването на допамин - напр. амфетамини с D-агонисти (напр. бромокриптин) и допаминови предшественици (L-DOPA) - инхибирани от лекарства, блокиращи съхранението на допамин (напр. резерпин) D-антагонисти Допаминова теория на шизофренията

Тип D1 (D1 и D5) D2-тип (D2, D3, D4) D2-рецептори вероятно най-важните Силна корелация между D2-блокадата и антипсихотичните ефекти Клиничният отговор се постига с блокада на около 60-80% от D2 рецепторите (при типични антипсихотици) Други видове D-рецептори . D3 и D4 - селективните антагонисти са неефективни Една от теориите казва, че ключът е повишеното активиране на D2 рецепторите в подкорковата област (положителни симптоми), докато активирането на D1 рецепторите може да е недостатъчно (отрицателни симптоми) Допаминови рецептори

Цели Потискане на острите психотични епизоди (седация) Предотвратяване на появата на психотични епизоди, рецидиви и прогресиране на заболяването (предотвратяване развитието на мисловни и възприятия) Установяване и поддържане на психосоциалната функционалност на пациента (семейство, работа, социална позиция) Терапията трябва да бъде изчерпателна, но фармакотерапия играе централна роля Общ знаменател - D2-блокада Следваща блокада: α1, M, H1, 5-HT2A/C → желани и странични ефекти Цели на терапията и метод на лечение