1 НЕ - СПЕЦИФИЧНО ИНСТУМАЦИОНАЛНО КЪРШЕНИЕ Pavol Dávid GEA Šaľa октомври 2012

šaľa

2 Въведение Неспецифичните чревни възпаления (използвани също в англосаксонската литература също включват термина IBD) включват: улцерозен колит Болест на Crohn Неопределен колит

3 Определение Язвеният колит (идиопатичен проктоколит) е неспецифично хеморагично-катарално или язвено възпаление на лигавицата на ректума и прилежащата част или цялото дебело черво. - дистална форма (проктосигмоидит) 54% - лява форма 28% - обширна форма 10% - панколитна ангажираност 15% Ендоскопска активност: MAYO I-IV резултат

4 Определение Болестта на Crohn е грануломатозно и трансмурално възпаление, засягащо сегментарно или плурисегментарно всяка част от храносмилателния тракт - терминален илеум 40-55% - дебело черво 20-25% - тънко черво 25-30% - хранопровод, стомах и дванадесетопръстник 3-5%

6 Разпространение и честота в Словакия Язвен колит 40-45/популация 3-5 нови случая годишно/популация Болест на Крон 18-22/популация 1,7-2 нови случая годишно на популация.

7 Проява на IBD Болест на Crohn най-често между годините на живот на двата пола еднакво, по-често при пушачи Язвен колит най-често между годините на живота по-често при жени, при непушачи

8 Чревни симптоми Улцерозен колит - кървене (80%) - диария (52%), често със слуз и кръв - коремна болка (47%), често преди изхождане, тенезми, чувство на недостатъчно изпразване - анални фисури и фистули (4% ) Болест на Crohn - коремна болка (77%) в зависимост от локализацията на възпалението - диария (73%) - кървене (22%) - фистулация (16%)

9 Екстраинтестинални симптоми Кожни: еритема нодозум (2%), пиодерма гангренозум Очни (10%): иридоциклит, увеит Стави: моно- и полиартрит, сакроилеит Белодробен: алвеолит, белодробна фиброза Пери-миокардит анемия:

10 Симптоми на системна загуба на тегло (54%) Повтаряща се субфебрилна (35%) Анемия (30%) Артралгия (16%)

11 MC pyoderma gangrenosum

13 Усложнения MC Фистули Стенози Абсцеси Анални фисури и язви Перфорации 0,5% Кървене Токсичен мегаколон-2% злокачествено заболяване (27%) Врат 5-10 пъти по-често, отколкото при останалата част от населението, по-висок риск от ранно обширно засягане на дебелото черво (преди 20-годишна възраст) ), чревна оклузия, чревен байпас. AdenoCA TC 12 пъти по-често

14 MC перианална фистула

15 UC усложнения Кървене Перипроктален абсцес Перфорация Стриктури Токсичен мегаколон 8%, с перфорация 4% злокачествено заболяване Рискът се увеличава след 7 години UC и се увеличава с 10% до 30% след 25 години след 25 години. При левостранния колит рискът се увеличава едно десетилетие по-късно, отколкото при панколита

16 Курс на рецидив на IBD рецидив хронична активност на RF рецидиви: инфекция (грип и други инфекции на горните дихателни пътища), лекарства (напр. НСПВС като ацилпирин, ибупрофен или ATB-Klacid), стрес, значително нарушаване на диетата, при болестта на Crohn това е пушенето

17 Диагноза Клинична картина на IBD ендоскопско + хистологично изследване (биопсия) образни изследвания: USG, RDG методи микробиологично изключване на инфекциозна диария (салмонела, шигели, йерсинии, кампилобактер, cl.dificille, CMV, ротавирус, RS вирус, HSV) основни лабораторни изследвания: CRP, KO, Fe, феритин биологични маркери - серологични: ANCA (UC), ASCA (MC) недостатък: ниска чувствителност и специфичност - фекални: калпротектин

18 Значение на определянето на калпротектин в изпражнения функционална дисфункция (IBS) откриване на нормално ниво на активност на IBD (корелира с възпалителна активност, нормализирането е показател за излекуване на лигавицата) определяне на прогноза за рецидив на IBD: Пациенти в ремисия с ниво на калпротектин> 250 μg/g -85 % са имали рецидив през следващите 12 месеца 19 Лечение на IBD Конвенционално - аминосалицилати - кортикостероиди - имуносупресори - антибиотици - пробиотици - имунонутриция и терапевтично хранене (TGF бета 2) биологични - анти-алфа антитела

20 Конвенционално лечение на IBD I. Аминосалицилати: (сулфасалазин, месалазин) - еднакво ефективни, месалазинът има по-малко NU, по-добре поносим - системно или локално приложение (супозитории, клизми) - NU: диария (4%), главоболие (2%), гадене, повръщане, коремна болка (1,6%), бързане (1%) Кортикостероиди - Ефективни при управление на рецидив, неподходящи за поддържащо лечение (много НУ, кортикозависимост, резистентност към кортикостероиди) - Схеми на дозиране на пулса, не по-дълги от три месеца

21 Конвенционално лечение на IBD II. тиопурини (AZA 2-3mg/kg/d, 6-MP 0,5-1,5mg/kg/d) - бавно начало на действие (2-3 месеца) - ефективно при продължителна употреба, особено при MC - повишен риск от вирусни инфекции (CMV, EBV, HSV, зостер, HBV) NÚ 28% от пациентите Миелотоксичност - директна - генетичен дефект TPMT - предозиране Нетолерантност - гадене, повръщане - коремна болка Идиосинкразия - хепатит - панкреатит - токсоалергична реакция

22 Конвенционално лечение на IBD III. метотрексат: (25mg/седмично) - запазено за MC при пациенти, които не понасят тиопурини% от лекуваните имат НУ (гадене, повръщане, диария, главоболие) - CAVE! анемия (недостиг на фолиева киселина). заместване на 5 mg ac.folicum 24 часа след приложение на MTX - латентен вирус. инфекции (CMV, EBV, HSV, зостер) - пневмонит - води до хиперхомоцистеинемия (RF атеросклероза) - Препоръчва се наблюдение на KO и трансаминазите на месец

23 Конвенционално лечение на IBD IV. ATB: (хинолони, метронидазол) - ефект при продължителна употреба, постигнатият ефект е краткосрочен, много NÚ (резистентност, метронидазол-периферна полиневропатия) - адювантно лечение при пациенти с рефрактерна болест, ev. инфекциозни усложнения (фистули, абсцеси), поухит - CAVE аминопеницилини (особено с клавуланат) значително увеличават риска от инфекция Cl.dificille

24 Биологично лечение на IBD. Химерни анти-TNF антитела (IFX), моноклонални (ADA) - повишен риск от опортюнистични вътреклетъчни инфекции. паразити (туберкулоза, листерия.), гъбични инфекции - риск от рак, особено. лимфопролиферативни - алергични реакции: ранни (инфузия), забавени (2-9 дни след приложение, артралгия, миалгия, прилив, температура) - риск от имунопатол. кожни реакции (псориазис, васкулит, булозен дерматит), ставни (полиартралгия, SLE), пневмонит

25 Влияние на бременността върху хода на IBD бременността не увеличава честотата на рецидивите на IBD Една трета от жените с неактивна IBD страдат от рецидив по време на бременност, останалите 2/3 остават в ремисия при жени с активна IBD само в една трета по време на бременността болестта се успокоява, в останалите 2/3, ходът на IBD дори се влошава. Рецидивът на UC се появява най-често през 1-ви триместър на бременността и рецидивът на MC възниква най-често през 1-ви и 3-ти триместър на бременността

26 Ефектът на бременността върху хода на тютюнопушенето с IBD е ясно установен като основен рисков фактор, увеличавайки честотата на рецидиви при жени с IBD по време на бременност в зависимост от хода на заболяването по време на една бременност при пациент не може да предскаже хода на заболяването при други бременности (изглежда, че многоплодната бременност при IBD може да бъде различно)

27 Влияние на IBD върху хода на бременността Бременните жени с IBD имат двукратно повишен риск от: преждевременно раждане (преди 37 гестационна седмица) незрялост с по-ниско тегло при раждане Тези рискове са по-високи при MC в сравнение с UC Вторичните рискови фактори са: рецидив (или персистираща възпалителна активност) IBD по време на бременност първа проява на IBD по време на бременност операция по време на бременност илеална локализация на възпаление (при MC) пушене недохранване бременна

28 Фармакотерапия - производни на аминосалицилати на 5-аминосалицилова киселина (мезалазини - съкращение 5-ASA) FDA ABCDX 5-ASA в стандартни дози (2-3g на ден) по време на бременност са локални препарати на 5-ASA (супозитории, клизми и пени), трябва не трябва да се използва през третия триместър на бременността

29 Фармакотерапия - кортикостероиди FDA кортикостероиди ABCDX KS обикновено се понасят добре и относително безопасно KS преминава във фетална кръв и кърма, така че е препоръчително да се намалят дозите през първия триместър и през последната седмица на бременността. Лява или дистална форма на IBD - местни форми на KS (инфузии, пяна или супозитории), особено през 1-ви и 2-ри триместър

30 Фармакотерапия - имуносупресори Азатиоприн (AZA), 6-меркаптопурин (6-MP) FDA ABCDX Ясен тератогенен ефект не е доказан при пациенти, при които имуносупресорите са от съществено значение за поддържане на ремисия, тази терапия трябва да продължи по време на бременност и след раждането. Е 2 -2,5 mg/kg/ден за AZA и 1-1,5 mg/kg/ден за 6-MP от 32-та седмица на бременността, е подходящо да се намали дозата на AZA наполовина

31 Фармакотерапия - метотрексат, талидомид Метотрексат (MTX) FDA ABCDX MTX е противопоказан по време на бременност поради висок риск от тератогенност и мутагенност преди планираната бременност Лечението с MTX трябва да бъде спряно по-рано - поне 6 месеца, ако жената забременее по време на лечението с MTX, индикация за UPT по здравословни причини

32 Фармакотерапия - ATB Метронидазол Ципрофлоксацин FDA A B C D X FDA A B C D X Краткосрочното лечение на бременни жени с IBD е безопасно, но няма доказателства за безопасността на това лечение за плода при продължителна употреба.

33 Фармакотерапия - биологична терапия Инфликсимаб (IFX) - анти-tnf-α FDA ABCDX Пациент, лекуван с IFX, трябва да бъде активно защитен срещу зачеване, по-безопасно е около 3-6 месеца преди планираната концепция за прекратяване на биологичната терапия, ако степента на възпаление активността го изисква, възможно е да продължите терапията с инфликсимаб до 20-та седмица от бременността и след това да прекратите биологичната терапия. Безопасността на други средства за биологична терапия по време на бременност не е ясно установена.

34 Фармакотерапия - симптоматично лечение Гадене, безопасно повръщане - пиридоксин 10-25mg 3 пъти на ден, джинджифил в безопасност - метоклопрамид, домперидон, итоприд Антисекреторно лечение ИПП безопасно Диета за задържане> пробиотици> естествени фибри> лактулоза ev. глицеролова супозитория Диария безопасна - адсорбенти - каолин, пектин, диосмектин, кодеин не се препоръчва салперамид и дифеноксилатни аналгетици през първия триместър - ацетилсалицилова киселина по-късно - парацетамол