Публикувано: 19.12.2017 г., последна актуализация: 1.4.2020
Обструктивната сънна апнея (OSA) се характеризира с повтарящи се епизоди на сънна апнея поради частичен или пълен колапс на горните дихателни пътища на нивото на фаринкса. Разпространението на лекото заболяване е приблизително 9-24%, клинично значимото заболяване е приблизително 4% при мъжете и 2% при жените. Основните фактори, участващи в развитието на OSA, са морфологията на горните дихателни пътища и телесното тегло. Около 70% от пациентите с OSA са с наднормено тегло и, обратно, около 40% от пациентите със затлъстяване страдат от OSA.
Полезни ли са за вас казусите с изображения? Бихте ли се нуждаели от казуси за изображения и от други дисциплини? Имате ли коментари или предложения за подобрение? Моля, дайте ни вашето мнение, като попълните кратък въпросник.
История:
История на съня: 41-годишен пациент е насочен към клиника по оториноларинголом за нарушено сънно дишане. Той съобщава за продължителност на трудност от около 30 години по отношение на хъркането, като последните 2 години се наблюдават и при епизоди на апнея. Ритъмът на съня беше редовен, продължителността на съня 8-8,5 часа, латентността на съня беше много кратка. Той съобщава, че се събужда по време на сън около 3-5 пъти на нощ, често събуждане, за да си поеме дъх, сухота в устата и силно изпотяване. Хъркайки много шумно, във всяка позиция, пациентът се събуди от собственото си хъркане. На сутринта той чувстваше безсъние, главоболие и сухота в устата, през деня имаше значителна дневна сънливост, заспиване по време на монотонни дейности, той редовно дремеше за 1 час през деня. Той отрече неврокогнитивните затруднения. Той посочи подуване на долните крайници и кашляне в легнало положение. Преди 10 години е качил около 40 кг.
Лична история: артериална хипертония, варици, VAS L гръбначен стълб
Медицинска история: лизиноприл, амилорид, хидрохлоротиазид, диклофенак
Пристрастяваща история: бивш пушач от 10 години, пуши за 20 години около 40 цигари на ден
След това пациентът е хоспитализиран, за да диагностицира нарушено сън дишане и да коригира лечението.
Лабораторни тестове:
Антропометрия: Височина: 175 см Тегло: 170 кг ИТМ: 55,51 кг/м 2
Физическо изследване: хиперстеничен хабитус, екзогенно затлъстяване, еупноя, орофаринкс Mallampati 4, варици и хронични трофични промени на долните крайници
Кръвни газове:
- насищане с пулсов оксиметър 93%
- ASTRUP радиална артерия: pH 7,430 pCO2 5,94 kPa pO2 8,01 kPa, SaO2 92,0%, cHCO3 29,10 mmol/l: лека хипоксемия, без хиперкапния, със задържане на бикарбонат, показващо нощна хиповентилация
Функционално изследване на белите дробове: Няма признаци на отказ на вентилация, леко намаляване на FVC, TLC в долната граница на нормата (Фигура 1)
Скала на сънливост на Epworth: 12 точки - метод на въпросника за оценка на степента на сънливост през деня, стойност над 10 точки означава значителна дневна сънливост (Фигура 2)
Методи за изображения:
Рентгенова снимка на гръдния кош: паренхим без фокално и инфитативно засенчване, от двете страни има само съдови акцентирани глини (Фигура 3)
Полисомнографско изследване: тежка обструктивна сънна апнея с абноично-хипопноичен индекс (AHI) от 113,1 епизода/час, с клинично тежки десатурации със средно насищане в REM сън от 75% и NREM сън от 82%, с индекс на десатурация (ODI) от 105 епизода/час, време в насищане под 90% 374 минути, с хиповентилация по време на 28,8% от съня, с нарушаване на архитектурата на съня с намаляване на дълбоките етапи и REM сън, с клинично тежка ронхопатия (29,1% от съня).
Респираторните епизоди са доминирани от епизоди на смесена апнея, които започват като централни епизоди поради липсата на сигнал от дихателния център и продължават като обструктивни епизоди (Фигура 4 и 5).
Терапия:
Приспособихме пациента към лечение с непрекъснато положително налягане в дихателните пътища, използвайки маска за уста в носа (Фигура 6). Ефективното налягане беше 18 cmH20, намалявайки броя на епизодите от 113.1 на 6.4 епизода/час. (Фигура 7), за да намалите индекса на десатурация от 105,0 на 5,1 епизода/час, увеличете средното насищане от 75% в REM и 82% в NREM сън на 95,5%, намалете времето на насищане под 90% от 374 минути за 49 секунди . (Снимка 8)
В газовете на артериалната кръв рО2 се увеличава от 8,01 на 9,87 kPa, pCO2 намалява от 5,94 на 5,37 kPa, бикарбонатът намалява от 29,10 на 25,80 mmol/l и насищането се увеличава от 92% на 95,8%.
Субективно пациентът съобщава за пълно чувство на покой, дишайки добре.
Диагноза:
Тежка обструктивна сънна апнея
Заключение:
Проверка на пациента: След 7-месечно лечение пациентът се явява за амбулаторно проследяване. Средното използване на CPAP е 5 часа. на нощ, остатъчен AHI 2,9 епизода/час, субективно се чувства несравнимо по-добре, напълно отрича дневната сънливост, загубено тегло, но не знае колко килограма.
Дискусия/коментар:
Сънната апнея е спиране на въздушния поток по време на сън за поне 10 секунди, хипопнеята се отнася до епизод на плитко дишане, последван от реакция на десатурация и/или възбуда. Индикатор за тежестта на сънната апнея е апнея-хипопноичният индекс (AHI).
Най-големият дял на дихателните епизоди е обструктивната сънна апнея, при която се получава частичен или пълен колапс на фаринкса поради намаляване на мускулното напрежение по време на сън. Дихателните усилия все още са налице. При централната сънна апнея спирането на въздушния поток се дължи на липса на активност в дихателния център, така че няма движения на гърдите и корема. При смесена сънна апнея епизодът започва като централен и продължава като обструктивен.
Епизод на обструктивна апнея или хипопнея причинява увеличаване на инспираторното усилие, увеличаване на интраторакалния вакуум, остра хипоксемия и хиперкапния. Тези промени активират симпатиковата нервна система и заедно с нея мозъчната кора, което води до кратък пробуждащ отговор. По време на това мускулният тонус на фарингеалните мускули се увеличава, дихателните пътища се отварят и има кратка хипервентилация с нормализиране на кръвните газове и хъркане (Фигура 4). Ако тези събития се повтарят в голям брой, настъпват хронична интермитентна хипоксия, персистираща симпатикотония и фрагментация на съня. Тези хронични промени водят до симптомите и усложненията, изброени в таблицата на фигури 9 и 10.
Затлъстяването, особено централното затлъстяване, допринася за развитието на OSA главно чрез периферингеално отлагане на мастна тъкан и вероятно също чрез инфилтрация на субмукозни тъкани от мастни клетки. Също така причинява намаляване на функционалния остатъчен капацитет, като по този начин намалява каудалната тяга към фаринкса в аксиална посока от гръдния кош, медиастинума и мускулите на врата.
При този пациент диагностицирахме тежка обструктивна сънна апнея, докато неговите субективни затруднения и обективни открития бяха в съответствие с литературните данни. Ние настройваме лечението на пациента с непрекъснато положително налягане в дихателните пътища с отлична обективна ефективност и субективен ефект върху затрудненията на пациента. Намаляването на теглото е съществена част от плана за лечение на такъв пациент.
Авторите декларират, че няма да публикуват казуси с идентично съдържание в други местни или чуждестранни печатни или електронни публикации.
Класификация по ICD-10:
Предмети/курсове
Съдържанието на статията е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution-Noncommercial-No Derivative Works 3.0 Чехия.