При наранявания участват много обстоятелства и разнообразни механизми. Обикновено това е случайно и неволно увреждане на здравето. Целите на доболничната помощ за пациент с политравма са бърза диагностика, бързо лечение и бърз транспорт за окончателно лечение до най-подходящото и най-близкото медицинско заведение, което е в състояние да стабилизира и лекува нараняванията.
Понастоящем нараняванията са една от най-честите причини за увреждане на здравето и се считат за епидемия от този век. Около 4 милиона души умират всяка година в резултат на политравма. В развитите страни всяка година 20-80 души на 100 000 души умират от наранявания, като преобладават мъжете. Има приблизително 5 тежко ранени и 7-10 леко ранени на загинали.
Определение
Политравмата е нараняване на няколко части на тялото или на няколко органи, поне една от които е животозастрашаваща за пациентите. Преживяемостта на пациентите с тежка травма зависи от вида на нараняването и времето, което изминава от началото на травмата до окончателното й лечение в болнична обстановка. Най-добрата преживяемост на пациентите с политравма (до 85%) е спазването на правилото на "Златния час", т.е. ако не са изминали повече от 60 минути между появата на нараняването и хирургичното му решение. Що се отнася до лечението на пациента на местопроизшествието, екипажът трябва да остане на мястото възможно най-кратко, да стабилизира пациента незабавно и да започне транспорт до крайното медицинско заведение в рамките на 10 минути (така наречените Platinum 10 минути).
Това означава, че всички действия на сцената при пациенти с тежка травма трябва да бъдат животоспасяващи действия. Всички други дейности, които биха забавили началото на транспортирането, трябва да бъдат пропуснати или извършени по време на транспортиране (например фиксиране на фрактури, които не застрашават живота и т.н.).
Етиология
- Пътнотранспортни произшествия - са една от най-честите причини за политравма, като представляват около 40% от смъртните случаи и нараняванията. Най-честите са кървене, краниотравм, гръдна травма, фрактури на гръбначния стълб и наранявания на вътрешните органи.
- Атака - отговорна за 20% от нараняванията, чести наранявания са разкъсвания, кървене, нарушения на съзнанието, костни фрактури и рани на меки части.
- Нараняванията, причинени от неживи сили, представляват 16%, пожари и експлозии 3% (изгаряния, спиране на циркулацията).
- Влиянията на околната среда са 12% (хипотермия, прегряване, токови удари).
- Паданията, независимо дали в самолета или от височина, съставляват около 10%, главно наранявания на главата, гръбначния стълб, вътрешните органи, фрактури на дълги кости и кървене.
Правилна процедура на екипажа на мястото на произшествието
Както е посочено от Словашкото дружество по спешна медицина и медицина при бедствия (SSUMaMK) в Препоръчителната процедура за доболнична спешна помощ при пациенти със сериозни наранявания, алгоритъмът на доболничната помощ, фокусиран върху диагностиката и лечението на животозастрашаващи състояния, се състои от:
- идентифициране и елиминиране на потенциални рискове за засегнатия екипаж,
- инспекции на място („разчитане на отломки“),
- установяване на механизма на нараняване и причината за нараняването от свидетели,
- бърза оценка на състоянието на пациента (процедура по схемата AcBCDE).
Оценката на мястото на нараняването е първата стъпка в управлението на пациенти с тежка травма. Съответните рискове трябва да бъдат идентифицирани за безопасността на екипажа, пациента и свидетелите на събитието.
а) Екипажът трябва да спазва стандартни мерки за безопасност по отношение на предаването на инфекциозни заболявания. Следователно личните предпазни средства винаги са необходими - ръкавици, в идеалния случай на два слоя, маска за лице, очила и защитен щит.
б) Оценка на опасността: опасност от присъствие на химични вещества, опасни повърхности - лед, маслени петна, опасност от токов удар и др.
в) Оценка на броя на ранените.
г) Оценка на необходимия материал, помощни средства и укрепвания.
Клинична картина
Винаги е необходимо да се установи механизмът на нараняването, защото той е определящ за презумпцията за вътрешни наранявания. Пациент, изложен на висока енергия, има много по-висок риск от сериозни наранявания. Около 5-15% от пациентите, които първоначално имат нормални жизнени показатели и нормални резултати от тестовете, имат сериозни наранявания, които не се разкриват до по-късни прегледи. Следователно всяко лице, изложено на енергия, трябва да се счита за наранено, докато се докаже противното.
Често е невъзможно да се намери анамнезата на пациент с политравма поради разстройство на съзнанието, трябва да разчитаме на околната среда и на свидетелите. Първоначално обаче е важно адекватно лечение и стабилизиране на пациента, историята се открива само при вторичния преглед.
Политравма при деца
Политравмата при деца е по-трудна за диагностициране на полето и по-малко прогностично благоприятна от политравмата при възрастни. Дори леко нараняване при дете може да има фатални последици. Основните причини за смърт при деца са:
- невъзможност за прочистване на дихателните пътища и адекватна вентилация на пациента,
- неспособност да компенсира адекватно циркулиращия обем (венозен достъп - не отлагайте с вътрекостен достъп),
- невъзможност за разпознаване на вътрешно кървене и ограничена възможност за лечение.
Точкови системи
Въведени са точкови системи за количествено определяне и опростяване на оценката на тежестта на политравмата с последваща прогноза.
- Резултат от травма (TS) - начална система за оценка, скорост на вентилация, систолично кръвно налягане, връщане на капилярите, скала на Глазго Кома, скала Глаза Кома (GCS).
- Травматологична система (оценка на тежестта на нараняването, ISS) - анатомична система за точкуване, отчита тежестта на нараняванията на ранени структури.
- Ревизиран резултат за травма (RTS) - е по-изгоден за цялостна оценка на пациента и неговите жизнени функции, корелира добре със степента на преживяемост - взема предвид дихателната честота, систолното кръвно налягане и GCS (12 - 0 b).
- TRISS (комбинация от RTS + ISS) - най-изгодната и стандартна система за оценка на политравматизирани пациенти, комбинация от анатомична и патофизиологична система за оценка и отчитане на възрастта.
Диагностика
Първоначалният преглед (съзнание, дишане, циркулация) отнема 1 до 2 минути. При всички пациенти с политравма предполагаме нараняване на шийните прешлени, докато то не бъде изключено. Първата стъпка при Advanced Trauma Life Support (ATLS) включва осигуряване на проходимост на дихателните пътища, докато контролира (обездвижва) шийния отдел на гръбначния стълб.
За непрофесионални и професионални спасители се прилагат процедурите на международната схема AcBCDE, като:
A - дихателни пътища = проходимост на дихателните пътища,
c - шиен отдел на гръбначния стълб = стабилизиране на шийните прешлени,
B - дишане = оценка и контрол на дишането,
C - циркулация = оценка на кръвообращението и спиране на кървенето,
D - дисфункция на ЦНС = контрол на съзнанието, ориентационен неврологичен преглед,
E - експозиция = експозиция на пациента.
Първоначалният скрининг (AcBC) винаги трябва да се започва приоритетно и CPR трябва да се започва, ако няма признаци на живот. Ако пациентът диша и има циркулаторно присъствие, схемата продължава, като се изследва състоянието на съзнанието и се излага за първоначален преглед от главата до петите. При стабилен пациент ние продължаваме с вторичен преглед, получавайки по-подробна история и описание на механизма на нараняване.
- реакцията на пациента на словесното предизвикателство, възможна амнезия, правилно изпълнение на инструкциите.
- честота на дишане, брой думи на дъх, механика на дишането, дълбочина на отделните вдишвания, наличие на цианоза,
- наличие на кашлица или изкашляне на кървави храчки, SpO2 при вдишване на въздух и при вдишване на O2,
- сила и движение на гръдната стена, очевидни наранявания на гръдната стена,
- аускултация наличие на дихателни шумове и странични явления, съответно наличие на чревни звуци при съмнение за разкъсване на диафрагмата, наличие на подкожен емфизем.
Оценка на кръвообращението:
- сърдечна честота, наличие на пулс в периферната и централната част, характер на пулсациите,
- капилярна връщане,
- запълване на шийните вени,
- цвят на кожата - наличие на цианоза, мрамориране на кожата,
- аускултативна оценка на ехото - затихване, шумове, изместване на ехото, неинвазивно измерване на кръвното налягане (признаци на централизация на кръвообращението, клинични прояви на шок),
- очевидно или скрито кървене, съответно е необходимо да се приеме кървене според специфичните механизми на политравма, оценка на кръвозагубите.
Прегледите от главата до петите включват:
- Глава: деформации, хематоми и кървене, очи: позиция на луковицата, състояние на зеницата, периорбитални хематоми, отделяне на кръв или течност от ушите, носа и устата.
- Врат: рани, подкожен емфизем, изместване на трахеята, пълнене на яремната вена, опозиция на шията.
- Гърди: палпация на ключови кости, ребра, предно-заден натиск върху гръдната кост, търсене на симптоми на нестабилен гръден кош, аускултация на дихателни явления и сърдечни звуци,
- Корем: рани и проникващи наранявания, коремни органи в раната - болка при допир, дефазация, нарастващ обем на корема и други,
- Крака: обезцветяване, нарушения на кръвообращението, меки наранявания, деформации и подуване, периферни пулсации, симетрия на подвижност и чувствителност,
- Неврологичен преглед: състояние на съзнанието - качествено и количествено, GCS, психични разстройства, възбуда, объркване, данни за времето в безсъзнание, наличие на конвулсии, изследване на висши мозъчни функции, двигателни умения и чувствителност на крайниците и рефлексите.
Диагнозата в полето на мястото на събитието, която се основава главно на физическия преглед на пациента, е последвана от диагностика в болничното заведение. Пациентът с политравма има абсолютен приоритет при всички изследвания. Най-полезни и внедрени възможно най-скоро са методите за образно изследване (КТ, ЯМР, рентгенова снимка, USG), които се следват отблизо с лабораторни изследвания (кръвна картина, вътрешна среда, киселинно-алкален баланс, коагулация и др.).
Диференциална диагностика
В случай на политравма обикновено е повече или по-малко ясно, че това е случайно състояние, въз основа на показанията на околната среда, наличните наранявания и установения механизъм на инцидента. Диагностиката на политравма, която е настъпила без свидетели и пациентът е в безсъзнание и не може да комуникира, може да бъде проблематична.
Първа помощ при политравма
Когато предоставяте първа медицинска помощ от свидетел - неспециалист по време на политравма, най-важно е да разберете дали е в съзнание и дали има жизненоважни функции - дишане и кръвообращение. Ако пациентът не проявява признаци на живот, трябва да се започне реанимация в несериозно състояние. Много важно за оцеляването на пациент с политравма са първите 15 минути, през които дихателните пътища трябва да се прочистят, да се спре голямо кървене и да се вземат антишокови мерки. Пострадалият трябва да бъде успокоен, да му се осигури топлинен комфорт и загуба на топлина. Пациентите с политравма имат много по-голям шанс за оцеляване, ако недостигът на кислород, понижаване на кръвното налягане и хипотермия се предотвратят с ранна долекарска помощ.
Заключение
Причината за смърт при политравма е тежка черепно-мозъчна травма в 50% от случаите, 30-40% от смъртните случаи са неудържимо кървене и приблизително 18% са наранявания в гръдния кош. При оцелял пациент разходите за диагностика и лечение често са високи, с относително висок дял от смъртните случаи или последваща частична или пълна инвалидност. Следователно предотвратяването на политравма има не само социално, но и икономическо въздействие.