Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. (наричан по-долу „VšZP“) действа и решава, когато одобрява възстановяването на разходи за планирано здравно обслужване в чужбина в съответствие с:

чужбина

  1. Регламент на Европейския парламент и на Съвета № 883/2004 относно координацията на системите за социална сигурност, както е изменен
  2. Регламент на Европейския парламент и на Съвета № 987/2009 за определяне на процедурата за прилагане на Регламент № 1 на Европейския парламент и на Съвета 883/2004 относно координацията на системите за социална сигурност, както е изменен
  3. § 9а, 9б, 9г и 9е от Закон №. 580/2004 Coll. относно здравното осигуряване и за изменението на Закон №. 95/2002 Coll. относно застраховането и за измененията на някои закони, както е изменен

VšZP процедура за одобряване на възстановяването на разходи за планирано здравеопазване в държавите-членки на ЕС, Исландия (IS), Лихтенщайн (LI), Норвегия (NO) и Швейцария (CH) - наричани по-долу „ЕС“.

Съгласно § 9б, ал. 10 има застрахован има право на възстановяване на разходи здравеопазване със съгласието на компетентното здравноосигурително предприятие в случай на планирано здравно обслужване, предоставено в друга държава-членка, за която съответното здравноосигурително предприятие е дала съгласието си.

На кого и при какви условия VšZP одобрява възстановяването на разходите за предоставяне на планирано здравно обслужване в друга държава-членка на ЕС ?

VšZP одобрява възстановяването на разходите за предоставяне на планирани здравни грижи в ЕС за своите застраховани лица, ако здравните грижи попадат в обхвата на здравните грижи, заплащани на базата на обществено здравно осигуряване в Словашката република (по-долу "SR "), и:

  1. болестта не може да бъде лекувана в Словашката република в разумен период от време, като се вземе предвид настоящото здравословно състояние на застрахования и възможното развитие на неговото заболяване,
  2. необходимото лечение или еквивалент на лечение със сравнима ефикасност и безопасност на лечението не се извършва в Словашката република,
  3. всички възможности за лечение в Словашката република са изчерпани и се очаква лечението в друга държава-членка (наричана по-долу „ДЧ“) значително да подобри здравословното състояние на застрахованото лице или да предотврати влошаване на здравословното състояние на застрахованото лице,
  4. осигуреният VšZP пребивава в друга държава-членка и иска да продължи лечението, започнало в Словашката република, по местоживеене, или
  5. болестта изисква използването на високоспециализирана и скъпа медицинска инфраструктура или медицинско оборудване, които не се предлагат в Словашката република.

VšZP одобрява възстановяването на разходите за предоставяне на планирано здравно обслужване в ЕС за тези категории надлежно плащащи застрахователи VšZP:

  1. Титулярите на полици VšZP, пребиваващи в Словашката република,
  2. Страхователи на VšZP, пребиваващи в друга държава-членка на ЕС - предоставяне на обезщетения в натура (здравни грижи) по местоживеене с цел продължаване на лечението, започнато в Словашката република.

Как протича процесът на вземане на решение за одобряване на възстановяване на разходите за здравеопазване в ЕС във VšZP?

Важно съобщение:

Чрез издаване на PD S2 VšZP гарантира, в съответствие с Регламент (ЕО) №. 883/2004 възстановяване на разходи за здравни грижи, предоставяни в ЕС само в системата на общественото здравно осигуряване. Таксите в допълнение към PD S2, които също се заплащат от вътрешнозастрахованите в дадената държава, трябва да бъдат заплатени от самия застрахован VšZP. Може да отиде напр. за добавки за храна, престой и избор на лекар в болница, хоспитализация на водач и др., или за здравни грижи с доставчик, който няма договор с домашна здравноосигурителна компания (извъндоговорен доставчик).

Разходите, покрити от PD S2, ще бъдат фактурирани от доставчика чрез органите за връзка на двете държави към VšZP. Други такси се заплащат от застрахования.

Ако осигуреното лице пътува до друга държава-членка на ЕС с цел предоставяне на здравни грижи без предварително писмено съгласие на VšZP с възстановяване на разходите, разходите за предоставяне на това здравно обслужване се заплащат от осигуреното лице.. Ако са изпълнени условията за одобрение на лечението, осигуреното лице може да поиска допълнително съгласие за възстановяване на разходите не по-късно от 1 година от датата на предоставяне на здравни грижи. VšZP ще вземе решение за допълнително одобрение индивидуално.

VšZP процедура за одобряване на възстановяване на разходи за планирано институционално здравеопазване във връзка с трудова злополука и професионална болест в държавите-членки на ЕС, Исландия (IS), Лихтенщайн (LI), Норвегия (NO) и Швейцария (CH).

  1. VšZP одобрява възстановяването на разходите за предоставяне на планирано институционално здравеопазване във връзка с трудови злополуки и професионални заболявания в ЕС за своите притежатели на полици при същите условия като в предишния раздел.
  2. Процесът на одобрение е валиден за следните категории надлежно плащащи застрахователи на VšZP:
    1. Застрахованите лица на VšZP, пребиваващи в Словашката република, които работят (или са работили) в Словашката република,
    2. Страхователи на VšZP, пребиваващи в друга държава-членка на ЕС, ако искат да продължат лечението, започнало в Словашката република, по местоживеене
  3. Процесът на вземане на решение на VšZP за одобряване на възстановяване на разходи за здравеопазване във връзка с трудова злополука и професионална болест в ЕС е идентичен с процедурата, описана в предишния раздел, с тази разлика, че в заявлението лекарят посочва точка б и Заявлението също трябва да включва Запис на произшествия или Доклад за професионална болест а Известие за застрахователно събитие, което се осигурява от отдела за застраховане срещу злополука на централата на Агенцията за социално осигуряване.
  4. След одобрение на заявлението, VšZP ще издаде и изпрати на притежателя на полицата PD DA1 с ограничен период на валидност и ограничен обхват на одобрените здравни грижи.
  5. Процедурата в случай на отказ (Решение), както и продължителността на процеса на одобрение е идентична с процедурата, спомената в предишния раздел.

VšZP процедура за одобряване на възстановяване на разходите за планирано здравно обслужване в чужбина извън ЕС

  1. VšZP одобрява възстановяване на разходите за предоставяне на здравни грижи в чужбина извън ЕС съгласно § 9а, ал. 2 за надлежно платени осигурени лица VšZP, пребиваващи в Словашката република в редки случаи, ако болестта не може да бъде диагностицирана и лекувана в Словашката република или в държавите-членки на ЕС.
  2. При проектирането и одобряването на лечение в чужбина извън ЕС трябва да се спазва същата процедура, както при одобряването на лечение в ЕС, с изключение на тази лекарят посочва в приложението точка г).
  3. Главната дирекция на VšZP ще издаде писмено решение въз основа на задълбочена проверка и оценка (в обосновани случаи и въз основа на поисканото становище на главния експерт на Министерството на здравеопазването на Словашката република) в рамките на 15 работни дни от датата на получаване на пълното заявление.
    1. След като одобри Заявлението, VšZP ще го издаде на притежателя на полицата Потвърждение за одобрение на възстановяване на разходи за здравеопазване в чужбина извън ЕС (наричано по-долу „Потвърждение“) с определен период на валидност и определен обхват на одобреното здравеопазване.
    2. В случай на отказ за възстановяване на разходи, той издава Решение за отказ за възстановяване на разходите за здравеопазване извън ЕС (наричано по-долу „Решението“), като посочва причината за отказа. Застрахованият има право да обжалва Решението пред VšZP в рамките на 20 дни от датата на връчване на Решението.
    3. Процедурата за обжалване на Решението е идентична с процедурата, посочена в точка №. 10 c. - процедурата за одобряване на възстановяването на разходите за планирано здравеопазване в държавите-членки на ЕС.

VšZP процедура за одобряване и възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, предоставяно в друга държава-членка на ЕС

От 1 октомври 2013 г. застрахованият има възможност да пътува за здравни грижи до друга държава-членка на ЕС и до Норвегия (само от 1 март 2015 г.) без съгласието на здравноосигурителната компания - трансгранично здравно обслужване. Посочени са обаче здравни грижи, които трябва да бъдат предварително одобрени от здравната каса с цел възстановяване на разходите.

Съгласно § 9г, трансграничното здравно обслужване е както амбулаторно, така и стационарно (хоспитализация) здравно обслужване, предоставяно или посочено на осигурено лице в друга държава-членка на ЕС (с изключение на Исландия, Лихтенщайн и Швейцария), което осигуреното лице плаща директно на доставчика на здравни услуги на друг ЕС държава-членка.

Трансграничното здравеопазване не е:

  1. Социална услуга
  2. Събиране, тестване, обработка, съхранение, съхранение или разпространение на органи, тъкани или клетки за трансплантация
  3. Програма за ваксинация на населението срещу инфекциозни заболявания, които са фокусирани изключително върху защитата на здравето на населението в Словашката република.

Застрахованият има право на възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, предоставяно в друга държава-членка на ЕС с доставчик на здравно обслужване на друга държава-членка на ЕС (договорно или извъндоговорно), ако попада в обхвата на здравното обслужване, възстановено въз основа на общественото здраве застраховка в Словашката република. Ако изпълнението на трансграничното здравно обслужване е посочено в Указ №. 341/2013 Coll., Задължително предварително съгласие здравноосигурителна компания с цел възстановяване на сумата.

Процедурата за одобряване на трансгранично здравно обслужване е същата като за одобряване на планирано здравно обслужване в държавите-членки на ЕС (описано в началото, същото е формулярът за заявление в точка в), изчисляването на разходите ще бъде на формуляра Изчисляване на приблизителните разходи трансгранично здравно обслужване в друга държава-членка. Държава-членка на ЕС и потвърждение за възможния прием на застрахования). След одобрение VšZP ще издаде потвърждение на притежателя на полицата, че се съгласява да възстанови разходите в размер на плащането в Словашката република.

В случай на услуги, за които се води списък на осигурените лица, които чакат здравно обслужване (списък на чакащите), осигуреното лице може да поиска предоставяне на планирано здравно обслужване в друга държава-членка на ЕС, ако не му е било предоставено планирано здравно обслужване в рамките на 12 месеца от датата на включване в списъка на чакащите и не отказа да го предостави на друг доставчик в Словашката република.

В случай на възстановяване на разходи за изпълнение на IVF в друга държава-членка на ЕС, изпълнението трябва да бъде предварително одобрено от застрахователната компания преди началото на цикъла, т.е. j. преди да започнете лечение с IVF. Лекарствата, свързани с IVF цикъла, които са предварително одобрени от застрахователната компания и застрахователната полица е предписана и платена в друга държава-членка на ЕС, могат да бъдат възстановени. Ако застрахователната компания реши да завърши изпълнението в друга държава-членка на ЕС, също така е необходимо да се подаде Заявление за предоставяне на съгласие съгласно § 9е, ал. 1 от Акт бр. 580/2004 Coll. относно здравното осигуряване и за изменението на Закон №. 95/2002 Coll. относно застраховането и за измененията на някои актове, както са изменени (наричан по-долу „Законът“) и прикачете заверен формуляр Изчисляване на прогнозните разходи за трансгранично здравно обслужване в друга държава-членка на ЕС и потвърждение за евентуално приемане на застрахования. Притежателят на полицата може да изпрати наведнъж всички документи на VšZP, който след одобрение ще издаде потвърждение на притежателя на полицата, че е съгласен да възстанови разходите в размер на плащането в Словашката република.

В трансграничното здравеопазване, което не трябва да бъде одобрен предварително, именно такова здравеопазване се заплаща в Словашката република от общественото здравно осигуряване и се предоставя в Словашката република. В същото време трябва да бъдат спазени всички законови разпоредби, които се прилагат в Словашката република:

  1. Преглед от специалист (специалист) - застрахованият трябва да има обменна карта от общопрактикуващ лекар с препоръка за професионален преглед, която той/тя ще приложи към искането за възстановяване на разходите. Не е необходимо за преглед в областта на психиатрията, дерматовенерологията, офталмологията, ако това е рецепта за очила. Препоръката не се изисква за друг свързан последващ преглед, който след това ще бъде определен от специалист.
  2. Стоматологично лечение - завършване на профилактичен преглед през предходната календарна година, за да бъдат възстановени за услуги, които са частично покрити от общественото здравно осигуряване.
  3. Оперативно изпълнение - посочване на изпълнението от лекар специалист (специалист), което ще бъде приложено към искането за възстановяване на разходите.
  4. Лекарства и медицински изделия - ако рецептата/ваучерът е написан от лекар в Словашката република и е събран и платен в аптека/диспансер в друга държава-членка на ЕС, рецептата/ваучерът трябва да бъде приложен към искането за възстановяване на сумата (копие).

Застрахования има право на възстановяване на разходи трансгранично здравно обслужване, ако се възстанови в писмена форма ще поиска VšZP в рамките на 6 месеца от предоставянето на трансгранично здравно обслужване на формуляра Искане за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, предоставяно в друга държава-членка на ЕС, платени директно на доставчик на здравни услуги от друга държава-членка на ЕС. Процедурата за кандидатстване е описана в раздела за възстановяване.