хирургия

  • абстрактно
  • целта:
  • Уча дизайн:
  • резултатите:
  • заключение:
  • Въведение
  • Пациенти и материали
  • Случай 1
  • Случай 2
  • дискусия
  • Конфликт на интереси

абстрактно

Да се ​​изследва лечението на първичен хиперпаратиреоидизъм при бременни жени с фокус върху използването на предоперативни процедури за локализация и минимално инвазивна паратиреоидна хирургия по време на бременност.

Уча дизайн:

Представяме клиничния ход на две бременни жени с тежка хиперкалциемия поради първичен хиперпаратиреоидизъм и преглед на литературата.

резултатите:

Първичният хиперпаратиреоидизъм при бременни жени е свързан с високо разпространение на майчините и неонаталните усложнения. При жени с тежка хиперкалциемия, паращитовидната хирургия намалява феталната и майчината заболеваемост по време на бременност. Предоперативната локализация на паратиреоидните аденоми по време на бременност остава предизвикателна. В избрани случаи аспирацията на възли, за които се подозира паратиреоиден аденом при измерване на паратиреоиден хормон (PTH) от аспират, може да локализира аденома и да позволи на хирурга да извърши минимално инвазивна паратиреоидектомия.

заключение:

Локализацията на предполагаемия паратиреоиден аденом чрез ултразвукова аспирация на лезия и измерването на PTH са описани по-рано при бременни жени. Нашият преглед на литературата не идентифицира нито един предходен случай на бременна жена с първичен хиперпаратиреоидизъм, където предоперативна локализация на паратиреоиден аденом се извършва чрез аспирация на съмнение за поражение, последвано от успешна минимално инвазивна паратиреоидектомия, извършена по време на бременност.

Първичният хиперпаратиреоидизъм е често срещано заболяване, при което операцията остава окончателното лечение на пациенти със значително повишаване на серумния калций или усложнения на заболяването. При пациенти с леко асимптоматично заболяване може да се избегне операция, освен ако степента на хиперкалциемия не стане по-тежка или не възникнат усложнения. 1, 2, 3 Лечението на асимптоматични индивиди с първичен хиперпаратиреоидизъм зависи от степента на повишаване на серумния калций и от наличието или отсъствието на бъбречно и костно заболяване. Третият международен семинар публикува наскоро преработени насоки за подпомагане на клиницистите при вземането на решения относно операции с пациенти с хиперпаратиреоидизъм. 3 Тези насоки не съдържат препоръки за бременни жени.

По време на бременност рядко се диагностицира първичен хиперпаратиреоидизъм. От първия регистриран случай през 1931 г. в английската медицинска литература са докладвани 4 приблизително 150 пациенти. Въпреки че по време на бременност са съобщени нива на калций до 25,8 mg, 100 ml -1,5, повечето пациенти имат по-лека степен на хиперкалциемия. Ясно е, че всяко хирургично решение за бременна жена с първичен хиперпаратиреоидизъм е по-сложно, отколкото за мъже или бременни жени. Поради рядкостта на първичен хиперпаратиреоидизъм при млади бременни жени, няма основани на доказателства насоки, които да помогнат на лекарите да лекуват първичен хиперпаратиреоидизъм по време на бременност.

Ако операцията се счита за необходима по време на бременност, вторият триместър обикновено се счита за оптималното време. Предоперативната локализация на паратиреоидните аденоми остава предизвикателство за пациентите, които трябва да се подложат на операция по време на бременност. Трябва да се избягват образни изследвания с използване на йонизиращо лъчение, като сканиране на сестамиби. Въпреки че използването на ултразвук на шията е безопасно по време на бременност, резултатите зависят от оператора с ниска чувствителност при локализиране на паратиреоидни аденоми преди операцията. 6 Ние съобщаваме за два случая на тежък симптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм, които са били хирургично лекувани по време на бременност, и също така преглеждаме медицинската литература. Ние вярваме, че един от нашите случаи е първият докладван случай, при който е имало успешна предоперативна локализация на паратиреоиден аденом, използвайки аспирация за измерване на нивата на паратиреоиден хормон (PTH) по време на бременност.

Пациенти и материали

Това проучване е одобрено от Комитета за преглед на конституцията на Института по хуманитарни науки в Луизиана към Университета в Луизиана. Отчетените данни бяха достъпни от техните медицински досиета и пациентът получи информирано съгласие за всички лечения и процедури.

Пациентите бяха подложени на ултразвук на щитовидната жлеза и зоната зад щитовидната жлеза, използвайки система GE LogiQ 9, използваща 7,5 MHz сонда. Възлите, за които се подозира паратиреоиден аденом, се аспирират с 25-G игли. Иглите и спринцовките се измиват с 1 ml 0,9% физиологичен разтвор и пробите се поставят в стерилни епруветки. Пробите бяха тествани за PTH, като се използва системата за имуноанализ Immulite Turbo 1000 Intact PTH. Този анализ е хемилуминесцентен имунометричен анализ в твърда фаза за количествено определяне на непокътнат PTH. Тестът е предназначен за измерване на серумен или плазмен PTH с аналитична чувствителност 4 pg ml -1 и референтен диапазон 8,0-74 pg ml -1. Коефициентът на вариация в теста е 6,7% при концентрация 49 pg ml -1 и 6,5% при концентрация 247 pg ml -1 .

25-хидроксивитамин D беше измерен чрез имунохимилуминометричен анализ, извършен на DiaSorin Liason Instrument (LabCorp) с референтен диапазон от 32-100 ng ml -1. 1,25-дихидроксивитамин D се измерва чрез колонна хроматография LabCorp, последвано от радиоимуноанализ с референтен диапазон от 15, 9-55, 6 pg ml -1. Рутинните химически тестове бяха извършени с помощта на инструмент на Abbott Architect.

Случай 1

При рутинно пренатално изследване, проведено на 8,5 гестационна седмица, хиперкалциемия е диагностицирана при 30-годишна бременност 2, параграф 1. Първото й дете е родено от Раздел С извън Съединените щати и записите не са налични. Серумните нива на калций, коригирани за серумна концентрация на албумин, варират от 13, 5-14 mg 100 ml -1 (8, 9-10, 0 mg 100 ml -1). Тя имаше симптоми на дифузна болка в костите, миалгия и гадене, както и анамнеза за нефролитиаза. Тя няма анамнеза за фрактури. Не можеше да си спомни фамилна анамнеза за калциеви разстройства, тумори на хипофизата или язвена болест. Съответните лабораторни тестове включват непокътнати нива на РТН от 122 pg ml -1 (8,0-74 pg ml -1), 25-хидроксивитамин D 7, 6 ng ml -1 (32-100 ng ml -1), 1,25- дихидроксивитамин D 47, 9 pg ml -1 (15, 9-55, 6 pg ml -1) фосфор 2, 4 mg 100 ml -1 (2, 3-4, 7 mg 100 ml -1) и екскреция на калций за 24 часа урина 445 mg.

Интравенозно 0,9% NaCl се влива с ограничен успех при намаляване на серумния калций. Поради тежката си хиперкалциемия, устойчива на медицинска терапия и възможни майчини и фетални усложнения, хирургичното лечение се счита за необходимо.

а ) Ултразвук, показващ интратиреоиден хипоехогенен възел с размери 1, 1 x 0,8 x 1,0 cm (сагитален изглед). б ) Ултразвук, показващ иглата в левия възел (напречен изглед). Нивото на паратиреоидния хормон (PTH) от аспирата е> 2500 pg ml -1 . ° С ) Ултразвук, показващ 1, 1 x 0, 8 x 1, 1 cm долен десен интратиреоиден хипоехогенен възел (сагитален изглед). д ) Ултразвук, показващ иглата в десния възел (напречен изглед). Нивото на PTH от аспирата е -1 .

Изображение в пълен размер

Хипоцелуларно покритие с редки сплотени снопчета клетки, наподобяващи фоликуларни клетки. Оцветяване на Папаниколау (400 ×).

Изображение в пълен размер

Случай 2

дискусия

Първичният хиперпаратиреоидизъм е често срещано заболяване, което най-често се диагностицира след 40 години. При небременни лица най-честата причина за първичен хиперпаратиреоидизъм е единичен паратиреоиден аденом, който представлява 80-85% от случаите.

Останалите 15-20% се дължат на дифузна хиперплазия (10-12%), двоен или троен аденом (2%) или карцином (1%). 3 Въпреки това, поради относително младата възраст на бременните жени, когато се открие хиперплазия, трябва да се има предвид възможността за семеен синдром като ендокринна неоплазия тип 1.

Точните данни за усложненията на първичния хиперпаратиреоидизъм по време на бременност са ограничени. В един преглед са докладвани проценти на усложнения при майките до 67%. 11 Усложненията включват нефролитиаза, панкреатит, хиперемезис гравидарум, HELLP синдром и прееклампсия и в тежки случаи хиперкалциемична криза с гадене, повръщане, промени в психичното състояние, дехидратация, уремия и кома. 11, 12 Въпреки че е документиран в единични случаи, повишен риск от фрактури поради хиперпаратиреоидизъм по време на бременност е рядък поради младата възраст на засегнатите лица. 13, 14

Хиперкалциемията на майката увеличава риска от перинатални усложнения, особено неонатална хипокалциемия и тетания. Наблюдавана е до 25% перинатална смъртност. Хроничната майчина хиперкалциемия води до високи нива на калций в кръвта. Това от своя страна потиска паратироидните жлези на плода, което води до намалена секреция на PTH, която може да продължи след раждането, причинявайки неонатална хипокалциемия. Въпреки че повечето случаи на неонатална хипокалциемия са преходни, се съобщава за по-трайна хипокалциемия. 16 Други фактори, които биха могли да допринесат за новородената хипокалциемия, включват хипомагнезиемия, повишени нива на калцитонин (от вътрематочна хиперкалциемия), недоносеност и високи нива на фосфат в кърмите за кърмачета. 17, 18

Ролята на медицинското управление на първичен хиперпаратиреоидизъм, диагностициран по време на бременност, до голяма степен е в подкрепа на внимателната акушерска помощ. Адекватната хидратация е основното лечение за асимптоматично леко заболяване. Употребата на фармакологични агенти е ограничена до по-тежки случаи или преди операция, или през третия триместър, когато хирургическата намеса е потенциално по-висока. Интравенозните бисфосфонати, които обикновено се предписват за намаляване на серумния калций, са противопоказани по време на бременност поради техните ефекти върху развитието на скелета на плода. Подкожният калцитонин и оралните фосфати са клас C и FDA (Food and Drug Administration) за употреба по време на бременност. Приложението на калцитонин е ограничено от тахифилаксия и перорални фосфати за калциране на меките тъкани и диария. В един случай, високи дози интравенозен магнезий са били използвани за хиперкалциемия и преждевременно раждане през третия триместър и е установено, че намаляват нивата на калций чрез понижаване на нивата на PTH. Лечението трябва да включва серийно наблюдение на фетален ултразвук и чести посещения на майчинство, ако е избрано, тъй като тези жени са изложени на висок риск от преждевременно раждане и еклампсия.

Аспирацията на фина игла при съмнение за паратиреоидна лезия под ултразвуково ръководство обикновено се счита за много безопасна процедура в опитни ръце. Отчетените усложнения са малки и обикновено се ограничават до локално кървене или подуване. Съобщава се за повишена фиброза след аспирация на паратиреоидни аденоми по иглата, което води до последващи хирургични затруднения. 29 Фиброза или неблагоприятни патологични находки не са докладвани от други центрове. 25, 26 Един от нашите пациенти претърпя успешна аспирация на фина игла без видима фиброза в хирургическия образец или без технически затруднения по време на операцията. Друг проблем с аспирацията на фина игла при предполагаеми паратиреоидни лезии е имплантирането на злокачествени клетки по пътя на иглата, ако пациентът трябва да има паратиреоиден карцином. Въпреки че ракът на паращитовидната жлеза е рядък, препоръчваме предпазливост срещу рутинната употреба на аспирация с игла при съмнения за паратиреоидни лезии, особено при небременни индивиди, където са налични допълнителни възможности за локализация, особено ако клиничното съмнение за рак на паращитовидните жлези е високо.

В заключение представяме безопасно и успешно приложение на ултразвукова аспирация с фина игла при предполагаема паратиреоидна лезия при бременна жена с първичен хиперпаратиреоидизъм. Високите нива на PTH от елуирането с игла потвърждават предоперативната локализация на паратиреоидния аденом, което е патологично потвърдено в хирургичния образец. Нашият преглед на литературата не идентифицира нито един предходен случай на бременна жена с първичен хиперпаратиреоидизъм, където предоперативна локализация на паратиреоиден аденом се извършва чрез аспирация на съмнение за поражение, последвано от успешна минимално инвазивна паратиреоидектомия по време на бременност. Тази статия подчертава стойността на предоперативния ултразвук на шията за локализирането на паратиреоидните аденоми, последван от минимално инвазивна паратиреоидектомия с помощта на бърз интраоперативен PTH тест при бременни жени с първичен хиперпаратиреоидизъм.