относителна

  • абстрактно
  • Въведение
  • Физиология на кортикостероидите
  • Относителна надбъбречна недостатъчност при критични заболявания
  • Доказателства за относителна надбъбречна недостатъчност при недоносени бебета
  • обосновка
  • Клинични доказателства
  • Доказателства за относителна надбъбречна недостатъчност при новородени
  • обосновка
  • Клинични доказателства
  • Трябва да лекуваме относителния ИИ при новородени?
  • Недоносени бебета
  • Терминът кърмачета
  • заключение
  • разкриване

абстрактно

Освобождаването на кортизол при заболявания или стрес е жизненоважно. Относителната надбъбречна недостатъчност възниква, когато отговорът на кортизола на пациента е недостатъчен за степента на заболяване или стрес. Многобройни проучвания документират съществуването на относителна надбъбречна недостатъчност при критично болни възрастни и нейната връзка с повишена заболеваемост и смъртност. Има все повече доказателства, че относителната надбъбречна недостатъчност може да е етиологията на хемодинамичната нестабилност и хипотонията при критично болни новородени, но все още липсват данни в тази популация в сравнение с възрастната популация. Необходими са рандомизирани контролирани проучвания за оценка на ефикасността и безопасността на глюкокортикоидите при лечението на сърдечно-съдова недостатъчност поради относителна надбъбречна недостатъчност при недоносени и новородени пациенти.

Активирането на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза (HPA) и окончателното освобождаване на кортизол са решаващи за поддържането на хомеостазата в отговор на стреса. Относителна надбъбречна недостатъчност възниква, когато оста HPA произвежда недостатъчно кортизол за степента на заболяване или стрес. При някои критично болни възрастни популации преобладава относителната надбъбречна недостатъчност 1, 2, 3, 4 и е свързана с повишена заболеваемост и смъртност. 2, 3, 5 Някои проучвания на глюкокортикоидната терапия при критично болни възрастни са показали ползи, с по-бързо обръщане на шока и намалена смъртност. 3, 5, 6, 7, 8 Напоследък има все повече доказателства в подкрепа на съществуването на относителна надбъбречна недостатъчност при болни новородени, но както при другите болни популации, няма общо съгласие кои пациенти трябва да бъдат тествани, кои тестове трябва да бъдат използвани и как да се тълкува кои пациенти трябва да бъдат лекувани или как трябва да бъдат лекувани. Следващата дискусия предоставя преглед на кортикостероидната физиология, относителната надбъбречна недостатъчност при критично болни популации и доказателства за нейното съществуване при новородени с предложени основни механизми, диагностични критерии, последици и препоръки за лечение.

Физиология на кортикостероидите

Кортизолът се синтезира в зона fasciculata на надбъбречната кора в отговор на стимулация от адренокортикотропен хормон (ACTH), който се синтезира в хипофизната жлеза. ACTH се освобождава в отговор на кортикотропин-освобождаващия хормон (CRH), който се образува в хипоталамуса. Освобождаването на CRH и ACTH се влияе от редица фактори, включително неврологични входове от нормални циркадни ритми и остри физиологични стресори. При базални условия плазменият кортизол се свързва предимно с кортизол-свързващия глобулин или албумин; само около 5 до 10% е в свободна активна форма. Кортизолът действа или чрез свързване с глюкокортикоидни рецептори на клетъчната повърхност и транслокация в ядрото, което в крайна сметка води до инхибиране или активиране на генната транскрипция (геномни ефекти), или чрез директни взаимодействия на клетъчната повърхност (негеномни ефекти). 10

Кортизолът има многобройни биологични ефекти, включително поддържане на нивата на кръвната глюкоза, електролитен баланс, ендотелна цялост, съдова пропускливост и улеснена бъбречна екскреция от свободна вода. Една от най-изследваните роли на кортизола по време на периоди на физически стрес е потискането на възпалителните реакции в организма. 11.

Важността на ролята на кортизола се доказва от септичен шок, който може да доведе до непреодолима системна възпалителна реакция с освобождаване на възпалителни медиатори, които могат да повлияят неблагоприятно на сърдечната контрактилитет и ендотелната цялост, което води до синдром на изтичане на капиляри. Освобождаването на кортизол или прилагането на глюкокортикоиди може да отслаби този отговор и по този начин да предотврати сърдечно-съдовия колапс. 3, 5, 7 Кортизолът също се предлага да играе решаваща роля за поддържане на хемодинамичната стабилност чрез други механизми извън обхвата на тази статия, включително повишаване на трансмембранните калциеви токове, повишаване на β-рецепторната чувствителност към катехоламини, обръщане на понижаващата регулация или инхибиране на деградацията на β-рецептора увеличаване на плътността на β-рецепторите или инхибиране на експресията на азотен оксид синтаза. Клиничният феномен, най-често свързан с относителна надбъбречна недостатъчност при критично болни пациенти в интензивното отделение, е хемодинамичната нестабилност и шок.

Относителна надбъбречна недостатъчност при критични заболявания

Относителната надбъбречна недостатъчност е ясно свързана със сърдечно-съдовата дисфункция. Тъй като обаче има много причини за сърдечно-съдова дисфункция при стресирани пациенти, лекари и изследователи търсят пределни нива на кортизол, които биха могли да се използват за определяне на относителна надбъбречна недостатъчност. Въпреки че тези гранични стойности варират между проучванията, съществува консенсус, че нивата на кортизол трябва да бъдат много по-високи по време на стрес и трябва да корелират с тежестта на заболяването. 17 При здрави, нормални участници нивата на кортизол обикновено са 17 При пациенти, подложени на планова операция, производството на кортизол по време на голяма операция може да се увеличи до 150 mg за 24 часа, като степента и продължителността на покачването корелират със степента на операцията. 17 При пациенти с тежък сепсис или множествена травма също се съобщава, че нивата на кортизол са три пъти по-високи от нормалните стойности, които остават повишени с течение на времето. 17 При деца с менингококов сепсис е установено, че средните стойности на кортизола при постъпване са от 40 до 50 mcg на 100 ml. 18, 19

Клинични доказателства

Две резюмета от 1989 и 1991 за първи път описват неадекватна надбъбречна функция при болни недоносени бебета с хипотония, олигурия и хиперкалиемия. 24, 25 Впоследствие много изследвания съобщават за по-ниски концентрации на кортизол и/или по-нисък отговор на ACTH при критично болни недоносени бебета в сравнение със здрави бебета, тези, които са получили инотропна подкрепа в сравнение с тези, които не са имали, и тези, които са имали синдрома. на тези без него. 26, 27, 28, 29, 30 В допълнение, няколко автори съобщават за по-ниски отговори на кортизола към ACTH при бебета, които впоследствие са развили бронхопулмонална дисплазия. 28, 31, 32, 33, 34

Възможната връзка между надбъбречната недостатъчност и сърдечно-съдовата нестабилност е особено интересна, защото, ако е вярно, глюкокортикоидите могат да бъдат по-подходяща терапия за хипотония от вазопресорите. Няколко проучвания подкрепят такава връзка, която показва, че недоносените деца, които получават вазопресорна подкрепа, имат по-ниски базални и стимулирани нива на кортизол. 26, 35 Arnold et al. 36 показва, че скоростта на производство на кортизол и честотата на секреторния взрив корелират директно със средното артериално кръвно налягане при недоносени бебета. В подкрепа на това откритие Yoder et al. 37 установи, че при изключително недоносени павиани, скоростта на екскреция на кортизол в урината, скоростта на производство на кортизол, е значително по-ниска при павианите с лоша сърдечно-съдова функция, измерена чрез ехокардиография.

Доказателства за относителна надбъбречна недостатъчност при новородени

обосновка

Клинични доказателства

Въпреки че има по-малко информация за надбъбречната недостатъчност при болно новородено, отколкото при деца или възрастни или дори недоносени бебета, доклади от случаи и наблюдателни проучвания са открили неоптимални отговори на кортизол при операция или остро заболяване. Някои новородени, подложени на сърдечна операция за сложни вродени сърдечни дефекти, имат много ниски нива на кортизол след операция (51, 52)

Изследването при критично болни новородени също подкрепя съществуването на относителна надбъбречна недостатъчност при тази популация. През 1986 г. Томас и сътр. 54 съобщават, че 3 от 11 болни новородени имат неоткриваеми базови нива на кортизол (55 съобщават, че 79% от 34 нива на кортизол, измерени при 10 критично болни деца с вродена диафрагмална херния са 56, съобщават, че 6 от 7 критично болни новородени с рефрактерна хипотония имат нива на кортизол 57 наскоро съобщи, че 11 от 30 септични новородени са имали базални нива на кортизол 58 В последващо проспективно проучване потвърдихме високо разпространение на много ниски нива на кортизол при критично болни, хипотоници, късно недоносени и новородени.59 Медиана (25 до 75-и персентил)) от изходният кортизол при тези 35 бебета е 4,6 mcg на 100 ml (3,0 до 16,2) и 74% е 57

Също така измерихме концентрациите на ACTH в подгрупа от тези критично болни деца (n = 10) и установихме, че те са 12 pg ml -1 (5, 5 до 19, 2), подобни на тези на Soliman et al. 57, открити в болната им популация (n = 10, медиана 11, 9 pg ml -1 (4, 3 до 19)), много по-ниски от концентрациите, открити при критично болни възрастни и деца. 60, 61 Следователно, повечето от тези критично болни новородени са имали много ниски нива на кортизол и АСТН без очакваното нарастване в отговор на критични заболявания; отговорът им към екзогенния ACTH обаче е нормален, което показва, че неподходящият отговор на критично заболяване при тези новородени не е резултат от надбъбречна дисфункция и следователно трябва да произхожда от друг компонент на оста HPA. Данните за връзката на лечението на надбъбречната недостатъчност с неонаталните резултати са ограничени, 56, 58 без проучвания за резултати след непосредствения неонатален период. Въпреки че терапията с глюкокортикоиди не е довела до неблагоприятни ефекти, до момента проучванията показват много малко.

Трябва да лекуваме относителния ИИ при новородени?

Въпреки че ниските нива на кортизол при недоносени и новородени са свързани със състояния като хипотония, възпаление и бронхопулмонална дисплазия, понастоящем няма достатъчно доказателства в подкрепа на рутинната употреба на глюкокортикоиди при тези пациенти. В същото време обаче клиницистите често се сблъскват с критично болни деца, които имат сърдечно-съдова недостатъчност с хипотония, състояние, което също е свързано с неблагоприятни последици. 62, 63, 64, 65, 66, 67 Текущата терапия на хипотонията се състои главно от разширители на обем и вазопресори, които лекуват само симптома. Ако етиологията на хипотонията при някои от тези деца е относителна надбъбречна недостатъчност, лечението с хидрокортизон би било по-подходящо. Необходимо е допълнително проучване, за да се оцени дали хидрокортизоновата заместителна терапия за надбъбречна недостатъчност е по-подходящо лечение за хипотония. Въпреки че очакват допълнителни проучвания при кърмачета с резистентна на вазопресор хипотония, придружена от признаци на сърдечна недостатъчност, лекарят може да обмисли следното лечение.

Недоносени бебета

Терминът кърмачета

За разлика от изключително недоносените бебета, тези бебета не трябва да са податливи на спонтанна стомашно-чревна перфорация, свързана с чревна незрялост. Ако се обмисля хидрокортизон, трябва да се вземе проба за кортизол и може да се даде пробна доза от 1 mg kg -1. Ако кръвното налягане се повиши в рамките на 2 до 6 часа, могат да се дадат допълнителни дози от 0,5 mg kg -1 на интервали от 6 до 8 часа поради вероятния по-кратък полуживот на хидрокортизон при кърмачета, както се наблюдава при много малък брой проучени деца . 73

Идеалната продължителност на лечението за кърмачета и недоносени деца е неизвестна. За кърмачета, при които относителната надбъбречна недостатъчност може да се дължи на преход към извънматочен живот, продължителността на проблема трябва да бъде относително кратка. Хидрокортизонът може да бъде спрян след 48 до 72 часа и да се проследява сърдечно-съдовия статус на детето. Изключително недоносените бебета могат да имат неподходяща функция на надбъбречната жлеза за дълго време поради своята незрялост; Това обаче също е неизвестно и целта трябва да бъде да се сведе до минимум продължителността на лечението, да се спре след 3 до 5 дни и да се следи сърдечно-съдовата функция.

заключение

В обобщение, относителната недостатъчност на надбъбречната жлеза при критични заболявания е добре документирана същност при други популации. Новородените имат уникални причини да изпитват относителна надбъбречна недостатъчност и има все повече доказателства в подкрепа на съществуването му при недоносени и новородени пациенти. Докато не се получи повече информация за най-добрите диагностични методи, показания, свързани резултати, ефикасност и безопасност на глюкокортикоидната терапия, болните новородени трябва да се лекуват внимателно, като се използва възможно най-ниската доза за възможно най-кратка продължителност.

разкриване

Авторите не декларират конфликт на интереси. Този документ е резултат от конференция, спонсорирана от Dey, LP.