Отговор на критиката на нашата глава за домашни раждания
Преди няколко дни в интернет се появи блог, който критикува главата за ражданията у дома, която е част от наскоро издадената книга „Ловци на шарлатани: Ръководство за здравия разум“. В същото време научихме, че авторите на блога са изпратили имейл до гимназиите, обвинявайки ни в разпространение на дезинформация и митове. От благоприличие към всички, които са закупили книгата ни, участвали в нашия проект за подкрепа на критичното мислене в гимназиите и които биха могли да мълчат за мълчанието ни или да създават впечатлението, че нямаме аргументи, решихме да реагира.
На първо място, не поставяме въпроса за домашните раждания на едно ниво с шарлатани като хомеопатия, биорезонанс или подкисляване на организма. Нито считаме нейните представители за некомпетентни като борците с ваксини. Затова включихме споменатата глава в частта от книгата, озаглавена „Гранични митове“. В книгата ясно заявяваме, че това са теми, които „съчетават реални и научно необосновани аргументи, или има разногласие между лекари и учени“.
В нашата книга ние обръщаме внимание на рисковете, които произтичат от решението да се роди у дома, вместо в болница. В случай на неочаквано остро състояние, като масивно кървене, недостатъчно снабдяване с кислород за нероденото дете или непрогресивно раждане, транспортирането до болницата може да бъде загуба на време. Да, повечето раждания протичат без сериозни усложнения, но в началото не знаем сто процента къде ще са необходими спешни медицински грижи.
Загрижеността относно безопасността на домашното раждане също се споделя от няколко професионални дружества. Американското дружество по гинекология и акушерство и Американската академия по педиатрия казват, че болницата е най-сигурното място за раждане. (1, 2) Становището на Чешкото медицинско дружество на J. E. Purkyně и Чешката асоциация на медицинските сестри гласи:
„Дори при първоначално изцяло физиологично раждане на напълно здрава жена, може внезапно да настъпи сериозно здраве на майката и/или детето или дори животозастрашаващи усложнения. По отношение на географските и климатичните условия в Чешката република не е възможно за тези случаи да се осигури бърз и опростен транспорт от домашната среда до родилното заведение.
В интерес на здравето на населението на нашата страна, не е целесъобразно, по здравословни причини, да се правят такива законодателни изменения, които директно да подкрепят раждането в домашни условия.
Толкова за мненията на професионални компании. Нека разгледаме по-отблизо уж проблематичните раздели за домашни раждания в нашата книга.
В критичния блог четем:
„По този начин резултатите от научните изследвания отново и отново показват, че за нискорисковите жени планираното домашно раждане е по-безопасно и по-здравословно за тяхното здраве, отколкото раждането в болница. Условието е домашните раждания да бъдат включени в системата на здравеопазването. Държави като Канада, Холандия или Обединеното кралство могат да служат като примери. "
Това твърдение не е вярно. Ние признаваме, че има няколко проучвания, които всъщност заключават, че бременните жени с нисък риск нямат по-висок риск от перинатална или неонатална смърт у дома в сравнение с жени с нисък риск, които раждат в болница. (9) В същото време жените, които раждат у дома, са значително по-малко склонни да се намесят като епизиотомия, епидурална анестезия, раждане, цезарово сечение и др., Отколкото тези, които раждат в болница. (10, 11, 12) От това обаче не следва, че раждането вкъщи е по-безопасно и по-благоприятно за здравето им, само че те са на едно и също ниво по отношение на безопасността за определена група бременни жени.
В нашата книга се позоваваме и на мета-анализ от 2010 г., публикуван от Wax и екип от автори. Според този мета-анализ, по-ниската честота на медицинските интервенции е свързана с раждания у дома, но също така и с трикратно увеличение на неонаталната смъртност. (19) Авторите са анализирали 12 проучвания, като условията трябва да бъдат проведени в развитите страни и техните резултати да бъдат публикувани във висококачествени професионални списания.
Критичният блог на нашата глава за домашни раждания сочи към проблема с достоверността на споменатия мета-анализ:
„Повече от 90% от данните от метаанализа на Wax et al., Които създават впечатление за стабилност, идват от едно проучване в Холандия. Той включва 321 307 планирани домашни раждания и 163 261 планирани раждания в болница и заключенията от него са ясни: планираните домашни раждания са толкова безопасни за нискорисковите жени, колкото и болничните. Останалите 11 изследвания от метаанализа са няколко пъти по-малки по размер и заедно съставляват по-малко от 10% от обема на анализираните данни. Парадоксално е, че това холандско проучване е включено в оценката само на ДВА показателя (перинатална смъртност), които метаанализът на Wax следва. Така че заключенията му могат да изглеждат стабилни само за някой, който не го е изучавал. "
Вярно е, че метаанализът на Wax е критикуван от гледна точка на методологията и статистическата обработка. От друга страна, професионалните общества не го наричат невярно и то не е оттеглено, какъвто е случаят с проучвания с неправилни процедури и заключения (например проучването на Уейкфийлд). Американското гинекологично и акушерско дружество също предупреждава за по-висок риск от перинатална смъртност и неврологични усложнения в случай на домашни раждания. (20) Може би бихме избегнали критики, ако споменем други проучвания, насочващи към рисковете от домашни раждания, а не този противоречив мета-анализ. От друга страна, да се напише, че сме се справили неправилно с професионалната литература, е преувеличено твърдение.
Критиците на нашата книга споменават:
„Нека спрем, като кажем, че„ неонаталната смъртност е била по-висока при планираните домашни раждания (0,20% срещу 0,09%) “. Мета-анализът разглежда два вида смъртност: перинатална смъртност (маркирана в зелено) и неонатална смъртност (маркирана в червено). От тези две данни Ловците цитират изключително неонатална смъртност, която е в ущърб на домашните раждания. Това, което не се споменава, е фактът, че перинаталната смъртност дойде леко в полза на планираните домашни раждания (0,07% срещу 0,08%). Това, разбира се, е незначителна разлика, така че можем да кажем, че перинаталната смъртност е била сходна в случая на планираното домашно и болнично раждане. "
Ако се замислим по-задълбочено върху това твърдение, ще забележим логическа грешка дори без по-внимателно разглеждане на метаанализа. Дори ако данните показват, че перинаталната смъртност при домашни раждания е подобна на тази при ражданията в болница, как това променя смисъла на твърдението, че е имало по-висока детска смъртност при ражданията в дома? По никакъв начин не подобрява положението на домашните раждания в дадения анализ. В същото време въведението е първо да се напише, че нещо е „леко в полза“, когато веднага четем, че това е нищожна разлика.
По-нататък критиците твърдят, че сме погрешно интерпретирали резултатите от метаанализа:
„Както можете да видите в таблицата, докато перинаталната смъртност включва голямо холандско проучване и сравнява извадка от повече от половин милион раждания (507 109), неонаталната смъртност сравнява значително по-малка извадка: само по-малко от 50 000 раждания (49 802). Така че девет десети по-малко данни. Ако резултатите от голямо холандско проучване също бяха включени в процента на новородената смъртност, те биха променили коренно заключенията от целия мета-анализ. Неправилното боравене с литературата създава фалшивото впечатление, че голям метаанализ на извадка от повече от половин милион раждания показва, че смъртността на новородените се е увеличила повече от два пъти в случай на планирани домашни раждания. Което е невярно. "
Нещата не са толкова черно-бели, колкото са представени в критичен блог. Самите автори на метаанализа обясняват причините, поради които холандското проучване не е включено в сравнението на неонаталната смъртност. Според тях това проучване включва само ранна и не късна неонатална смъртност и тъй като около една трета от новородената смъртност, свързана с раждането, настъпва по-късно, авторите искат да избегнат пристрастия. (21) Не всеки може да се съгласи с техните аргументи, но не е имало грешка от наша страна в професионалната литература.
В нашата книга споменаваме:
„В някои изследвания четем, че процентът на интервенции, като рязане на язовир, цезарово сечение или раждане, прекратено по друг начин - с форцепс или вакуумен екстрактор - е по-висок при ражданията в болница. От само себе си се разбира, тъй като тези процедури изискват болнична помощ. В крайна сметка сигурно няма да направите цезарово сечение на кухненската маса у дома. "
Критичният блог отговаря на този текст, както следва:
"Ако авторът прочете цялото изследване от авторите Zielinski et al., На които се позовава, тя ще намери този факт обяснен там."
Да, авторите на изследването се ангажират допълнително с анализа и обсъждането на интервенциите при домашни раждания. Факт е обаче, че изречението („Разбира се, тъй като тези процедури изискват болнична помощ.“) Е цитирано дословно от изследването („Тази констатация не е изненадваща, тъй като интервенции като оперативно вагинално раждане или предизвикване на раждане с лекарства обикновено не се предприемат у дома; по-скоро трансферът в болницата ще бъде извършен преди тези интервенции “.) (22) Следователно това не е наше субективно съображение и тълкуване.
Ние признаваме, че според проучванията общият брой интервенции при домашни раждания е по-малък, отколкото при ражданията в болница. Ние дори не поставяме под въпрос този факт в нашата книга и ако някой е стигнал до това чувство, след като го е прочел, вероятно това се е случило поради лек и саркастично настроен текст (споменатата кухненска маса). В този случай ние се извиняваме за недоразумението и заявяваме още веднъж, че признаваме факта, че има по-малко интервенции при домашни раждания. От друга страна, трябва да се има предвид, че по-малък брой интервенции сами по себе си не означават по-висока безопасност на ражданията у дома. Също така в проучване на Zielinski и колеги по-късно се пише, че въпреки че ненужните интервенции трябва да се считат за отрицателен резултат, не е ясно кога са извършени интервенции, които са били необходими и потенциално намаляващи неонаталната смъртност. Самият въпрос за ненужните намеси обаче е съвсем друга тема, с която не искаме да се захващаме сега.
Разбира се, всеки има нещо лично, където предпочита да ражда. От човешка гледна точка е разбираемо, ако някой иска да остане в приятна домашна обстановка. Словашкото законодателство не забранява раждането на жена у дома, нито забрана за раждане в медицинско заведение. Според сегашния указ акушерката може да изпълнява работата си във всякаква среда, включително у дома. Ако е лицензирана да практикува самостоятелно, тя носи законова отговорност за предоставяното здравеопазване. Словашкото законодателство не определя по-подробно условията, при които може да се осъществи домашно раждане (оборудване, стандартни процедури за преместване в болница, ако е необходимо и др.). По тази причина и защитата на здравето на майката и детето не е достатъчно осигурено.
Ако искаме да бъдем много дипломатични, има неяснота относно сигурността на домашните раждания. За жените с нисък риск това по принцип е приемливо, от друга страна, според някои източници, до 30% от жените, раждащи вкъщи, не са нискорискови и голям брой домашни раждания нямат квалифицирана акушерка. (24) Предупрежденията за рисковете, свързани с ражданията у дома, не са само заплаха за лекарите, както често се тълкува сред обществото. Пример за това са шестте смъртни случая на новородени в Чешката република в продължение на 3 години и според директора на Института за грижа за майките и децата е било възможно „да се предотвратят поне 5 смъртни случая, ако става дума за стандартно раждане в болница.“ ( 25)
След главата „Домашни раждания“ в книгата „Ловци на шарлатани: Наръчник на здравия разум“, ние заставаме, признаваме противоречивостта на темата, но това не променя факта, че сме черпили от експертна информация, която не сме манипулирали и направили не разпространяваме дезинформация от наша страна.