Медицинска експертна статия

Остър постстрептококов гломерулонефрит (остър гломерулонефрит, остър нефрит, постинфекциозен гломерулонефрит) - имунокомплексирано заболяване с дифузно бъбречно заболяване, предимно гломерули се появява 10-14 дни след стрептококова инфекция (ангина, импетиго, а. По този начин нефритен синдром.

гломерулонефрит

Кодове по ICD-10

  • N00. Остър нефритичен синдром.
  • N00.0. Остър нефритичен синдром с малки гломерулни нарушения.
  • N04. Нефротичен синдром.

Епидемиология на остър гломерулонефрит при деца

Честотата на постстрептококов гломерулонефрит е средно 32,4 случая на 100 000 деца. Повечето случаи на спорадични епидемии са редки. През зимата и пролетта появата на постстрептококов гломерулонефрит е свързана с ARVI, през лятото и есента - с пиодермия. През последните десетилетия честотата на гломерулонефрит в развитите страни е намаляла до 10-15% от всички гломерулонефрити, което е свързано с подобряване на социално-икономическите условия. В развиващите се страни постстрептококовият гломерулонефрит е причина за 40-70% от всички гломерулонефрити. Пиковата честота се наблюдава в предучилищна и начална училищна възраст (5-9 години), по-малко от 5% от децата страдат от гломерулонефрит преди 2-годишна възраст. Постстрептококовият гломерулонефрит е два пъти по-често при момчетата. През последните години Русия увеличи честотата на остър постстрептококов гломерулонефрит, който е свързан с повишена честота на стрептококова инфекция при деца поради развитието на щамове, устойчиви на основните антибиотици, използвани в клиничната практика.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини за остър гломерулонефрит при деца

Етиологичният фактор може да се определи в 80-90% от случаите на остър гломерулонефрит и само в 5-10% - хроничен.

Основни етиологични фактори на острия гломерулонефрит

  • Заразно.
    • Бактерии: бета-хемолитични стрептококи от група А, ентерококи, пневмококи, стафилококи, коринебактерии, клебсиела, салмонела, микоплазма, иерсении, менингококи.
    • Вируси: хепатит В, морбили, Epstein-Barr, Coxsackie, рубеола, варицела, цитомегаловирус, нечести - херпес симплекс вирус.
    • Паразити: малария плазмодий, токсоплазма, шистозоми.
    • Гъби: Кандида.
  • Непрехвърляеми.
  • Чужди протеини.
  • Серум.

Най-честата причина за остър гломерулонефрит при деца е стрептококова инфекция, поради което острата остра постстрептококова GB е изолирана във всички насоки. Най-често 1-3 седмици преди остър гломерулонефрит децата страдат от ангина, фарингит, кожни инфекции, по-рядко скарлатина. Тези заболявания причиняват бета-хемолитичен стрептокок от група А, често тип М изолати 1, 3, 4, 6, 12, 25, 49 след инфекции на горните дихателни пътища, както и щамове М-тип 2, 49, 55 след кожни инфекции. Тези видове се наричат ​​нефритогенни, най-често срещаните от тях са щамове 12 и 49.

Други бактериални антигени причиняват заболяването по-рядко.

Вирусните антигени причиняват малък брой случаи на остър гломерулонефрит при деца. При пункция се откриват биопсии на вирусни антигени в имунофлуоресцентни отлагания. Още по-малко важна роля в етиологията на OGN се дължи на заболявания, причинени от протозои и гъби.

Решението на факторите може да бъде: охлаждане, прекомерна слънчева светлина, физическа травма.

Пикът на острия гломерулонефрит при децата настъпва през есенно-зимния период, при ниски температури и висока влажност.

[8]

Патогенеза на остър гломерулонефрит

В патогенезата на острия гломерулонефрит при деца могат да се разграничат два механизма: имунокомплекс и неимунокомплекс.

Най-истинският гломерулонефрит е имунокомплекс, докато разтворимите имунни комплекси "антиген-антитяло" се съхраняват в гломерулите. Имунните комплекси могат да се образуват в циркулацията на циркулиращи имунокомплекси (CIC) - или локално в бъбречната тъкан. В основата на производството на CEC е защитен механизъм, насочен към отстраняване на антигена. В условия на излишък на антиген, производството на антитела се увеличава, размерът на комплексите се увеличава, комплементът се активира и се отстранява от кръвообращението чрез мононуклеарната фагоцитна система. Някои от имунните комплекси, които не са претърпели фагоцитоза, се циркулират в бъбреците и се отлагат в капилярите на гломерула, причинявайки гломерулонефрит. Има и други фактори, които водят до CEC съхранение:

  • голяма ендотелна повърхност на капилярните капиляри;
  • голям обем кръв, течаща през гломерулите;
  • положителен електрически заряд на антигена, тъй като комплексите с положително заредения антиген се отлагат върху отрицателно заредената стена на гломерулните капиляри. Имунокомплексният гломерулонефрит варира в зависимост от местоположението на имунните комплекси (IR), класа на имуноглобулините и наличието на компоненти на комплемента в бъбречната тъкан.

Имунните комплекси могат да се образуват и отлагат в бъбреците по различни начини и в различни гломерулни структури:

  • кръвоносна система (CEC), докато се намира субендотелиално и/или в мезангиума;
  • К може да се генерира "in situ", като се използват антитела към гломерулни антигени или антигени, които не са свързани с гломерулната базална мембрана. В този случай IK са субепителни;
  • имуноглобулините могат да бъдат променени, а не имунни комплекси. Например отлагането на полимерни форми на имуноглобулин А в мезангия.

Имунните комплекси се привличат към центъра на тяхното отлагане на възпалителни клетки (неутрофили, моноцити, тромбоцити), които произвеждат провъзпалителни цитокини (IL-1, TNF, TGF-α). Цитокините активират натрупването на вазоактивни вещества, което води до увреждане, напукване и повишена пропускливост на базалната мембрана. Бъбрекът реагира на увреждане чрез пролиферация на мезангиални и ендотелни клетки. Образува се възпалителен инфилтрат. Увреждането на капилярния ендотел води до локално активиране на коагулационната система и париетална тромбоза, стесняване на съдовия лумен. Те възникват поради възпаление, хематурия, протеинурия и бъбречна дисфункция. Появява се образ на остър пролиферативен GB, по-често с клинична картина на ONS.

Неимунокомплексният гломерулонефрит развива клетъчно-медиирани имунни отговори. В този случай водещата роля се приписва на появата на патологичен клон на Т-лимфоцити, който стимулира хиперпродукцията на лимфокини, които увреждат гломерула.

Анормален Т-клетъчен клон може да съществува като първичен или възниква дефект под въздействието на онези имунни комплекси, които не са локализирани в гломеруларния, но имат способността да активират анормалния Т-клетъчен клон. Дисфункцията на Т-клетките насърчава вазоактивната хиперпродукция на интерлевкин. Целта на цитокините са гломерулните епителни клетки, отговорни за синтеза на отрицателно заредени протеогликани и сиалопротеини, които са част от гломерулните базални мембрани. Това води до загуба на отрицателен заряд върху базалната мембрана (BM) и подоцитите. Възможно е също така пряко да се повлияе на невраминидаза BM, виротоксин. Загубата на отрицателен заряд върху BM и подоцитите води до селективна загуба на големи обеми фино разделени протеини (особено албумини). Тежката протеинурия причинява развитието на клиничен и лабораторен синдром, наречен нефротичен (NS).

Патоморфология на острия гломерулонефрит

Острият постстрептококов гломерулонефрит при деца се характеризира с дифузен ендокапиларен пролиферативен процес. Пролиферацията на мезангиални и ендотелни клетки се изразява в гломерула. Примките на капилярите в гломерулите изглеждат подути, с дебели стени. Луменът на капилярите се стеснява. През първите 4 седмици от заболяването на мястото на възпаление на гломерулните клетки: неутрофили, еозинофили, лимфоцити, макрофаги. Пролиферацията на епителните клетки е минимална. Свито и субкапсулирано пространство. BM удебелен или разреден, съдържащ сълзи.

Електронната микроскопия разкрива големи отлагания под формата на душове (IR + C +), които са разположени от вътрешната или външната страна на BM и рядко в него под формата на натрупани отлагания.

При имунохистологично изследване компонентите на комплемента, различни имуноглобулини (в М, А, Е), стрептококови антигени или други антигени, идентифицирани в отлаганията.

Морфологичният вариант на остър гломерулонефрит с нефротичен синдром най-често се проявява с минимални промени при децата. Те се наричат ​​болестта на "малките подоцити на краката". Светлинната микроскопия не открива патология. Само въвеждането на електронна микроскопия дава възможност да се изследват промените в подоцитите. Електронната микроскопия се използва за откриване на тежки промени в подоцитите под формата на деформация, сливане и загуба на малки крайници по цялата дължина на капилярната стена. Те са фиксирани един към друг, малките крака образуват слой с неравномерна дебелина, който покрива BM.

BM остава непроменен, запазва структурата и дебелината си. Дегенерацията на протеини и мазнини се изразява в тубуларни епителни клетки. Това се дължи на претоварване на тубуларния епител от масивна протеинурия и липидурия. Лечението с глюкокортикоиди води до нормализиране на структурата на подоцитите.

Остър гломерулонефрит с нефритичен синдром

Острият нефритичен синдром (ОНС) е класическа проява на остър гломерулонефрит. Децата на възраст от 7 до 14 години са по-често болни. ONS се развива в рамките на 1-6 седмици след инфекцията (по-често срещани стрептококи). През латентния период състоянието на децата остава задоволително. Те често започват да посещават училище, но отново се влошава: летаргия, гадене, загуба на апетит.

Основни критерии за диагностика на остър гломерулонефрит с нефротичен синдром:

  • лек оток при нормални нива на протеин и албумин срещу повишена BCC;
  • артериална хипертония;
  • пикочен синдром под формата на макро- или микрогематурия, протеинурия по-малко от 2 g/ден, неселективен характер.

Началото на заболяването може да бъде бурно, остро, с класическа триада от симптоми: оток, артериална хипертония, макрогемитурия. Децата се оплакват от гадене, главоболие, гадене, повръщане, обезцветяване на урината, намалено количество. Степента на проява на тези симптоми е различна.

По-рядко заболяването постепенно се развива с недостатъчни клинични и лабораторни промени.

Изследването винаги показва оток на клепачите, обръсване, бледа кожа в резултат на съдов спазъм. Спазмът на кръвоносните съдове се изразява и върху ретината от подложката. Пациентите могат да се оплакват от главоболие и болки в гърба, което се обяснява с увеличаването на бъбречната капсула поради техния оток.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Патогенеза на основните симптоми при остър нефритен синдром

Otjoki

Отокът - една от основните прояви на ОНС - се среща при 60-80% от пациентите. Степента на проява може да варира в широк диапазон: от оток на клепачите сутрин до изразено подуване на лицето, пищялите, предната коремна стена. Много редки, но могат да причинят кавитационен оток: хидроторакс, хидроперикард, асцит. По време на периода на подуване пациентите могат да наддават на тегло от 2 - 5 кг. Появата на отоци настъпва постепенно. Те са дебели, заседнали.

Механизъм на образуване на оток:

  • увеличаване на обема на циркулиращата кръв поради намалена гломерулна филтрация - хиперволемия;
  • задържане на натрий и вода (хипералдостеронизъм, повишена секреция на ADH);
  • повишена съдова пропускливост поради хиалуронидазната активност на стрептококи, освобождаване на хистамин и активиране на системата каликреин-кинин.

Образуването на периферен оток може да се разглежда като компенсаторен механизъм, тъй като част от течността от съдовото легло се прехвърля в тъканите, като по този начин намалява хиперволемията и по този начин предотвратява усложненията. Отлагането на течности може също да бъде свързано с увеличаване на черния дроб и далака. Подуването обикновено се лекува лесно, като се назовават диетични и диуретици без физиологичен разтвор. Продължителността на отока е 5-14 дни.

[16], [17], [18]

Артериална хипертония

Артериалната хипертония - един от най-тежките симптоми на остър гломерулонефрит (OGN) - се среща при 60-70% от пациентите. Пациентите се оплакват от главоболие, гадене, повръщане. Развитието на хипертония настъпва бързо. С най-честите си усложнения: еклампсия и остра сърдечна недостатъчност. Артериалната хипертония е систолно-диастолична, но с голямо увеличение на систолното кръвно налягане. Механизъм на артериалната хипертония при ОНС:

  • хиперволемия, т.е. Увеличаването на обема на циркулиращата кръв (BCC) се дължи на намаляване на гломерулната филтрация, забавяне на водата и натрия;
  • Активирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон играе много по-малка роля.

Поради факта, че хиперволемията служи като основен механизъм за развитие на хипертония, тя може лесно да бъде лекувана (безсолна диета, диуретици), по-малко е необходимо да се предписват антихипертензивни лекарства. Не давайте лекарства, които повишават BCC. Продължителността на синдрома на хипертонията е 7-14 дни.

[19], [20], [21], [22], [23]

Пикочен синдром

Олигурия - намаляване на нормалната диуреза с 20-50% от нормалното. Налице е олигурия поради намалена гломерулна филтрация и повишена реабсорбция на вода и натрий, развитие на "антидиурезаза" и повишена секреция на ADH. Относителната плътност на урината е висока. Олигурията се появява в първите дни на заболяването и продължава 3-7 дни.

Хематурия - една от основните прояви на пикочния синдром - се среща при 100% от пациентите. Макрогематурия се открива в началото на заболяването при 60-80% от пациентите, тежестта му постепенно намалява до 3-4 седмици. При повечето пациенти хематурията спира напълно от 8 до 10 седмици, но в някои случаи микрогематурата остава за 6 до 12 месеца.

Хематурията е свързана с повишена пропускливост на BM, нейното разкъсване. Дисморфичните еритроцити (променени, с неправилна форма) се появяват в урината поради гломерулния си произход. Може да възникнат и бутилки с еритроцити.

Протеинурията е един от водещите симптоми на бъбречно увреждане, във всички случаи е необходимо да се определи дневната загуба на протеин. Нормата е 100-200 mg/ден. При ONS дневната протеинурия варира от 1 до 2,5 g/ден. Протеинът, загубен в урината, от плазмен произход и съдържа малки и големи протеини, т.е. Протеинурия неселективна. Основните механизми на протеинурията са структурни промени в базалната мембрана (увеличаване на размера на порите, пукнатини) и функционални промени (загуба на отрицателен заряд). Протеинурията постепенно намалява до втората или третата седмица на заболяването. Продължителната протеинурия до 1,5-2 g/ден е слаба прогностична характеристика.

Левкоцитурия с ОНС може да се появи през първата седмица на заболяването и е бактериална. Обяснява се с активно имунно възпаление с участието на неутрофили, лимфоцити и моноцити в центъра на възпалението през 1-ва до 2-ра седмица.

Цилиндърът може да присъства (30-60%) в началния период. По своята структура цилиндрите са тръбен протеин (уропротеин тамм-Horsfall) с включване на оформени елементи, епителни клетки, детрит. Еритроцитните гранулирани цилиндри могат да се появят с OGN.