Признаването на пациент с тежък остър панкреатит възможно най-скоро е от решаващо значение за постигане на добър резултат от лечението. Голям акцент се поставя върху задълбочената анамнеза и физикалния преглед, тъй като един от основните диагностични критерии е коремната болка, която е кардинален симптом на острия панкреатит.
Записите от цял свят сочат към повишена честота на остър панкреатит, въпреки подобренията в достъпа до здравни грижи, изображения и интервенционни техники. Неотдавнашни проучвания, оценяващи клиничното лечение на остър панкреатит, идентифицираха важни области на несъответствие с доказателствена медицина, въпреки наличието на насоки за клинична практика и лечение. Това подчертава значението на изготвянето на ясни и работещи препоръки за диагностика и лечение на остър панкреатит, който продължава да бъде свързан със значителна заболеваемост и смъртност.
Статистиката от САЩ съобщава за честота от около 40-50 случая годишно на 100 000 възрастни. Международната статистика показва, че заболеваемостта от остър панкреатит в световен мащаб е между 5 и 80 на 100 000 души, като най-висока е честотата в САЩ и Финландия. В Лунебург, Германия, честотата е 17,5 случая на 100 000 души. Във Финландия честотата е 73,4 случая на 100 000 души. Подобна честота е регистрирана в Австралия. Честотата на заболяването извън Северна Америка, Европа и Австралия е по-малко известна. В Европа и други развити части на света, като Хонконг, все повече пациенти страдат от жлъчен панкреатит, докато алкохолният панкреатит е най-често срещаният в САЩ.
По принцип острият панкреатит засяга мъжете по-често, отколкото жените. При мъжете етиологията е по-често свързана с алкохола, докато при жените със заболявания на жлъчните пътища. Идиопатичният панкреатит няма ясна податливост към който и да е пол.
Етиология
Дългосрочната консумация на алкохол и заболявания на жлъчните пътища причиняват повечето случаи на остър панкреатит, но са известни много други причини. В 10% - 30% от случаите причината е неизвестна, въпреки че проучванията предполагат, че до 70% от случаите на идиопатичен панкреатит се появяват вторично спрямо билиарната микролитиаза.
Болести на жлъчните пътища
Една от най-честите причини за остър панкреатит в повечето развити страни (приблизително 40% от случаите) са камъните в жлъчката, които преминават в жлъчния канал и временно се установяват в животното на Оди. Рискът от камък в жлъчката да причини панкреатит е обратно пропорционален на неговия размер.
Алкохол
Употребата на алкохол е основна причина за остър панкреатит, като представлява поне 35% от случаите. Най-често се развива при пациенти - известни алкохолици в рамките на 5 - 15 години. Обикновено алкохолиците се хоспитализират с остро обостряне на хроничния панкреатит. Понякога обаче панкреатит може да се появи и при пациент с алкохолна зависимост през уикенда. Няколко случая описват един голям излишък на алкохол като причина за ускоряване на първата атака. Понастоящем няма общоприето обяснение защо някои алкохолици са по-склонни към развитие на остър панкреатит от други, които консумират подобни количества.
Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография
Панкреатитът, възникващ след ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), е може би третият най-често срещан тип (представляващ приблизително 4% от случаите). Докато ретроспективните доклади показват, че рискът е само 1%, проспективните проучвания показват риск от поне 5%.
Травма
Коремна травма (приблизително 1,5%) причинява повишаване на активността на амилаза и липаза в 17% от случаите и клиничен панкреатит в 5% от случаите. Нараняването на панкреаса се появява по-често при проникващо нараняване (нож, заряд), отколкото при тъп нараняване на корема (волан, велосипед).
Лекарства
Поради малкия брой пациенти, които са развили панкреатит в сравнение с относително големия брой пациенти, получаващи потенциално токсични лекарства, панкреатитът, предизвикан от лекарства, е сравнително рядко явление, което представлява приблизително 2% от случаите. Вероятно свързано с неизвестна предразположеност.
Нечести причини
Всяка от следните причини представлява по-малко от 1% от случаите на панкреатит. Те включват например инфекции (вирусни, бактериални, паразити), генетични (преждевременно активиране на трипсиноген), хиперкалциемия, хипертриацилглицеролемия, съдови и автоимунни причини.
Клинична картина
Острият панкреатит включва следните симптоми:
- стомашни болки,
- гадене и повръщане, понякога с анорексия,
- диария.
Пациентите могат да имат анамнеза за някое от следните:
- скорошни операции или други инвазивни процедури,
- фамилна анамнеза за хипертриацилглицеролемия,
- предишни билиарни колики и прекомерна консумация на алкохол (основната причина за остър панкреатит).
В зависимост от тежестта на заболяването могат да бъдат докладвани следните физически находки:
треска (76%) и тахикардия (65%), хипотония, болка в корема, коремно напрежение (68%) и разтягане (65%), атенюирана или липсваща перисталтика, жълтеница (28%), диспнея (10%), тахипнея. При тежки случаи това са хемодинамична нестабилност (10%) и хематемеза или мелена (5%), бледност. Рядко мускулните крампи на крайниците се появяват в резултат на хипокалциемия.
Физическите находки, свързани с тежък некротизиращ панкреатит, включват:
- Знакът на Кълън (синкаво оцветяване около пъпната връв в резултат на хемоперитонеум),
- Знак на Грей-Търнър (червеникаво-кафяво обезцветяване по бедрата в резултат на ретроперитонеален хематом),
- Еритематозни кожни възли, обикновено не по-големи от 1 см и обикновено разположени на повърхността на кожата на разтежителите,
- полиартрит.
Диагностика
Диагнозата на остър панкреатит се поставя при наличие на поне два от следните три критерия:
- коремната болка е кардинален симптом - характерно тъпа, тъпа и стабилна, обикновено има внезапно начало и постепенно става по-силна, докато се достигне постоянна болка, най-често тя се намира в горната част на корема и може да излъчва директно към гърба,
- активност на серумна липаза или амилаза, която е поне 3 пъти по-голяма от референтната стойност,
- характерна находка на остър панкреатит чрез компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс.
Веднага щом се постави работна диагноза на остър панкреатит, започват да се извършват лабораторни изследвания, за да се подкрепи клиничното впечатление.
Амилаза и липаза
Повишаването на активността на серумната амилаза и липаза е типична находка при лица с остър панкреатит, но това повишаване може да показва само диагноза на панкреатит. В научни изследвания амилаза или липаза, които са поне 3 пъти референтната стойност, обикновено се считат за диагностични при остър панкреатит.
Определянето на общата активност на серумната амилаза е често достъпен тест, но не е специфичен за панкреатит. Предпочитаният тест трябва да бъде определянето на изоензим на панкреатичната амилаза (P-AMS), който е малко по-специфичен за патологията на панкреаса. Повишаване може да възникне при пациенти с обструкция на тънките черва, мезентериална исхемия, тубоовариална болест, бъбречна недостатъчност, макроамилаземия, рядко при паротидит. Серумният полуживот на амилаза е кратък и повишението обикновено се връща към изходното ниво в рамките на няколко дни.
Липазата има малко по-дълъг полуживот и аномалии в нейната дейност могат да подкрепят диагнозата, ако има забавяне между появата на болка и времето, в което пациентът потърси медицинска помощ. Повишената активност на липазата е по-специфична за панкреаса, отколкото повишената активност на амилазата. При пациенти с хроничен панкреатит (обикновено причинен от прекомерен прием на алкохол), липазата може да бъде повишена дори при наличие на нормална активност на серумната амилаза.
Нивото на активност на серумната амилаза или липаза не показва дали заболяването е леко, умерено или тежко и периодичното им наблюдение по време на хоспитализация не дава представа за прогнозата.
Ензими, свързани с черния дроб
Определянето на алкална фосфатаза, общ билирубин, аспартат аминотрансфераза (AST) и аланин аминотрансфераза (ALT) се извършва за демонстриране на жлъчен панкреатит. Стойността на ALT по-висока от 150 U/L показва жлъчна причина за панкреатит и по-фулминантно протичане на заболяването.
Серумни електролити, серумна урея, креатинин, глюкоза, холестерол и триацилглицероли
Определяне на серумна урея, креатинин и електролити - обикновено значително нарушение на електролитния баланс поради пренос на течности. Нивата на кръвната захар могат да бъдат повишени поради увреждане на В-клетките в панкреаса. Трябва да се определят нивата на калций, холестерол и триацилглицерол, за да се изследва етиологията на панкреатит (напр. Хиперкалциемия или хиперлипидемия) или усложнения на панкреатит (напр. Хипокалциемия в резултат на осапуняване на ретроперитонеалната мазнина). Трябва обаче да се има предвид, че изходните серумни нива на триацилглицерол също могат да бъдат фалшиво намалени по време на остър панкреатит.
Пълна кръвна картина и хематокрит
Пълната кръвна картина трябва да разкрие левкоцитоза над 12 000/µl. Хемоконцентрацията при постъпване (изходен хематокрит над 47%) се предлага като чувствителен индикатор за по-тежко заболяване. Впоследствие обаче това се оказа важно само като отрицателен предиктор - тоест липсата на хемоконцентрация ефективно елиминира сериозните заболявания.
С-реактивен протеин
Стойността на С-реактивния протеин (CRP), получена 24 до 48 часа след появата на симптомите, дава известна индикация за прогнозата. Доказано е, че по-високите нива корелират с тенденция за органна недостатъчност. Стойностите на CRP над 100 mg/l показват тежък панкреатит, трябва да се има предвид, че CRP е реагент с остра фаза, който не е специфичен за панкреатит.
Други тестове
Артериални кръвни газове се изследват главно в случай на задух пациент. Трябва да се определи дали тахипнеята се причинява от синдром на остър респираторен дистрес (ARDS) или дразнене на диафрагмата.
Нива концентрация на лактат дехидрогеназа (LDH), серумна урея и бикарбонат трябва да се измери при постъпване и дори след 48 часа, за да се установи критерият за оцеляване на Ranson.
Нива имуноглобулин G4 (IgG4) може да се изследва в случай на съмнение за автоимунен панкреатит, особено при повтарящ се остър панкреатит, което не се обяснява с очевидната етиология. Този тест обаче не е специфичен, тъй като нивата на IgG4 могат да бъдат повишени при до 10% от пациентите с остър панкреатит, които нямат автоимунен панкреатит.
Трипсин и неговия предшественик трипсиноген-2 в урината, както и в перитонеалната течност, са оценени като възможни маркери за остър панкреатит, особено при панкреатит след ERCP, но не се използват рутинно. Трипсиноген активиращ пептид (TAP) образуван, когато трипсиногенът се разцепва, за да образува трипсин, може да се измерва в търговската мрежа в урината като помощ при определяне на тежестта на панкреатит.
Понастоящем не се използва клинично моноцитен хемотаксичен протеин 1 (MCP-1) е първият идентифициран протеин, който играе роля изключително при прогнозиране на тежестта на заболяването.
Диагностични образни методи те са излишни в повечето случаи. Те се използват главно в случай на неясна диагноза, в случай на тежък панкреатит или с цел получаване на конкретна информация. Използваните методи включват:
- Рентгеново изследване на гръдния кош и корема: откриване на аномалии, свързани с панкреатит.
- Ултрасонография на корема - най-полезният преглед при определяне на етиологията, който се извършва по следните причини:
- изключване на обструкция на жлъчните пътища,
- диагностика на съдови усложнения, напр. тромбоза,
- идентифициране на некротични области, които изглежда са хипоехогенни,
- оценка на клинично подобни причини за остър корем.
- Ендоскопска ултрасонография (EUS) - използва се главно за откриване на микролитиаза и периампуларни лезии, които не могат лесно да бъдат открити по други методи.
Диференциална диагностика
Коремна кухина: остра мезентериална исхемия, холангит, холецистит, холелитиаза, хроничен панкреатит, рак на дебелото черво/стомаха/панкреаса, гастроентерит, синдром на раздразнените черва, запушване на дебелото черво, псевдокисти на панкреаса, язвена болест
Гръден кош: синдром на остър респираторен дистрес, бактериална пневмония, придобита в обществото пневмония, инфаркт на миокарда
Гинекологична диагноза: извънматочна бременност, салпингит
Системно заболяване: диабетна кетоацидоза
Заключение
Острият панкреатит често се причинява от камъни в жлъчката или прекомерна консумация на алкохол. Здравословният начин на живот може да намали риска от развитие на тази животозастрашаваща диагноза.