Острият апендицит е едно от най-честите остри коремни събития. Понастоящем нейната диагноза се основава главно на анамнезата, клиничния преглед и основните лабораторни тестове, които са допълнени от образни методи.
Доживотният риск от развитие на остър апендицит е 8,6% за мъжете и 6,7% за жените, с общо разпространение от 7% в световен мащаб. В развиващите се страни този процент е по-нисък, най-вероятно поради по-високото съдържание на фибри в храната. Честотата на апендицит се увеличава от раждането и достига връх в юношеството с последващо намаляване в зряла възраст. Средната възраст на пациентите, претърпели апендектомия, е 22 години (1).
Етиология
Недвусмислената етиология на острия апендицит все още е неясна. Основната причина се счита за запушване на лумена на апендикса от феколит, лимфна хиперплазия, фиброзни ивици на цекума, копролит или рядко паразити. Повишеното интралуминално налягане постепенно причинява исхемия, което води до язви на чревната лигавица. Разтягането на лумена на апендикса причинява гадене, повръщане и коремна болка. Чревните микроорганизми постепенно проникват през увредената чревна лигавица и причиняват интрамурално възпаление, последвано от гангрена. Следователно според напредъка на възпалението правим разлика между катарален, язвен, флегмонозен и гангренозен апендицит. Гангрена е причина за перфорация с развитието на ограничен перитонит или с последващо развитие на дифузен перитонит (2).
Клинична картина
Болестта обикновено започва като дискомфорт в епигастриалната или перибилибилната област, последван от гадене, анорексия и симптоми на диспепсия. Положителната фамилна анамнеза за апендицит увеличава риска от апендицит повече от десетократно при потомството, така че е важно да не забравяте да съберете анамнестични данни (3).
С напредването на болестта болката се измества към десния хипогастриум и причинява затруднения при движение, ходене или кашлица (симптом на Волкович-Кохер). Обикновено присъстват субфебрилитет (под 38 ° C) и тахикардия.
По време на клиничния преглед на пациента можем да открием ограничение на дихателната вълна в болезненото място. С капака потвърждаваме болката и защитната реакция на коремната стена (симптом на Plénies) и осезаемата болка с мускулно напрежение или съпротива (симптом на Blumberg and Rowsing). Максимална осезаема болка се отчита в точката на McBurney и Lanz (Фигура 2).
Може да присъства и извиване на пространството на Дъглас по време на ректално изследване. Постепенното изследване на пациента винаги трябва да изключва наличието на херния в областта.
Сред по-рядко използваните изследвания е симптомът m. ileopsoas, който присъства в ретроцекалната и тазовата позиция на апендикса. При дразненето на m. Пациентите с илеопсоас държат десния си крак във флексия в лумбалната област с последващ акцент върху болката по време на удължаване.
Диференциална диагностика
Острият мезентериален лимфаденит, дивертикулът на Мекел, болестта на Crohn най-често могат да имитират апендицит при диференциална диагноза. При жените се разглеждат гинекологични заболявания като десния аднексит, перфорация на кистата на яйчника, усукване на кистата на яйчника или разкъсване на извънматочна бременност.
Диагностика
За диагностициране на остър апендицит се използва кръвен тест заедно с диференциален и тест за С-реактивен протеин (CRP). По време на развитието на заболяването наблюдаваме повишаване на CRP над 10 х 10 mg/l и левкоцитоза, но в същото време трябва да се спомене, че нормалният брой на левкоцитите не изключва апендицит. Откриването на хематурия по време на анализ на урината понякога се среща при ретроцекален или тазов апендицит, а също така служи при диференциална диагноза на пикочните камъни. Препоръчваме да се правят тестове за бременност при жени с детероден потенциал.
Рентгеново изследване понастоящем не играе съществена роля в диагностиката на апендицит. При пациентите наблюдаваме предимно локализирани нива или повишена плътност на меките тъкани в областта на десния хипогастриум.
Ултразвуково изследване следователно той остава основният образен метод при диагностицирането на апендицит. Няколко източника посочват специфичност и чувствителност над 90% (4). Следователно в повечето от работните места в света има консенсус за извършване на ултразвуково изследване и впоследствие, ако ултразвуковото изследване не е полезно от диагностична гледна точка, се извършва компютърна томография на пациента (CT) (5).
При ултразвуковото изследване в здрав апендикс съдържанието е хиперехогенно и екструдируемо с дебелина на стената под 3 mm. Най-честите ултразвукови признаци на апендицит са т.нар Целеви знак с дебелина на стената над 3 mm и обща дебелина над 6 mm, разширен лумен, течност периапендикулярна. Чрез изследване можем да проверим възможна перфорация на стената на апендикса с хипоехогенен образ или образуване на абсцес. Ултразвукът може да бъде ограничен при кърмачета, пациенти със затлъстяване, нетипично положение на апендикса и опит на лекуващия лекар.
CT сканиране той все още не се счита за част от стандартната диагноза за определяне на остър апендицит, но във всеки случай е важен за атипични симптоми, оценка на абсцеси или за диагностични нередности и съмнение за наличие на рак (6).
Използвайте магнитен резонанс показва висок процент на успех при диагностицирането на апендицит при широк кръг пациенти и би могъл да се превърне в диагноза от първа линия без излагане на радиация в бъдеще (7).
В момента имаме няколко клинични точкови системи за диагностика на остър апендицит. Системата за оценка на Алварадо е една от най-често използваните (виж фиг. 4). Системите за точкуване оценяват клинични признаци, физически преглед и лабораторни параметри.
Атипични форми на апендицит
Ретроцекален апендицит се проявява с болка в страничната област на хипогастриума с наличие на болезнено разширение в тазобедрената става при изследване от лявата страна. Левостранният апендицит при инверсия на ситуса или дълъг апендикс се среща много рядко и може да имитира остър дивертикулит.
При децата има апендицит през първите две години от живота рядко поради широкото устие на апендикса в цекума, което предотвратява застой на съдържанието в апендикса. По-големите деца имат апендицит със същите клинични признаци като възрастните и диагнозата се влияе от трудното сътрудничество при педиатрични пациенти. Поради тази причина често има висок процент на погрешни диагнози в диапазона от 28-57% при 2- до 12-годишни и почти 100% при деца под две години (10).
Острият апендицит е най-честата негинекологична спешност по време бременност. Това се случва при приблизително 1: 500-635 бременности годишно и е по-често през втория триместър. Поради променените анатомични условия диагнозата е трудна и рискът от перфорация при бременни пациенти е по-висок (8).
Апендицит в напреднала възраст може да не е придружено от класически симптоми поради намалената способност на организма да реагира на възпаление. При гериатрични пациенти честотата на перфорации спрямо неперфориран апендицит е значително по-висока (12,9% срещу 2,9%) и постоперативно по-висока заболеваемост (73,8%) и смъртност (11,9%) при перфориран апендицит (9).
Заключение
Основната цел при диагностицирането на остър апендицит е да се установи правилна диагноза в рамките на 24 часа след появата на първите симптоми и по този начин да се предотвратят по-сериозни усложнения като гангрена или перфорация. Основните диагностични изследвания, както и опитът на изследващия лекар играят важна роля в диагностиката.