1 Класификация, диагностика, диференциална диагностика, клинична картина и управление на затлъстяването MUDr. Д-р Фабрьова Любомира Братислава MetabolKLINIK sro

диференциална

2 Материали за изследване Avdičová M, Francisciová K, Ďateľová M et al. Мониторинг на рисковите фактори за хронични заболявания в Словашката република. Регионално бюро за обществено здраве със седалище в Банска Бистрица с подкрепата на Световната здравна организация на Регионалното бюро в Копенхаген, ISBN Fábryová Ľ. Епидемиология и здравни последици от затлъстяването. Чрез практика 2015; 12 (1): Fried M, Yumuk V, Oppert JM et al. Международни европейски препоръки за обвързване за метаболитна и бариатрична хирургия. Диабет и затлъстяване 2014; 14 (27), Krahulec B, Fábryová Ľ, Holéczy P, Klimeš I (eds). Клинична обезитология. Facta Medica, Бърно 2013; с Müllerová D et al. Превенция и лечение на затлъстяването. Mladá fronta a.s., Прага 2009; с. 261 Toplak H, Woodward E, Yumuk V et al Декларация за позицията на EASO относно употребата на лекарства за затлъстяване Obes факти 2015; 8:

3 Затлъстяването в брой - световното епидемично (пандемично) затлъстяване (глобус) е един от най-значимите глобални здравословни проблеми днес затлъстяване милиони възрастни с наднормено тегло 950 милиона възрастни затлъстяване и наднормено тегло общо 1,5 милиарда възрастни (2013) проблемът засяга все повече децата и юноши> 200 милиона ученици страдат от наднормено тегло според Международната работна група за затлъстяването (IOTF)% 5-17-годишните отговарят на критериите за затлъстяване Преобладаването на затлъстяването варира от 20% в Европа и> 30% в Америка и някои страни в средния Изток

4 (, 00 ч. Недохранени хора по света хора с наднормено тегло в света затлъстели хора по света хора, умрели от глад (този ден) разходите за лечение на заболявания, свързани със затлъстяването в щатски долари разходите за програми за отслабване в Щатски долари

5 Затлъстяване във фигури (SR) 2005 спрямо 2011 г. Програма CINDI - 10% увеличение на наднорменото тегло и затлъстяване EHES - Европейско изследване на здравните изследвания 61,8% от възрастните словаци на възраст 1 - в групата с наднормено тегло и затлъстяване 23,4% - ИТМ> 30 kg/m 2 18,32% ИТМ кг/м 2 (с преобладаване на мъжете) 4% от възрастното словашко население (с преобладаване на жените) - ИТМ кг/м 2> 1% от възрастното население (с преобладаване на жените) - ИТМ> 40 kg/m 2 Avdicova M et al. Мониторинг на рисковите фактори за хронични заболявания в Словашката република. Регионално бюро за обществено здраве със седалище в Банска Бистрица с подкрепата на Световната здравна организация на Регионалното бюро в Копенхаген, ISBN

6 Определение на затлъстяването (1) СЗО (Световната здравна организация) затлъстяването е хронично заболяване, засягащо деца и възрастни както в развитите, така и в развиващите се страни EMA (Европейската агенция по лекарствата) затлъстяването е хронично клинично състояние, което е резултат от генетични, метаболитни, екологични и поведенчески фактори и е свързано с повишената заболеваемост и смъртност на ОИСР (Организация за икономическо сътрудничество и развитие) в региона на ОИСР, преобладават хора с наднормено тегло и затлъстяване, епидемията от затлъстяване нараства и няма държава от ОИСР, която в момента преживява обратна тенденция

7 Дефиниция на затлъстяването (2) затлъстяването е хронично многофакторно заболяване, характеризиращо се с натрупване на мастна тъкан на грешното място с повече от 90% - следствие от дългосрочен хроничен енергиен дисбаланс, който възниква поради взаимодействието на няколко генни варианта (полигенна форма) с обезогенна външна среда и неподходящ начин на живот (повишен енергиен прием, намален разход на енергия) зависи от количеството мастна тъкан зависи от местоположението на съхранение на мастната тъкан висцерална мастна тъкан ектопична мастна тъкан зависи от вида на мастната тъкан (бяла, кафяво, бежово .)

Класификация на наднорменото тегло и затлъстяването (възрастни) Затлъстяването се определя като необичайно или прекомерно съхранение на мазнини, което може да доведе до увреждане на здравето ИТМ (индекс на телесна маса, индекс на Quetelet) е най-често използваната мярка на ниво популация за определяне на наднорменото тегло и затлъстяването. тегло (кг) ИТМ = височина (м 2) Класификация на ИТМ (кг/м 2) Под тегло 9 Групи хора с висок риск от развитие на наднормено тегло и затлъстяване хора с положителна фамилна анамнеза (затлъстели родители и роднини) жени деца на затлъстели родители често затлъстяване са, в допълнение към генетичните фактори (40%) семейни навици на хранене и упражнения (60%) период на пубертет, бременност, кърмене, менопауза, сения лица, приемащи лекарства, увеличаващи риска от наддаване на тегло (няколко групи лекарства), лекарства, потискащи повишена активност на щитовидната жлеза, психотропни лекарства - успокоителни, антидепресанти, антипсихотици, естрогени, глюкокортикоиди на хора, които наскоро са спрели пушенето при хора с по-ниска образование, по-ниски доходи

10 Висцерална и подкожна мастна тъкан 1 голям омент мастна мастна тъкан 2 мезентериална мастна тъкан 3 ретроперитонеална мастна тъкан 4 дълбока подкожна мастна тъкан 5 повърхностна подкожна мастна тъкан Мастната тъкан се счита за метаболитно активен орган със секреция на хормони, адипоцитни фактори и цитокини (адипокин) които действат автокринно, паракринно или ендокринно. Той произвежда антиатерогенни адипоцитокини (лептин и адипонектин), проатерогенни и провъзпалителни адипоцитокини (интерлевкин 6 (IL-6) и фактор на туморна некроза α (TNF-α)), свободни мастни киселини (VMK), инхибитор на плазминогенов активатор 1 (PAI- 1) и т.н.

11 Висцерална и извънматочна мастна тъкан, свързани с риска от сърдечни заболявания

12 Системни и локални ефекти на ектопична мастна тъкан Ектопична мастна тъкан Системно действие Черен дроб Висцерална мастна тъкан Вътреклетъчна мастна тъкан (скелетна мускулатура) Панкреас Локални ефекти Периваскуларна мазнина Епикардна мазнина Миокардна стеатоза Бъбречна мазнина

13 Ектопичната мастна тъкан е нов маркер за кардиометаболитен риск

14 Типове разпределение на мазнини затлъстяване гиноидно затлъстяване натрупване на мазнини в бедрата и бедрата, по-малко рискови по отношение на кардиометаболитни усложнения и затлъстяване на андроиди висцерални мазнини в корема играе важна роля в развитието на кардиометаболитни съпътстващи заболявания на затлъстяването с общия обем на интра- коремна мастна тъкан и е свързана с риска от развитие на кардиометаболитни усложнения от затлъстяване Обиколка на талията (см) Стандарт Повишен риск Висок риск Мъже 102 Жени 88

15 Определение на метаболитния синдром за европейската популация (IDF) обиколка на колан за коремно затлъстяване над 94 cm (мъже) и над 80 cm (жени) + (позитивност 2 от 4 критерия) кръвна захар на гладно над 5,6 mmol/l или предварително диагностициран диабет мелитус 2 хипертриацилглицеролемия тип: над 1,7 mmol/l намалени нива на HDL-холестерол: под 1,0 mmol/l (мъже), под 1,3 mmol/l (жени) повишени стойности на кръвното налягане: над 130/85

16 Методи за измерване на косвени стандартни методи на телесни мазнини - рентгенова абсорбциометрия (DEXA), денситометрия на цялото тяло, хидрометрия, измерване на общия телесен радиоактивен изотоп 40K, NMR, CT сагитално коремно измерение с пелиметър - разстояние между предната коремна стена и гърба хоризонтално в средна или4/5 при изправен човек, изследването на кожни водорасли (калипер) се изследва най-често на 4 места: водорасли над m.biceps, m.triceps, субскапуларен, супраиличен биоелектричен импеданс - измерва съпротивлението на тялото (съпротива), влиза или измерва тегло, височина и пол, колкото по-високо е съдържанието на мазнини, толкова по-висока е устойчивостта на електрически ток (устройства, изследващи слоя мазнина в горната половина на тялото чрез захващане на устройството в ръцете, по-сложни двуноги към четириелектродни устройства за определяне на съдържанието на мазнини в двете половини) Bodystat, В тялото оптимално представяне на тялото мазнини мъже 20% от общото телесно тегло жени 25% от общото телесно тегло съотношение колан/ханш (мъже 1,0, жени 0,85), съотношение колан/височина - корелира с обиколката на талията и интраабдоминалната мастна тъкан, обиколката на талията

17 Практически препоръки за измерване на обиколката на талията Пациент: без бельо стои с краката на разстояние около cm при измерване, като се освобождава равномерно разпределеното тегло на двата крака и по време на измерването при издишване Лекар/медицинска сестра: измерваме обиколката на талията по средата между бельо ръба на долното ребро и горния ръб на таза без компресия на корема сантиметър сантиметър се прилага в хоризонталната равнина като колан, успоредно на подложката, препоръчва се метърът при измерване на седлата

20 Диабет в брой (SR) 400 000 диабетици се увеличават всяка година 20 000 нови пациенти 120 000 души все още не знаят за здравословния си проблем 90% от диабетиците - наднормено тегло или затлъстяване високо разпространение на преддиабетни състояния (12,5%) високо разпространение на пациенти с наличие метаболитен синдром - МС (20,1%) - хора с висок риск от развитие на захарен диабет тип 2 Ситуацията у нас копира глобалната тенденция за увеличаване на диабета

21 Риск от развитие на DM2T в зависимост от ИТМ

22 Диагностични критерии за FPG, IGT и DM2T

23 Процент мазнини в панкреаса и черния дроб при хора с различни степени на нарушения на толерантността към глюкоза Ou H-Y, Wang C-Y, Yang Y-C, Chen M-F, Chang C-J (2013) Асоциацията между неалкохолната мастна панкреасна болест и диабет. PLoS ONE 8 (5): e doi: /journal.pone

24 Липиден профил при пациенти с функционална и нефункционална мастна тъкан

25 Артериална хипертония и извънматочна мастна тъкан AHT е основният RiF за развитието на усложнения на CV (левокамерна хипертрофия, предсърдна и камерна аритмия, сърдечна недостатъчност, коронарна болест на сърцето със или без застойна сърдечна недостатъчност) наличие на инсулинова резистентност, метаболитен синдром и орган потенцирането допълнително увеличава сърдечно-мозъчно-съдовата връзка между висцералното затлъстяване. Известни са дълги механизми, които водят до повишено кръвно налягане при висцерално затлъстяване. на бъбречния синус) може да играе важна роля в патофизиологията на хипертонията

26 Съпътстващи заболявания Съпътстващи заболявания след намаляване на теглото EBM (подобрение след отслабване) Подобрение след намаляване на теглото Цитат DM2T да Коен 2012, Мингрон 2012, Шауер 2012, Бучвалд 2009, AHT да Илане-Парика 2008, Фелан 2007, Занела 2006 DLP и МС да Илан- Parikka 2008, Phelan 2007, Zanella 2006 KV заболяване да Wannamethee 2005 NAFLD променливи резултати Andersen 1991, Huang 2005, Palmer 1990, Ueno 1997 Остеоартрит да Christensen 2007, Fransen 2004, van Gool 2005 Рак да 2005Adams 2009, Sjostrom 2009 Депресия недостатъчна EBM сънна апнея да Kuna 2013 Apovian et al. Насоки за фармакологично управление на затлъстяването J Clin Endocrinol Metab, 2013

27 Изследване на анамнеза за пациент със затлъстяване (1) Фамилна анамнеза за затлъстяване и съпътстващи заболявания (AHT, DM тип 2, CV и рак) История на затлъстяването с тегло при раждане, хранителен статус в детска възраст, пубертет, зряла възраст, обстоятелства, влияещи върху развитието на затлъстяването, скорост промени в теглото, предишно лечение, опити за намаляване на теглото, метод и постигнат резултат, време за поддържане на намаляване на теглото Гинекологична анамнеза за менархе, редовност на цикъла, затруднения с наддаване на тегло по време на бременност, наличие на гестационна СД, прееклампсия, събитие с тегло. вродени малформации при деца, време на лактация, развитие на теглото след лактация, хормонална контрацепция, развитие на теглото с неговото събитие. промяна в развитието на теглото с настъпване на менопауза Андрологична история наличие на симптоми на хипогонадизъм, еректилна дисфункция Лична анамнеза (симптоми и съпътстващи заболявания) AHT, атерогенен DLP, тип 2 DM, тромбоемболични заболявания, CMP, сърдечни заболявания, увреждане на черния дроб, бъбречни заболявания, бъбречно заболяване, бъбречно заболяване, бъбречно заболяване, сън предишно лечение наличие на други заболявания и тяхното лечение психосоциални и икономически фактори, влияещи върху лечението на заболяването, респ. тяхното лечение, при което затлъстяването може да бъде преодоляно чрез операция на вторично заболяване, включително бариатрични процедури

28 Изследване на анамнеза за пациент със затлъстяване (2) Регулярност/нередовност на хранителната история в консумацията на закуска с храна, идентифициране на основното хранене през деня, честота на храненията през деня прием на храна през нощта (нощни смени) вкусови предпочитания чувство на глад хранене по време на психогенна стрес наличност на храна (икономически, времеви аспект) наличие на хранителна непоносимост, алергии практика на специфични диети или алтернативни насоки в храненето История на физическата и трудовата дейност вид, интензивност, честота и продължителност на физическата активност от детството до зряла възраст (въпросници или бележки на пациента ) Социална и мотивационна история за установяване на мотивацията на пациента, причина, поради която той иска помощ при лечението на затлъстяване

29 Изследване на пациент със затлъстяване аспексия, палпация аспексия, палпация (разпределение на мазнини (гиноидни, андроидни, смесени) лилави стрии, лунно лице с изобилие, мускулна атрофия (синдром на Кушинг) липодистрофични промени, липоми, припокриване на кожни лобове с интертрастична глаукома и хипогонадизъм при жени CHVI хирзутизъм, лимфедем размер на щитовидната жлеза, евентуално асцит, пъпна херния, вентер махало психомоторен темп на пациента диспнея способност за движение, самодостатъчност

30 Изследване на биометрия на пациент със затлъстяване, биометрия на лабораторни и спомагателни изследвания: височина, тегло (BMI), обиколка на талията, BP, биоимпеданс лабораторни изследвания на гладно кръвна глюкоза, липиден спектър, KM, урея, креатинин, аминотрансферази, GMT, Bi, ALP, TSH, йонограма, витамин D, Ca, P, Fe, общи протеини, кръвна картина и изследване на урина химически, MAU и други по показания при конкретен пациент, ogtt, HbA1c спомагателни изследвания ЕКГ, ехокг, usg корем, гастроезофагоскопия, преглед в лабораторията за сън

31 Диференциална диагноза на причините за затлъстяването Видове затлъстяване често затлъстяване (свързано с полиген затлъстяване) генетични синдроми, придружени от затлъстяване свързано с моноген затлъстяване затлъстяване при ендокринопатии затлъстяване при лекарства за ЦНС затлъстяване, обусловено от други фактори затлъстяване произход 90% Редки наследствени заболявания, придружени от типичен спектър от вродени малформации синдром на Прадер-Вили, синдром на Бардет-Бидл, синдром на Алстрьом, наследствена остеодистрофия на Олбрайт, синдром на Коен много редки, възникват от една генна мутация и се проявяват в тежък генезис за детски лептин, за лептинов рецептор, пълен дефицит на проопиомеланокортин и генна мутация за хипотиреоидизъм на меланокортинов рецептор 4, синдром на Кушинг, дефицит на растежен хормон на регулиране на приема на храна центрове лекарства, засягащи механизмите на регулиране на телесната маса диференциация и натрупване на мазнини в устойчиви органични замърсители на мастната тъкан, недостатъчно време за сън, аденовирусна инфекция

32 Управление на затлъстяването Три нива на превантивни и лечебни мерки, комбинация от диетични и режимни мерки с поведенческа терапия безопасно лекарство (лекарства против затлъстяване), заедно с диетични и режимни мерки, без компенсация увеличава шанса за клинично значимо намаляване на теглото поне 6 месеца след диетичен и режим измерва ИТМ> 30 ИТМ> 27 със съпътстващи RiF или заболявания (DLP, AHT, DM2T, коронарна болест на сърцето, сънна апнея) бариатрична (метаболитна) хирургия

33 Текущи препоръки за лечение на затлъстяване и реалистична цел за намаляване на теглото Категория на лечение ИТМ (kg/m 2) диета и режим 25 20> 20

34 Затлъстяване диетична терапия основен подход на лечение индуциране на отрицателен енергиен баланс (енергийните разходи преобладават над енергийния прием), с достатъчно покритие на физиологичните нужди на протеини, незаменими аминокиселини, микроелементи (витамини, минерали, микроелементи) промени в храненето дългосрочно приемливо и не доведе до връщане на навик, прост, недвусмислен и практичен, намаляване на количеството и подобряване на качеството на консумираната храна, оценка на хранителния статус, включително подробен анализ на менюто на пациента основни инструкции за рационална диета

35 Посочени диети с редуцираща диета с енергийно съдържание 5,8 MJ (kcal) за жени и 6,8 MJ (1600 kcal) за мъже с лека физическа активност - най-често срещаната нискокалорична диета (LCD с ниско съдържание на калории) 3,4 5 MJ (kcal )/ден, ако пациентът не реагира достатъчно на диета с леко калорично ограничение и поради здравословни причини е необходимо по-нататъшно намаляване на теглото, не можем да заменим задоволително всички необходими хранителни вещества в дългосрочен план, включително протеини, като допълваме едно до две хранения на ден чрез замяна на храната с добре дефиниран състав много строга диета с ниска енергия (VLCD - диети с много ниско съдържание на калории) не е посочена в първия ред, дневното енергийно съдържание под 3,4 MJ kcal, най-често в диапазона 1,7 2,5 MJ (kcal), не е в състояние да осигури на храната препоръчителната дневна доза протеин, включително незаменими аминокиселини, минерали, витамини и микроелементи с минимално съдържание на мазнини, коктейли или прахови смеси заместване на отделни дневни ястия

36 Физическа активност увеличаване на физическата активност, насочена към увеличаване на нормалните ежедневни дейности (ходене по пътя към/от работа, ходене нагоре по стълби) намаляване на времето, прекарано в седене (например на телевизор, компютър) стъпки/ден (около 5 7 км) колоездене ( също велоергометър), плуване, упражнения в басейна Естеството на упражнението трябва да бъде съобразено с тежестта на затлъстяването, възрастта и наличието на съпътстващи заболявания. неподходящите упражнения за затлъстели хора включват подскок, стълби, планински туризъм и най-вече колективни игри с топка

37 Фармакологично лечение на затлъстяването Лекарства за затлъстяване за хронично лечение на затлъстяване (изтеглени от пазара) фенфлурамин 1997 валвулопатия дексфенфлурамин 1997 валвулопатия сибутрамин 2010 KV риск римонабант 2008 депресия, самоубийства Лекарства против затлъстяване за хронично лечение на нежелано липидно затлъстяване без рецепта Alli) SR/бупропион SR (Mysimba) опиоиден рецепторен антагонист/инхибитор на обратното захващане на допамин/норадреналин, одобрен EU 12/2014, наистина недостъпен лираглутид 3,0 mg (Saxenda) GLP-1 рецепторен агонист, одобрен в EU 1/2015, наистина недостъпен

38 Липсваща връзка между промяна в начина на живот и бариатрична (метаболитна) хирургия Fábryová Ľ. Фармакологично лечение на затлъстяването. В. Клинично затлъстяване (Eds: Krahulec B, Fábryová Ľ, Holéczy P, Klimeš I) FAMA, 2013;

39 Заключение Затлъстяването води до структурни и функционални промени с множество специфични за органите патологични усложнения (механични, кардиометаболитни) значително влияе върху заболеваемостта, качеството и продължителността на живота на затлъстелия индивид увеличава риска от развитие на хронични заболявания: 60% повишен риск от развитие на DM2T 20 % повишен риск от развитие на АХТ и ИБС 10 до 30% увеличаване на първичната профилактика на рака (трябва да бъде навременна) фокус върху поведението/навиците, а не измерването на теглото подобряване на хранителните качества намаляване на заседналия начин на живот увеличаване на физическата активност намаляване на обиколката на талията подобряване на кардиореспираторната фитнес вторична профилактика нефармакологична (фармакологична?), метаболитно-хирургична интервенция с опит за едновременно въздействие върху всички кардиометаболитни рискови фактори