- елементи
- абстрактно
- Въведение
- Източници на светлина
- Взаимодействие с тъкани
- Тъкани пигменти
- Естествени пигменти
- Инжектирани пигменти
- фотокоагулация
- Основни принципи
- Показания и резултати
- Ретинални тумори
- Хориоидални тумори
- термотерапия
- Основни принципи
- Показания и резултати
- ретинобластом
- Хороидален меланом
- Други хороидални тумори
- Фотодинамична терапия
- Основни принципи
- Показания и резултати
- Тумори на клепачите
- Свързващи тумори
- Ретинални тумори
- Обкръжен хороидален хемангиом
- Дифузен хороидален хемангиом
- Хороидален меланом
- Хороидални метастази
- заключения
Видео: Излекуван псориазис №3 с ексимерен лазер и холистично лекарство (февруари 2021)
елементи
абстрактно
Фототерапията може да се преведе като „лечение, предизвикано от светлина или лъчение“. За целите на този преглед обхватът на фототерапията ще бъде ограничен до фотокоагулация, термотерапия и фотодинамична терапия (PDT), тъй като тези три метода често се използват за лечение на широк спектър от очни тумори.
Източници на светлина
Лазерите (усилване на светлината, стимулирана от излъчване на лъчи) са се превърнали в изключителния източник на светлина или лъчиста енергия за всички приложения за фототерапия при лечението на очни тумори. 1, 2 Вътрешните свойства на лазера, като например монохроматична дължина на вълната (единична или тясна честотна лента), кохерентни вълни и недеформация, осигуряват източник на висока енергия, който може лесно да се манипулира. 3 Аргоновите и криптоновите лазери имат дължини на вълните във видимия спектър (400 - 700 nm). Nd-Yag лазерът и Co2 лазерът излъчват инфрачервени дължини на вълната. Ексимерният лазер е в ултравиолетовата област. 3
Взаимодействие с тъкани
В зависимост от дължината на вълната, интензивността и продължителността на експозицията, тъканите могат да абсорбират енергия (фотокоагулация, термотерапия и PDT) или да се подлагат на йонизация (фотодисперсия). 3 Очни фототерапевтични приложения за лечение на очни тумори се основават на принципите на усвояване на енергия. Отговорът на тъканите към абсорбираната енергия обаче се различава от коагулацията или денатурацията (фотокоагулация), термичната тъкан (термотерапия) или отделянето на синглетен кислород (PDT). 4
Тъкани пигменти
Светлината или лъчистата енергия могат лесно да бъдат приложени към повърхността на окото или могат да бъдат доставени на вътреочните структури от учениците чрез прозрачна среда. За да бъде ефективна фототерапията, енергията трябва да се абсорбира от тъканите или по-точно от естествения пигмент в тях. Въз основа на спектъра на разпределение и абсорбция на пигмента може да бъде избран лазерен източник със специфична дължина на вълната за постигане на тъканно специфично увреждане.
Естествени пигменти
Ксантопилът, който е ограничен до макула, има тесен спектър на абсорбция, ограничен до сини дължини на вълната. Хемоглобинът обикновено поглъща сини, зелени и жълти дължини на вълната. Меланинът предлага най-малко специфичност, тъй като има най-широк спектър на поглъщане, който се простира по дължините на сините, зелените, жълтите и червените вълни (Фигура 1). 3
Абсорбция на видими дължини на вълната от три очни пигмента (меланин, хемоглобин и ксантопил). Изменено от Peyman et al. 3
Изображение в пълен размер
Инжектирани пигменти
Тъкани или тумори, в които липсва естествен пигмент, като амеланотичен меланом или хороидален хемангиом, могат да се инжектират интравенозно с багрила с тесен абсорбционен спектър, които действат като фокален абсорбент на лазерна енергия, след като са локализирани за предпочитане в тумора. Такава целенасочена фототерапия е в основата на PDT.
Често използваните фотосенсибилизатори при лечението на очни тумори включват индоцианиново зелено (за увеличаване на абсорбцията при термотерапия) и вертепорфин (Visudyne).
фотокоагулация
Основни принципи
Фотокоагулацията е термичната денатурация на тъканите. Туморите, съдържащи хемоглобин и меланин, могат лесно да абсорбират дължините на вълните на аргонови или криптонови лазерни вълни и следователно по теоретични причини може да се обмисли лечение на очни тумори. Като цяло ролята на фотокоагулацията е ограничена поради опасения относно разпространението на тумора, рецидивите на тумора и наличието на по-ефективно лечение.
Показания и резултати
Ретинални тумори
Малък ретинобластом (5) С появата на терминотерапия на ретинобластома много рядко се използва фотокоагулация.
Капилярните хемангиоми на ретината (RCH; юкстапапиларен и екстрапапиларен варианти) се третират чрез фотокоагулация. 6, 7 Фотокоагулацията се използва като комбинация от техники за директно и запушване на съдове за захранване. 8 Като цяло степента на контрол е между 75 и 90%. Фотокоагулацията е особено ефективна при контролиране на малки екстрапапиларни тумори (1,5 mm или по-малки; Фигура 2). 9 PDT се използва все по-често за лечение на ретинални хемангиоми на юкстапапиларната ретина поради риск от термично увреждане на зрителния нерв. 10
При наблюдение при пациент с VHL се наблюдава малък RCH (a). Хемангиомите могат да бъдат визуализирани чрез флуоресцеинова ангиография (b). Поява непосредствено след лазерна фотокоагулация (c). Четири седмици по-късно хемангиомът е частично регресиран и заобиколен от хориоретинален белег (d). Възпроизведено с разрешение: Singh AD, Schachat AP. Лечение на капилярния хемангиом на ретината. В офталмологичната хирургия: Принципи и практика 4ed. Spaeth GL, Danesh-Meyer HV, Goldberg I, Kampik A (Eds). Elsevier-Saunders: Филаделфия; 2012. стр. 622–623.
Изображение в пълен размер
Хориоидални тумори
Хориоидалният меланом и хориоидалният хемангиом са лекувани в миналото чрез фотокоагулация. Поради опасения относно липсата на ефикасност (хемангиом) 11 и рецидив (меланом) в дългосрочен план, 12 фотокоагулации бяха изоставени в полза на лечението на PDT (хемангиом) и радиационна плака (меланом).
термотерапия
Основни принципи
Oosterhuis et al. 13 въвежда концепцията за транпупиларна термотерапия (TTT) през 1995 г. По време на TTT туморът се нагрява до температура от 60-65 ° C с помощта на инфрачервен диоден лазер, прилаган през зеница. Повишаването на температурата причинява цитотоксичност. Като оригинални описания, няколко публикации съобщават за използването на TTT при лечението на ретинобластом (със или без химиотерапия) и различни хориоидни тумори (меланом, хемангиом и метастази).
Показания и резултати
ретинобластом
TTT обикновено се използва за сравнително малки тумори без свързани стъкловидни или субретинални семена и се използва заедно с адювантна химиотерапия (Фигура 3). При поредица от 188 тумора, които имат среден диаметър на тумора 3,0 mm и дебелина 2,0 mm, регресията на тумора е постигната при 86% с честота на рецидиви от 14%. По-големите тумори са изложени на по-голям риск от усложнения като фокална атрофия на ириса и фокална параксиална леща, тъй като изискват по-интензивна терапия в сравнение с по-малките тумори. 14, 15
Поява на очно дъно веднага след 1 mm термотерапия с ретинобластом (а). Четири седмици по-късно туморът се заменя с белег на ретината (b).
Изображение в пълен размер
Хороидален меланом
Няколко изследователи са използвали TTT като първична или единствена терапия за "малки" хориоидални меланоцитни лезии (меланоми 17, 18 на височина). Отчетената честота на рецидиви варира от 8 до 56% поради различни критерии за включване и време на проследяване. средна честота на рецидив на тумора от 17% със средно проследяване от 37 месеца, от които 7% са екстрасклерални (Фигура 4).
Външен рецидив след TTT. Фонова снимка, показваща фиброзна мембрана с лека неоноваскуларизация на ретината на третираното място на малък хориоиден меланом след три TTT сесии (а). Ултрасонографът с B-scan показва нодуларно екстрасклерално удължаване по основата на оригиналния тумор (b). Фотомикрография на задния полюс на окото с обширен хориоретинален белег на мястото на термотерапията. Остатъчният дълбок хороидален тумор се простира през склералния канал до екстрасклералния туморен възел (c). Възпроизведено с разрешение от Singh et al. 18.
Изображение в пълен размер
Алтернативните методи за контрол (различни от наблюдението), като лъчетерапия с протон или плака, предлагат процент на туморен контрол над 90%. Когато проектираме TTT, считаме за подходящо да информираме пациента за възможността за забавен рецидив на тумора като единственото лечение за малък хориоиден меланом. TTT се използва също като допълнение в комбинация с лъчетерапия с плаки, особено при тумори в съседно място, за да се сведе до минимум рискът от рецидив на юкстапапиларите. 21.
Други хороидални тумори
TTT може да бъде удобен и рентабилен вариант на лечение за лечение на малки хориоидални метастатични тумори (дебелина 22) По подобен начин, TTT се използва и за лечение на ограничени хориоидални хемангиоми. 23, може да се избегне чрез използване на PDT, като същевременно се постигне еднакво висока степен на реакция.
Фотодинамична терапия
Основни принципи
Verteporfin (Visudyne; Novartis; Basil, Швейцария) PDT е нетермична, фотобиохимична процедура, която предлага специфична за мястото съдова оклузия и разрушаване на тумора с минимално увреждане на съседните нервни структури. 24, 25, 26 Безопасността на ФДТ е установена за лечение на хориоидална неоваскуларизация поради свързана с възрастта дегенерация на макулата. 27
Показания и резултати
Тумори на клепачите
PDT се използва широко в дерматологията за различни възпалителни състояния и премалигнени и злокачествени тумори, включително базално-клетъчен карцином (BCC). 28 В малък брой случаи PDT се използва и за лечение на околоочен BCC. Предварителният опит предполага обещаващи резултати без никакви усложнения. 29, 30
Свързващи тумори
Предварителните резултати предполагат, че PDT може да бъде алтернативно лечение за плоскоклетъчна неоплазия на очната повърхност, особено при дифузно представяне. 31, 32, 33
Ретинални тумори
PDT с вертепорфин причинява по-малко странични ефекти, тъй като предлага специфично за мястото унищожаване на тумора, като същевременно запазва околните структури. 26 Освен това червената дължина на вълната има по-дълбоко проникване в хемангиома, отколкото лазерната фотокоагулация. 34 Verteporfin има повишена селективност за тъкани (включително миши съдови туморни клетъчни линии) с регулирани липопротеинови рецептори с ниска плътност. 26 В допълнение, групи вертепорфини се инжектират интравенозно в рамките на RCH, които предлагат специфична за мястото цел за PDT. Съдовите ефекти на PDT могат да включват ремоделиране на съдовата стена с намалена пропускливост вместо съдова оклузия. 26, 34
Капилярен хемангиом на ретината: По горепосочените причини няколко изследователи съобщават за своя предварителен опит с лечението на RCH с PDT. 26, 34, 35, 36 Както екстрапапиларният 26, така и юкстапапиларният RCH 10, 34, 35 бяха третирани с различни параметри на лазерна настройка. С изключение на един случай, когато туморният отговор на PDT е преходен, 35 тумора показват устойчив отговор на PDT, включително намалена перфузия, свиване и диференциация на субретиналната течност. 10, 26, 34, 36 Зрителната острота се подобрява или остава стабилна в повечето очи (67%).
Рядко се наблюдават визуално значими усложнения, като запушване на съдовете на ретината, 26 оптична невропатия, 26 кръвоизлив в стъкловидното тяло, 26 и тракционно отделяне на ретината 10, 36. Параметрите на лечение се основават на настройките или модификациите на протокола TAP. Повишената течливост (100 J/cm2) изглежда е свързана с по-висок процент на усложнения, особено в юкстапапиларния RCH. 26 Според нашия ограничен опит, PDT RCH с TAP параметри е малко ефективен при лечението на RCH. 10
Вазопролиферативен тумор на ретината: Тъй като тези тумори имат и отделен съдов компонент, PDT може да се използва за постигане на щадящо тъканите лечение. 37
Амароцит на ретината: Астроцитомите на ретината са доброкачествени глиоцитни тумори, които се появяват рядко или във връзка с туберкулозна склероза. В условията на туберкулозна склероза честотата на астроцитен хамартом на ретината е около 50% и тези лезии често са двустранни и множествени. Тяхната съдова природа вероятно е свързана с поне някои усложнения, включително серозна и липидна ексудация на ретината. 39, 40, 41 Лечение на PDT е докладвано в няколко случая на ексудативни астроцитни хамартоми с обнадеждаващи резултати. 42, 43, 44
Обкръжен хороидален хемангиом
Различни терапии, включително аргонова лазерна фотокоагулация, криотерапия, лъчетерапия с външен лъч, лъчетерапия с протонни лъчи, лъчетерапия с епископски плаки и TTT, са изпробвани с различна степен на успех при стабилизиране или подобряване на зрителната острота. 45 Основното ограничение на тези лечения е рискът от увреждане на припокриващата се ретина. Както бе споменато по-горе, PDT предлага предимството на специфично за тъканите лечение.
Като цяло са докладвани отлични анатомични и функционални резултати (Фигура 5). 45 Техниките на лечение варират между изследователите, като някои следват TAP 46, 47, 48, а други предпочитат болусно инжектиране, за да компенсират променената хемодинамика в хориоидалния хемангиом. 49, 50, 51, 52 Предпочитахме да използваме стандартния протокол за изследване на ТАР вместо болус инжектиране поради по-големия опит с протокола за изследване на ТАР и също толкова добрите резултати, получени при пациенти, лекувани с двата протокола. 45
Снимка на фона на лявото око, показваща амеланотичен хореоидален хемангиом, ограничен до юстафовал (а). Флуоресцеинова ангиограма (b, артериовенозна фаза). Обърнете внимание на ограничената хиперфлуоресценция, съответстваща на местоположението на хориоидалния хемангиом. Индоцианинова зелена ангиограма, показваща хиперваскуларност и хиперфлуоресценция поради хориоидален хемангиом (c). Ултрасонограф с B-сканиране на копуларна хориоидна лезия и висока вътрешна отражателна способност (дебелина 2,5 mm) (d). Грешки в централното зрително поле, документирани преди PDT (e). Поява на очно дъно след лечение, показващо регресия на хемангиома (f). Флуоресцеинова ангиограма след лечение не показва хиперфлуоресценция преди лечението (g). Индиоанинова зелена ангиограма след лечение, показваща, че хориоидалният хемангиом е заместен от хиповаскуларната хориоидна област (h). Ултразвук В след сканиране, който показва пълно изравняване на хориоидалния хемангиом (i). Средно зрително поле след настройка. Имайте предвид, че прогресията на полевите дефекти преди лечението липсва (j). Възпроизведено с разрешение от Gupta et al. 60
Изображение в пълен размер
Дифузен хороидален хемангиом
Регресията на тумора и диференциацията на субретиналната течност в дифузен хориоидален хемангиом (синдром на Sturge-Weber) обикновено се лекува с лъчетерапия с ниски дози или лъчетерапия с протонни лъчи. 53 Проучването на шестте публикувани случая предполага, че PDT може също да бъде ефективен. 54 Съществува обаче загриженост относно ексудативната хиперреактивност след PDT (Фигура 6). 55
Външна снимка, показваща разпространението на хемангиома, типично за синдрома на Стърдж - Вебер (а). Снимка на Fundus, показваща дифузно удебеляване на хориоидеята с по-изразено локализирано удебеляване във времевия квадрант (b). Ултрасонография с B-сканиране (c). Обърнете внимание на куполообразната хориоидална маса, която се смесва с дифузно удебелената хориоидея. Снимка на Fundus, показваща важността на пигментацията на ретината на мястото на лечение (d) със съответно изравняване на хориоидалния хемангиом при B-сканиране на ултрасонография (e). Забележете изравняването на задния аспект на хориоидалния хемангиом (между върховете на стрелките). Възпроизведено с разрешение от Singh et al. 55
Изображение в пълен размер
Хороидален меланом
Въпреки че експерименталните проучвания показват доказателства за регресия на меланома след PDT, 56 опита за лечение на хориоидален меланом с PDT в клинична обстановка са разочароващи. 57, 58
Хороидални метастази
Ограниченият клиничен опит предполага, че ФДТ е ефективен при лечение на симптоматични хориоидални метастази, които са се провалили при химиотерапия. 59
заключения
Очната фототерапия се използва широко при лечението на очни тумори. Лазерна фотокоагулация, термотерапия и PDT могат да се доставят с малък брой усложнения и с лекота в амбулаторни условия. Преглед на текущата литература показва отлични резултати, когато тези лечения се използват при доброкачествени тумори, особено съдови тумори като гранични хемороиди. За първични злокачествени заболявания като хороидален меланом, термотерапия и PDT не предлагайте локална скорост на контрол на тумора, която е равна или по-голяма от тази, постигната с плака или протонна лъчетерапия. Въпреки това, при вторични злокачествени заболявания (хориоидални метастази), термотерапията и PDT могат да се използват като палиативни грижи. Необходим е по-голям опит, за да се разберат напълно рисковете, сравнителните ползи и усложненията на очната фототерапия за очни тумори.