Медицинска експертна статия

Детският хемангиом (IG) е често срещан доброкачествен съдов тумор, който се среща главно при недоносени и женски деца с местоположение главно на главата и шията. Според различни автори честотата при доносени деца е от 1,1 до 2,6% до 10-12%. Детският хемангиом е показан при или малко след раждането. Функцията на инфантилния хемангиом е възможността за бърз растеж през първите седмици и месеци от живота с образуване на груби козметични дефекти и увреждане на жизнените функции.

възможности

Хемангиомите са част от голяма група съдови аномалии. По време на изучаването на тази патология се развиха много разлики. Тази работа се основава на международно признатата класификационна практика, предложена от Международното общество за изследване на съдови аномалии (ISSVA), според която всички съдови аномалии трябва да бъдат разделени на съдови тумори и съдови малформации (вродени малформации).

Детският хемангиом е най-често срещаният съдов тумор. Вродените хемангиоми (HH) са подобни на инфантилните хемангиоми. Те се характеризират с максимален вътрематочен растеж на тумора, който често достига големи пропорции при раждането и може да има огнища на некроза като проява на спонтанна регресия, която вече е започнала.

Ако рядко наблюдаваните съдови тумори трябва да включват ангиом "метла" и капошиформные хемангиоендотелиом, те могат да се комбинират с консумация на тромбоцитопения (синдром на Каса - Бах - Мерит).

Съдови малформации обикновено не се появяват при раждането или маскирани от хемангиоми. Те не се характеризират със спонтанна регресия или бърз растеж. Повишена лезия е възможна през периода на физиологично разтягане.

В своето развитие детският хемангиом протича в четири фази. Първата фаза (бърза пролиферация) се характеризира с бърз растеж, след това растежът на тумора се забавя и започва фаза на бавна пролиферация. По време на фазата на стабилизиране туморът не расте, но претърпява обратно развитие по време на фазата на инволюция.

При повечето пациенти фазата на бързо разпространение продължава от 1 до 4 месеца, фазата на бавно разпространение. - 6 месеца до една година. - фазова стабилизация и след една година - до фаза на инволюция.

Патологичният растеж на ендотелните клетки играе ключова роля в патогенезата на инфантилните хемангиоми. В процеса на ембриогенеза от мезодермата се образуват кръвоносни съдове и кръвни клетки. Под въздействието на специфични активатори на ангиогенезата хемангиобластите се диференцират в мезодерма и неравномерна кондензация, образуват ангиогенни групи: Ендотелните клетки образуват ангиогенни клетки от външната лента, а червените кръвни клетки - отвътре.

Детският хемангиом се получава от хемангиобласти. Клетките на хемангиома експресират маркери от хемопоетични и ендотелни клетки. Впоследствие диференцираната ангиогенна група се прехвърля в първичните съдови тръби (васкулогенеза) и по-нататъшният растеж се извършва във вече оформените съдови тръби на тяхната асоциация в затворена съдова мрежа (ангиогенеза). Нормалната ангиогенеза напълно прекратява раждането и продължава само по време на периоди на бърз растеж, при някои заболявания и състояния (исхемия, травма) като компенсаторна реакция, както и при различни патологични състояния (например в тумора).

Регулирането на ангиогенезата - е сложен многофакторен процес, но основните регулаторни органи на тези два фактора могат да бъдат идентифицирани: VEGF - съдов растежен ендотелен фактор, който зависи от фазата, и FRF - растежен фактор на фибробластите, който се издига във фазата на бързо разпространението и намалява и след това напълно изчезват фазите на стабилизиране и инокулация.

В 85-90% от случаите инфантилните хемангиоми претърпяват спонтанна регресия преди началото на училищната възраст, докато във фазата на инкулация туморните маркери се идентифицират като маркери на апоптозата. Механизмът на настъпване на инфантилната редукция на хемангиома е неясен. Известно е, че намаляването им е свързано с увеличаване на броя на мастоцитите и петкратно увеличение на броя на апоптотичните клетки, една трета от които са ендотелни клетки.

В 10-15% от случаите на инфантилни хемангиоми, намесата в пролиферативната фаза изисква животозастрашаваща поради локализация (дихателни пътища), локални усложнения (язви и кървене), груб козметичен дефект и психическа травма.

Досега лечението с инфантилен хемангиом е стандартизирано от доста дълго време и се използват високи дози глюкокортикоиди (преднизон или метилпреднизолон). Второ лекарство, интерферон, е предписано за неефективността на хормоналното лечение и винкристин е предписано за неговата неефективност.

Глюкокортикоидите са особено ефективни във фазата на ранна пролиферация при високи нива на VEGF, което е основна цел за стероидите. Те предотвратяват растежа на тумора и намаляват размера му. Честотата на стабилизиране и непълна ремисия достига 30-60% с първите признаци на подобрение само за 2-3 седмици. Преднизолон перорално обикновено се дава в доза от 5 mg/kg за 6 до 9 седмици, след това в доза от 2-3 mg/kg за още 4 седмици, като се редува приемът през следващите 6 седмици. Стероидите с този режим на дозиране трябва да бъдат постепенно премахнати, за да се предотврати надбъбречната криза и възобновяването на растежа на хемангиома.

Интерферон алфа-2а или 2b (1x10 6 - Zh10 6 единици/м2) предизвиква ранна инволюция на големи хемангиоми, блокира миграцията на ендотелните и гладките мускули и фибробластите чрез намаляване на производството на колаген и основен растежен фактор на фибробластите с първите признаци на регресия след 2- 12 седмици. Лечение.

Ефикасността на винкристин е близо 100% при режим на дозиране от 0,05-1 mg/m 2 на инфузия веднъж седмично с първите признаци на инволюция след 3 седмици лечение.

Въпреки това, често се наблюдават сериозни нежелани реакции при употребата на стандартни лекарства. При лечение на преднизолон - катаракта, обструктивна хипертрофична кардиомиопатия, диабет, чернодробна стеатоза; интерферон - треска, миалгия, левкопения, хемолитична анемия, пулмонит, интерстициален нефрит; винкристин - запек, болка в долната челюст, периферна невропатия, миелотоксичност.

Алтернативни методи за лечение на детски хемангиоми са лазерна хирургия, склерозиращи агенти и емболизиращи средства, криодеструкция, хирургия или различни комбинации от тях. В тези случаи обаче не винаги е възможно да се постигне желаният резултат.

По тази причина новата информация за обещаващ агент за фармакотерапия на съдова хиперплазия, пропранолол, който отдавна е известен като антихипертензивно лекарство, беше много интересна.

Пропранолол е неселективен бета-блокер с антиангинален, хипотензивен и антиаритмичен ефект. Неселективно блокиране на бета-адренорецепторите, като има отрицателни хронотропни, дромо-, BATM и инотропни ефекти (сърдечната честота се забавя, инхибира проводимостта и раздразнителността и намалява контрактилитета на миокарда).

През годините пропранолол се използва не само при възрастни за лечение на високо кръвно налягане, но и при деца със сърдечни заболявания за коригиране на вродени сърдечни заболявания и аритмии. При лечението на сърдечни заболявания при деца на болничен персонал в Бордо (Франция) с ръководител д-р. S. Leau-Labreze установява, че пропранололът може да инхибира растежа и да предизвика регресия на хемангиома. Дете с комбинирана патология - обструктивен HCM с персистиращи назални хемангиоми в деня след започване на лечение с пропанол, бе установено, че туморът става по-мек и по-тъмен.

Дозата кортикостероиди, използвани за лечение на хемангиоми с малък успех, беше намалена, но туморът продължи да намалява. След прекратяване на лечението с кортикостероиди, растежът на хемангиома не се възобновява и повърхността му става абсолютно равна за четвъртия месец. живот на детето.

Второ наблюдение в същата болница е направено при дете с повърхностни педиатрични капилярни хемангиоми, разположени от дясната страна на главата, което не позволява да се отвори дясното око. Въпреки лечението с кортикостероиди, туморът продължава да расте. В допълнение, ЯМР разкрива наличието на вътреставни структури, които причиняват компресия на трахеята и хранопровода. Ултразвукът, извършен на пациента, показва увеличение на сърдечния дебит, при което лечението с пропранолол започва в доза от 2 mg/kg/ден. Седем дни по-късно детето успя да отвори дясното си око и образуването близо до заушка е значително намалено. Лечението с преднизолон е прекратено до четвъртия месец. живот на детето, многократният растеж няма да се върне. До 9-ия месец. Той отвори дясното си око задоволително и не настъпи сериозно увреждане на очите.

След писмено информирано съгласие на родителите, пропранолол е приложен на девет други деца с тежки или деформируеми капилярни хемангиоми при децата. При всички пациенти се наблюдава промяна в цвета на хемангиомите от интензивно червено до лилаво и значително омекотяване на лезията 24 часа след началото на лечението. След това хемангиомите продължават да регресират, докато не станат почти плоски, с остатъчни телеангиектази по кожата. Не са докладвани системни нежелани реакции.

Персоналът на Детската клинична болница в Цюрих (Швейцария) извърши ретроспективен анализ на данни от декември 2008 г. до декември 2009 г. относно ефективността на пропранолола като първа линия на лечение на съдова хиперплазия, както и неговия ефект върху хемодинамиката. Оценката се извършва в хомогенна група с пролифериращи хемангиоми, които са проблемни по време на лечение с пропранолол (2 mg/kg/ден). Проблемните хемангиоми са определени като хемангиоми, които задължително показват функционални или козметични дефекти при липса на лечение. Пациенти на възраст не повече от 9 месеца бяха включени в проучването, което беше последният пълен 2-дневен вътреболничен преглед, при липса на предварително лечение с кортикостероиди. Родителите на пациентите трябваше да се съгласят да използват лекарството за косвени цели. В допълнение към лечението с пропранолол не се провежда алтернативно или адювантно лечение (две деца, които преди това са провеждали неуспешно лазерна терапия - техните тумори продължават да се увеличават).

При двама от 14-те пациенти, подложени на лечение, се наблюдава леко възстановяване и потъмняване на хиперплазията 8 седмици след края на лечението. Тези пациенти са били повторно записани на пропранолол за 11 и 8,5 месеца. Респ. С успешен резултат. Изглежда, че рецидиви са настъпили в приблизително 20 до 40% от случаите. Забележително е, че повтарящ се растеж на хемангиоми след прекратяване на лечението се наблюдава и при деца на възраст над 12-14 месеца, т.е. Във време, когато се смята, че фазата на разпространение на хиперплазия е завършена. Това неочаквано явление може да означава, че пропранололът инхибира естествения растеж на хемангиомите. Все още не са известни признаци, които предполагат, че растежът може да се възобнови след прекратяване на лечението. Въпреки това, рецидиви на хемангиоми обикновено се появяват лесно и пациентите реагират добре на повторно лечение.

Строгите критерии за подбор се различават от изследванията на швейцарски лекари, които описват групи пациенти на различни възрасти, които имат различни етапи и течения на хемангиоми и получават алтернативно лечение с пропранолол. Отличният ефект и добрата поносимост на пропранолол са потвърдени и се предлага да се използва като лекарство от първа линия за лечение на детски хемангиоми.

J. Goswamy et al. (2 mg/kg/ден, разделено на 3 дози) при 12 деца (9 момичета) със средна възраст 4,5 месеца в продължение на 1-9 седмици. (средно 4 седмици), които преди това са били лекувани с кортикостероиди като лечение от първа линия. Не са наблюдавани странични ефекти при пропранолол, с изключение на преходна брадикардия при един пациент, който отшумява сам. Авторите смятат, че пропранололът може да бъде предпочитаният вариант за лечение на инфантилни хемангиоми като лекарство от първа линия.

Подобни резултати са получени от YBJin et al. В проспективно проучване на употребата на пропранолол като лекарство от първа линия за лечение на инфантилни хемангиоми при 78 деца със средна възраст 3,7 месеца (1,1 до 9,2 месеца). Лечението продължи средно 7,6 месеца (2,1-18 месеца). След едноседмично лечение се наблюдава регресия на хемангиома в 88,5% от случаите и след 1 месец. - в 98,7%. Преди лечението хемангиомите са имали улцерация при 14 пациенти след 2 месеца. Лечение с пропранолол. Слабите странични ефекти на пропранола са били в 15,4% от случаите, повтарящ се растеж на хемангиоми след прекратяване на лечението - 35,9%.

А. Звулунов и сътр. Съобщени резултати от лечението с пропронолол (2,1 mg/kg/ден, варират от 1,5 до 3 mg/kg/ден за 1-8 месеца, средно 3,6 месеца) на 42 болни деца (на възраст от 7 до 12 месеца) с хемангиоми в постпролиферативната фаза. Индексът на видимата скала на хемангиома в резултат на лечението намаля от 6,8 на 2,6 (стр

ILive не предоставя медицинска помощ, диагностика или лечение.
Информацията, публикувана на портала, е само за ориентир и не трябва да се използва без консултация с експерт.
Прочетете внимателно правилата и правилата на сайта. Можете също така да се свържете с нас!