Док. MUDr. Oto Masár, CSc., NsP Malacky

лекарства

Въведение:

Въпреки непрекъснато разширяващата се гама от аналгетици, лечението на болка, както остра, така и хронична - и особено болка при злокачествени заболявания - все още е недостатъчно. Въпреки че основите на тактиките за управление на болката, придружаващи злокачествените заболявания, са достатъчно подробно разработени в препоръките на Световната здравна организация (1), реалността все още е тъжна. Липсата на стационарни алгезиологични отделения при липса на обучение за студентите и аспирантите често води до несистематичен подход към лечението на болката. Ето защо е важно да се разпространява информация за фармацевтични продукти, които могат да се използват за облекчаване на болката при пациенти с остра, както и хронична болка, включително болка при злокачествено заболяване.

Болката е сложен процес, в произхода и обработката на който в организма участват много фактори. Едно от най-честите е възпалението, което придружава увреждане на тъканите. Това обикновено предизвиква каскада от реакции, включващи широк спектър от ензими и медиатори, екстравазална течност, миграция на клетки и комбинация от разпад и репаративни процеси, които водят до развитие на възпалителни симптоми - треска, зачервяване и оток. Въпреки че стимулите, водещи до възпаление, могат и обикновено са разнообразни, каскадата, която се задейства след инсулт, е донякъде еднородна. Включва освобождаването на възпалителни лекарства - простагландини, левкотриени, интерлевкини, свободни кислородни радикали, както и други окислители (като азотен оксид), които освен самото увреждане на тъканите причиняват и инактивиране на матрикса и активиране на 1.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) са сред най-често използваните аналгетици. В световен мащаб се изчислява, че повече от 100 милиона души редовно използват НСПВС. Тези вещества се предпочитат поради тяхната аналгетична активност, поради тяхната ефикасност срещу възпаление и треска, тъй като не причиняват седация, гадене, запек и други странични ефекти, свързани с употребата на опиоиди.

НСПВС обаче са източник на голяма заболеваемост и смъртност, тъй като имат дразнещ ефект върху стомашната лигавица, инхибират функцията на тромбоцитите и увреждат функцията на черния дроб и бъбреците. Пациентите, получаващи дългосрочни НСПВС, са имали широко разпространени язви на стомаха и дванадесетопръстника в до 20% от случаите. Оценките показват, че НСПВС причиняват 80 000 сериозни стомашно-чревни кръвоизливи и 6000 смъртни случая годишно в Съединените щати. Много пациенти, които приемат НСПВС за артрит и други хронични заболявания, спират да приемат лекарствата си за ескалиране на коремна болка, което може да включва или не ендоскопски видими ерозии. Инхибирането на простагландини, предизвикано от НСПВС, може също да увеличи чувствителността на стомашната лигавица към локална инфекция с Helicobacter pylori, която е силно ангажирана с улцерация.

Настоящите проучвания са посветени на предпазни средства срещу увреждане на стомаха. Блокерите на хистаминовите рецептори от тип 2 (H2) не са много ефективни. Блокери на протонната помпа и стабилен подобен на простагландин подобен, като мизопростол, намаляват, но не елиминират риска от увреждане на стомаха. Блокерите на протонната помпа и стабилните аналози на простагландин обикновено се понасят добре, но са скъпи. Аналозите на простагландин също са скъпи и могат да причинят нежелани реакции, въпреки че има данни от предварителни проучвания, че мизопростолът може да увеличи аналгетичния ефект на НСПВС.

Биологично действие

НСПВС инхибират ензимите на циклооксигеназа (COX), които превръщат арахидоновата киселина в простагландини.Има два изоензима, COX-1 и COX-2. COX-1 се синтезира конститутивно в много органи, където НСПВС (стомашна лигавица, уплътнение, бъбреци и тромбоцити) са вредни. Производството на простагландини в тези области поддържа нормалната функция на тези органи. Например простагландините в стомашната лигавица спомагат за поддържането на притока на кръв в лигавицата и техните бариерни функции, простагландините в бъбреците и черния дроб регулират регионалния кръвен поток, простагландините в тромбоцитите влияят върху тяхната агрегация, които влияят върху тяхната агрегация. Инхибирането на производството на простагландин може да бъде особено вредно в условия на хиповолемия, хипотония и лош сърдечен дебит.

COX-2 е индуцируем ензим, който обикновено присъства в малки количества в тялото на възрастни. По време на нараняване или възпаление нивата на COX-2 се повишават в периферната и централната нервна система и в моноцитите. Производството на COX-2 се увеличава от провъзпалителните цитокини, включително интерлевкин-1 и TNFα (тумор некротизиращ фактор алфа), както и други фактори, включително ендотоксин, хипоксия, исхемия, EGF (епидермален растежен фактор) и TGF-β1 (трансформиращ растежен фактор).

Изглежда, че селективното инхибиране на COX-2 осигурява потенциал за селективни аналгетични и противовъзпалителни ефекти, заедно с намаляването на токсичността, свързано с инхибирането на COX-1. Простагландините също се произвеждат чрез действието на COX-2 в хрущялните клетки. По този начин те могат да допринесат за болка в шийката на матката и разрушаване на маточната шийка при ревматоиден артрит и остеоартрит.

Експресията на COX-2 се увеличава в гръбначните неврони при периферно възпаление. Инхибирането както на COX-1, така и на COX-2 ензимите може да допринесе за аналгетични и антихипералитични ефекти на ниво гръбначен мозък. Вероятно е COX-2 инхибиторите да действат както от периферни, така и от централни механизми.

Простагландините, получени от експресията на COX-2 в мозъчните съдове, са важни за развитието на треска. Локалната или обща церебрална исхемия предизвиква драматично производство на COX-2.

COX-2 се експресира в раковите клетки на дебелото черво, така че има голям интерес към употребата на НСПВС като цяло и COX-2 инхибитори, по-специално при химиотерапията на рака на дебелото черво, особено при генетично предразположени популации. Противораковите превантивни ефекти на COX-2 инхибиторите могат да включват инхибиране на ангиогенезата или модулация и апоптоза.

Дейност

Клиничните проучвания сравняват COX-2 инхибиторите с широко използваните НСПВС в много клинични условия. Някои проучвания установяват, че COX-2 инхибиторите имат сходни ефекти с традиционните НСПВС, когато се обмисля ранно облекчаване на максимална болка (VAS) и обща болка (TOTPA) или индикатори за възпаление на маточната шийка и артрит (2).

Безопасността на някои от тези вещества, особено мелоксикам, целекоксиб и нимезулид, е.

Последните проучвания подкрепят мнението, че тези вещества имат намален риск от стомашно-чревно увреждане в сравнение с конвенционалните НСПВС. Например е направено сравнение на ендоскопските находки върху стомашната и дуоденалната лигавица при пациенти, получаващи или напроксен (традиционни НСПВС), или селективен COX-2 инхибитор, който причинява по-малко увреждане на лигавицата и.

Използване на НСПВС при остра болка

Литературата описва показанията за лечение на НСПВС при остра болка:

Остри алгични прояви, придружаващи мускулно-скелетните нарушения, по-специално:

- в случай на лоша поносимост към стомашно-чревния тракт на други аналгетици и особено салицилати (в такива случаи можем да използваме и формата на супозитории),

- в случай на бъбречно увреждане,

- при кървене (пещерни салицилати),

- Загрижени за дихателната депресия с опиати - ако искаме да избегнем високи дози с по-малко мощни аналгетици.

Следоперативни състояния

Едно от основните показания за НСПВС - тези, които имат инжекционна дозирана форма, са следоперативни състояния, при които ранното аналгетично лечение има пряк ефект върху стресовата реакция на организма, намаляване на катаболизма, положителен ефект върху зарастването на рани и по този начин върху комфорта на пациента. Тук най-често се използва интравенозно приложение на кетопрофен (Ketonal LEK).

Много лекари, особено от хирургичните отделения, се страхуват от аналгетично лечение (особено опиати), от възможното изкривяване на клиничната картина на остри събития или следоперативни усложнения. Разбираемо е, че при следоперативна болка трябва да се отбележи, че голяма част от пациентите са обезболени с опиоиди и по-нататъшното приложение може само да засили негативните ефекти на опиоидите. Ако опиоидите, прилагани по време на анестезия, бяха антагонизирани, прилагането на опиоидни аналгетици в следоперативния период няма да има ефект - и разбира се поради разликата в биологичния полуживот на опиоидите и опасно.

Епидурално приложение (кетопрофен)

Въпреки че не можем да използваме напълно неговия противовъзпалителен ефект (инхибиране на синтеза на простагландини) при епидурално приложение, ние използваме аналгетичния ефект на кетопрофен, а именно аналгезия, медиирана от централен аналгетичен ефект.

Централният аналгетичен ефект на кетопрофен не може да се обясни с инхибиране на простагландини (чрез субарахноидно или епидурално приложение, когато ефектът върху периферните ноцицептори е изключен). Предимството на епидуралния аналгетик пред пероралното приложение е, че перорално прилаганият аналгетик трябва да достигне високи нива в кръвта, за да постигне желания аналгетичен ефект. Поради високото свързване с плазмените протеини, може да има фармакокинетично взаимодействие с друго силно свързващо вещество, което може значително да увеличи токсичността на някое от веществата. Този определено страничен ефект се свежда до минимум при епидурално приложение на Ketonal. По време на перорално лечение с нестероидни противовъзпалителни лекарства се наблюдава относително често бързо развитие на толерантност към аналгетичния ефект на лекарството, както и необходимостта от увеличаване на дозата на лекарството непропорционално. Едно от обясненията за това явление е индуцирането на микрозомални ензими на уплътнението от лекарството с ускореното му разграждане. Тъй като нивата в кръвта са минимални след епидурално приложение, този страничен ефект по същество не съществува, нито хроничното стомашно-чревно дразнене от лекарството (2, 3). .

НСПВС с висока COX-2 селективност

Нашият клиничен опит.

Мелоксикам (Movalis Boehrineg Ingelheim) и Нимесулид (Aulin Medicom)

Meloxicam от Boehringer Ingelheim, който също е регистриран в Словакия под името Movalis, е производно на енолни киселини, Aulin е представител на нова група нестероидни противовъзпалителни лекарства с нова химическа структура (сулфонанилид) и специфична механизъм на действие. И двете (както вече споменахме) принадлежат към групата вещества, които за предпочитане инхибират циклооксигеназа 2, но засягат болката както на ниво ноцицептор, така и на таламокортикално ниво (2,3). Изглежда, че те също могат да намалят сенсибилизацията на ноцицептора, като инхибират левкотриените, като блокират липоксигеназната активност. На таламокортикално ниво се смята техният депресиращ ефект върху серотонина и катехоламините, както и инхибиращ ефект върху производството на простагландини в централната нервна система.

Популация от пациенти и резултати

Мовалис

Оценихме болката и ефекта от лечението на болката според субективната оценка на пациентите в скалата на ефекта: отличен, достатъчен, недостатъчен.

Характеристики на група пациенти
(злокачествено заболяване)
Брой пациенти 20.
Възраст на пациентите 21 -72
Мъже жени 8/12

Оценка на болката Брой пациенти
Отлично 10
Достатъчно 8
Недостатъчно 2

Някои индикации за подготовката на алгезиологичната практика при болка от не-злокачествен произход, както и нашите резултати са дадени в таблици № 3 и No. 4.

Характеристики на група пациенти
(доброкачествени заболявания)
Брой пациенти 20.
Възраст на пациентите 28 - 79
Мъже жени 9/11
Ревматоиден артрит 11.
Дегенерира. гръбначни заболявания 7
Рефлексивна симпатикова дистрофия 2

Оценка на болката Брой пациенти
Отлично 7
Достатъчно 10
Недостатъчно 3

Аулин

Характеристики на група пациенти
Брой пациенти 20.
Възраст на пациентите 21 - 65
Мъже жени 10/10
Ревматоиден артрит 10
Дегенерира. гръбначни заболявания 9
Рефлексивна симпатикова дистрофия 1

Оценка на болката Брой пациенти
Отлично 7
Достатъчно 11.
Недостатъчно 2

Дискусия

Състоянието на нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) е здраво вкоренено в тристепенната схема на СЗО, която е ръководство при лечението на болка при злокачествени заболявания:

Схема на СЗО

НСПВС в различни дозирани форми придобиват значение при тези пациенти, при които болката, която първоначално е била основно висцерална, се е превърнала под влиянието на прогресията на заболяването (с метастази в гръбначния стълб и последващо компресиране на нервни структури) в болка с преобладаваща невропатия.

Както показва опитът с лечението на такава невропатична болка, тя реагира много слабо на опиатни аналгетици и, ако е така, само на относително високи дози. Високите дози опиати за справяне с остра болка, когато тялото обикновено вече има доза опиат в депо формата му, са повече от проблематични (съществува риск от респираторна депресия). Не винаги сме в състояние да извършим инвазивна процедура (подуване на нервите, лизис или поставяне на гръбначен катетър). Тези техники, разбира се, са високо специализирани процедури и изискват адекватно техническо и персонално оборудване на работното място. В тази ситуация НСПВС са били много успешни заради техния мощен аналгетичен ефект.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нестероидните противовъзпалителни лекарства са лекарства, с които всеки лекар се сблъсква почти ежедневно.

Необходимо е обаче всеки лекар да е наясно с възможните усложнения от комбинирането на продукта, произтичащи от взаимно взаимодействие, но също така и физиологични промени в полиморбичните и по-старите организми.

Те включват гастропатия, индуцирана от НСПВС и други възможности за бъбречно увреждане, задържане на натрий, оток и сърдечна декомпенсация (2, 4). Може да настъпят големи фармакокинетични промени, които да забавят метаболизма им в черния дроб, особено ако функцията му е променена (метастази, старост, инфекция). По-специално обаче, често наблюдаваме забавена екскреция на НСПВС в бъбреците (прогресия на основното заболяване и възраст) (2, 4). Поради това трябва да се внимава, когато се прилагат дългосрочни НСПВС, които могат да се натрупват и предозират.

Следователно е необходимо да се поддържат някои предпазни мерки:

а/изберете НСПВС, за което е известно, че има добра GIT толерантност,

б/необходимо е да се направи оценка на полиморбидността на възрастния пациент, по-нататъшното му лечение и събитие. лекарствени взаимодействия,

в/не започвайте веднага с пълна доза, а по-скоро увеличете средата и евентуално увеличете само след проверка на пациента,

г/проверявайте тези пациенти по-често клинично и в лаборатория (кръвна картина, изпражнения в нормално състояние) и по този начин установете навреме възможността за кървене.

д/използвайте различни лекарствени форми за прилагане на лекарството - редуващи се парентерални подходи с орален и ректален, или локални, могат значително да минимизират страничните ефекти.

Посочва се, че в амбулаторията на общопрактикуващия лекар има около 60-70% от пациентите, които са доведени там от болка с различна етиология. С нарастващия трансфер на медицински и превантивни грижи в амбулаторната област е необходимо мощните нестероидни противовъзпалителни лекарства да достигнат до практикуващите, които са напълно информирани за техните предимства, но и за трудностите при тяхното използване.