абстрактно
Оценете клиничните резултати от трансплантацията на роговица за тежки усложнения на сухото око при реципиенти на трансплантиран костен мозък.
методи
От 2000 до 2005 г. са лекувани единадесет очи на девет пациенти с тежки усложнения на роговицата при хронично заболяване присадка срещу гостоприемник. = 2 очи) за дълбоки поствъзпалителни стромални белези без ендотелни аномалии. Пациентите са наблюдавани за оцеляване на присадката, острота на зрението и следоперативни усложнения.
резултатът
По време на периода на изследване (средно = 21, 6 месеца), девет присадки (82%) остават бистри или почти напълно ясни и получават повече от две логаритмични единици с най-добре коригирана зрителна острота. Наложиха се две пресаждания, тъй като първичните присадки станаха мътни след 9 и 11 месеца. Постоянни епителни дефекти се появяват при седем очи (64%), катаракта при шест (55%), очна хипертония при пет (45%), дегенерация на роговицата при две (18%), загуба на яснота при две (18%) и стерилни язва в едно (9%).
заключение
Присаждането на роговицата е ефективно за възстановяване на яснотата на роговицата и подобряване на зрителната функция при тази серия от пациенти. Въпреки че честотата на усложненията е висока и някои пациенти се нуждаят от трансплантация, повечето пациенти показват клинично подобрение.
Материали и методи
участници
Във всички случаи както горните, така и долните слъзни петна бяха запушени чрез колагенови пункции или обгаряне (при четирима пациенти без рефлекторно разкъсване, Schirmer I отбелязва точки 1 до 2). Лечението е извършено в съответствие с принципа на Декларацията от Хелзинки. Писмено информирано съгласие е получено от всички субекти преди операцията. За този ретроспективен преглед и анализ на данните за пациентите е получено одобрението на Институционалния съвет за преглед.
Посттрансплантационна имуносупресия
Стандартното лечение от първа линия за cGVHD при всички пациенти е циклоспорин дневно и преднизон през ден. Циклоспорин се прилага в дози от 2 до 4 mg/kg/ден, започвайки от деня преди BMT до ден 50 и след това бавно до 6 до 12 месеца след BMT. Преднизон (0,5 mg/kg) се прилага през ден, започвайки на 8-ми ден и след това бавно намалява в отговор. Неуспехът на лечението от първа линия беше определен като липса на подобрение на cGVHD след 3 месеца преди предходното лечение или като прогресия на cGVHD след 6 седмици. След неуспех на лечението от първа линия при трима пациенти, циклоспоринът е спрян и такролимус е започнат с орална доза от 0,12 mg/kg/ден. В допълнение, четирима пациенти са получавали ниски дози метотрексат, прилаган интравенозно в доза 15 mg/m2 на 1-ви ден и след това 10 mg/m2 на 3, 6 и 11 ден след BMT.
По време на периода на проследяване (средно = 21, 6 месеца), един от тримата пациенти, лекувани във втората линия, е прекратил приема на такролимус и е в пълна ремисия, а другият се счита за клинично стабилен, но не може да прекрати такролимус. Вторият пациент почина 15 месеца след BMT.
Хирургична техника
Операцията е извършена под обща анестезия. Хирургичната техника е сходна във всяка от двете групи и всички процедури се извършват от един хирург (EW).
Проникваща кератопластика
В приемащото око роговицата, включително цялата патологично изменена област, е била ударена с помощта на трезин на Hessburg-Barron с диаметър от 7,5 до 8 mm. В случай на перфорация е извършена предна и/или задна синехиолиза. Бутонът на донора е ударен с ръчно удряне с големина 0,5 мм и е зашит с 10/0 найлонови прекъснати шевове (девет бримки), комбинирани пробези и прекъснати шевове (едно око) или двойни шевове (едно око). Използвани са конвенционални конци на две очи с относително добра визуална прогноза за предотвратяване на висококачествен астигматизъм. В две очи ПК се комбинира с екстракция на катаракта и имплантиране на ВОЛ. В едно от тези очи, след края на кератопластиката, е извършен кератолимбоалографт с трансплантация на амниотична мембрана поради липса на лимбални стволови клетки.
Дълбока предна ламеларна кератопластика
В приемащото око роговицата е ударена на дълбочина 70% с Hessburg-Barron trefin с диаметър 7,5 mm. Стромата беше разделена на четири квадранта с помощта на 15 ° нож според Tsubot et al., 8 и отрязана слой по слой със сърповиден нож в централна област с диаметър приблизително 5 mm, включително областта на зеницата, до нивото на Descemet's мембрана. След това тунелът беше пробит с шпатула. Дисекцията на най-дълбоките стромални ламели се извършва чрез инжектиране на вискоеластично вещество през тунел в стромалните влакна.
Роговицата на донора беше зашита към референтния блок и мембраната на Descemet заедно с ендотела бяха отстранени с пинсета. След това бутонът беше удрян с 0,5 мм извънгабаритен ръчен удар, поставен върху леглото на получателя и зашит с 10/0 найлонов шев. 9
Следоперативна процедура
Пациентите се оценяват в клиниката в продължение на 1 седмица, 2 седмици, 1 месец и след това на интервали от 2 месеца. Всички локални флуорохинолонови капки за очи (пет пъти дневно през седмицата и честотата след това намалява) и локални преднизолон ацетат (0,5%) капки за очи четири пъти дневно в продължение на една година, с постепенно намаляване на дозите. Всички пациенти се нуждаят от често смазване с изкуствени сълзи без консерванти и/или автоложни капки серум, прилагани на всеки 15-30 минути. 10, 11 Във всички случаи се извършва точкова оклузия с колагенови тапи или каутеризация по време на операцията. Поставянето на коллагенова тапа се повтаря на интервали от 3 до 4 месеца въз основа на клиничното състояние на пациента. Пациентите, които остават симптоматични, впоследствие са подложени на каутеризация в двете сълзотворни точки на всяко око.
Следоперативната системна cGVHD терапия беше продължена, както се препоръчва от хематолога, и включваше имуносупресори: преднизон (5-30 mg дневно) при всички пациенти и циклоспорин при серумни нива от 100-250 ng/ml или такролимус 0,3-0,6 mg/kg. при пациенти, които не се повлияват от лечението с циклоспорин. Двама пациенти са лекувани с преднизон, такролимус и микофенолат мофетил и един пациент с преднизон, такролимус и метотрексат. Дозите бавно се намаляват през следващите 4 до 12 месеца. Системни антибиотици в ранния следоперативен период са прилагани на всички пациенти за контрол на инфекции, които са най-вероятно причинени от тежка имунна дисфункция.
Рутинни кръвни тестове, тестове на урина и бъбреци и чернодробна функция се провеждат ежемесечно. Всички решения за лекарства са взети в тясно сътрудничество с хематолога.
Събиране на данни
Предоперативни данни, клинични резултати и усложнения бяха оценени от един автор (DT). Регистрирани са зрителна острота, пречупване, резултати на Schirmer I и II и вътреочно налягане. Основните изходни мерки са оцеляването на присадката, зрителната острота и развитието на следоперативни усложнения. Тестът за чувствителност на роговицата се извършва в началото, като се докосва централната зона на роговицата на пациента с върха на памучен тампон. Чувствителността на роговицата се счита за нормална, ако при докосване на роговицата се появи мигащ рефлекс. Ако пациентът се е чувствал в контакт, но не е имал рефлексен ефект, се диагностицира хипоестезия на роговицата и ако няма реакция, се поставя диагноза анестезия на роговицата. Функцията на разкъсване е представена като оценки на Schirmer I и II (Таблица 1). Прозрачната роговица е показала успешен напредък. Регенерацията на роговичната повърхност се определя като епителизация на роговицата с фенотипен епител на роговицата. Необратимата недостатъчност на присадката се определя като загуба на прозрачност на присадката в централните 3 mm поради оток или повърхностни нарушения със или без васкуларизация.
Маса в пълен размер
резултатът
Предоперативна сълзотворна функция и чувствителност на роговицата
Очи с левкома и оток на роговицата (четири очи, 36%) значително намаляват резултатите на Schirmer I и II в резултат на GVHD, включващ слъзната жлеза. 13 При очи с перфорация на роговицата тестовете на Ширмер може да са ненадеждни, но резултатът винаги е намалявал в придружаващото око. При един пациент с голяма двустранна перфорация (Фигура 1) тестът на Ширмер е двустранно невъзможен. При всички пациенти се наблюдава субнормална предоперативна чувствителност на роговицата (хипоестезия).
Голяма перфорация на роговицата, настъпила 4 месеца след BMT при 18-годишен мъж (Случай 10). Роговицата е закрепена с контактни лещи.
Изображение в пълен размер
Хирургични резултати
По време на проследяването (средно: 21, 6 месеца, 8–58 месеца), девет първични присадки (82%) остават бистри или частично бистри (с ясна централна зона) (Фигура 2) и тези пациенти получават повече от две логаритмични единици с най-добрата визуална корекция.острота (BCVA) (Фигура 3). Амбулаторната зрителна острота, определена от Solomon et al 14 като BCVA -20/200, е постигната при девет очи. Осем очи също придобиха полезна близост (0, 5/0, 5–3, 0/0, 5 на картата Snellen за близко виждане).
Анализ на Каплан-Майер за оцеляването на присадката. Единият бутон на роговицата стана непрозрачен 9, а другият 11 месеца след операцията.
Изображение в пълен размер
Визуален резултат. Предоперативна и следоперативна BCVA. Девет очи получиха две логаритмични единици BCVA, а едното око получи една единица. Няма подобрение на зрението на едното око.
Изображение в пълен размер
Кератопластиката не успя на две очи (18%) след 9 и 11 месеца (случаи 3 и 6). Един от неуспешните присадки (случай 3) остана ясен в продължение на девет месеца; след това присадката и лещата бързо се помътняват, вероятно поради лекарствена токсичност (по време на лечение с белодробен абсцес). Присаждането, извършено в това око, в комбинация с екстракция на катаракта и имплантация на ВОЛ остава прозрачно по време на 8-месечното проследяване. Ефективна е тройна процедура (ПК с екстракция на катаракта и имплантация на ВОЛ) за дегенерация на калций в окото на колега на същия пациент (случай 9; Фигура 4а и б). При 12-месечно проследяване присадката остава чиста с BCVA 0,4 (20/50), въпреки че това око развива парацентрално рецидивиращо епително разстройство, което все още не е разрешено.
(а) Предоперативна снимка, показваща дегенерация на калций (случай 9). (б) Постоперативен външен вид след ПК, екстракапсулна екстракция на катаракта и имплантиране на ВОЛ.
Изображение в пълен размер
Извършена е втора трансплантация за неуспех на присадката поради стерилна улцерация, настъпила 11 месеца след операцията (случай 6), последвана от пълната дебелина на дегенерация на калций на роговицата. Тази втора присадка остана ясна при 6-месечното проследяване. Регенерираните роговици не бяха включени в анализа на данните.
При един пациент със силно нарушена лимбална ефикасност (случай 5), успешна ПК процедура се комбинира с кератолимбоалографт с трансплантация на амниотична мембрана и роговицата остава чиста при проследяване от 18 месеца.
усложнения
Най-честите следоперативни усложнения са: PED при седем очи (64%), катаракта при шест (55%), очна хипертония при пет (45%), дегенерация на калций в роговицата при едно (9%) и стерилна улцерация при едно (9%) ). %).
Шест перфорирани очи развиха катаракта, която беше отстранена хирургично в по-късния следоперативен период на четири очи. Очна хипертония се наблюдава при пет очи и се лекува успешно с лекарства за четири очи. Едното око, което изискваше трабекулектомия за намаляване на вътреочното налягане, имаше стабилна прозрачна роговица по време на 58-месечно проследяване с получена зрителна острота от 0,3 (20/60) (Фигура 5).
(Случай 1) В дясното око, 11 месеца след ПК, наблюдаваме увеличаване на IOP, устойчив на лекарства. Трабекулектомията е ефективна, но се изисква визуална рехабилитация след 6 месеца екстракция на катаракта с имплантиране на ВОЛ. При 58-месечно проследяване роговицата остава стабилна и прозрачна, което води до най-добре коригираната зрителна острота от 0,3 (20/60).
Изображение в пълен размер
дискусия
Ние докладвахме за ефикасността на кератопластиката при лечението на усложнения на роговицата, настъпили по време на cGVHD след BMT. Доколкото ни е известно, това е първото проучване за оценка на клиничните резултати от кератопластиката при тези пациенти.
Очните симптоми могат да се появят на всеки етап от GVHD, често причинявайки слепота. Такова увреждане на зрението може значително да повлияе на дейността на пациента и да затрудни контролирането на основното заболяване, тъй като пациентите се нуждаят от чести последващи посещения в клиниката по трансплантация през първата година след BMT. Най-сериозният проблем при пациенти с очни прояви на cGVHD е тежкото сухо око. Сухото око след BMT се наблюдава само при получатели на алотрансплантат и не е очевидно при получатели на автотрансплантат. Тежкото сухо око има тенденция да се развива бързо. По-сериозните очни усложнения са свързани с тежка системна cGVHD и по-лоша преживяемост. 2, 3 Всички пациенти, включени в това проучване, са имали системни симптоми на cGVHD по време на приема. Двама пациенти на възраст 18 и 51 години са починали след 8 и 46 месеца проследяване (поради инфаркт и артериална емболия).
Някои незначителни субклинични промени в конюнктивата вероятно се дължат на първично заболяване или режим на кондициониране на трансплантацията 16, докато по-изразените аномалии се считат за комбиниран резултат от лекарствената токсичност и GVHD. Хистопатологичните характеристики на слъзната жлеза в сухото око като част от cGVHD включват фиброза на интерстициалната система, увеличен брой CD34 (+) фибробласти на стромални фибробласти, свързани с различни възпалителни клетки, и свръхпродукция на компоненти на извънклетъчния матрикс. 17
Всички получатели на алогенни BMT, особено когато се лекуват за тежък cGVHD, изискват внимателно наблюдение на очите, за да държат под контрол ранните усложнения като кератоконюнктивит sicca, тъй като късните усложнения често са тежки и неподатливи на медицинско лечение. Въпреки че ефикасността на петна при запушване при лечение на сухота в очите е добре известна, употребата му не е широко разпространена. В това проучване не е извършена точкова оклузия на нито един пациент преди постъпване в офталмологичното отделение, въпреки честите смазки. Във всички случаи затворихме точката на разкъсване само по време на операцията.
Lavid и сътр. 22 съобщават за два случая на рядка патология, дегенерация на калциевата роговица (отлагания на калций, включително пълна дебелина на роговицата) при тежко сухо око: единият случай е вторичен за GVHD, а другият вторичен за ревматоиден артрит. Schlotzer-Schrehardt et al. 23 съобщават за подобен случай на дегенерация на калций в стромата на роговицата след локална терапия със стероидни фосфати за хроничен кератоконюнктивит след синдром на Stevens-Johnson. В нашата серия хистологичното изследване на отстранената тъкан потвърди предоперативната диагноза на дегенерация на калций в двете роговици. Една трансплантирана роговица също показва доказателства за такава дегенерация 2 месеца след ПК. В този случай на предоперативна и следоперативна дегенерация на калций в същото око, резултатите на Schirmer I и II са изключително ниски (2 и 0).
Получателите на BMT с GVHD са много специална група пациенти поради минималния риск от отхвърляне на присадката на роговицата, тъй като всички те получават системна имуносупресивна терапия. От друга страна, в сравнение с пациенти без имуносупресия, пациентите с BMV с GVHD са изложени на много по-висок риск от инфекция (включително очни инфекции) в резултат на тежка имунна дисфункция. Добавянето на системни антибиотици в ранния следоперативен период ефективно предотвратява много вероятни оперуални очни инфекции.
Амбулаторна зрителна острота според Solomon et al 14 е постигната при девет пациенти. Въпреки че най-добрата следоперативна зрителна острота не надвишава 20/50, повечето пациенти получават полезна близост. Възможно по-лошо зрение от разстояние често се причинява от съжителстващи катаракта и астигматизъм, произтичащи от трудността да се усъвършенства донорското легло при спешна кератопластика (перфорация). Неравномерността и асиметрията на повърхността на роговицата при пациенти със сухо око в резултат на аномалии на дебелината и гладкостта на слъзния филм, въпреки агресивното смазване на сълзотворителя, е друг фактор, който нарушава оптичната система и по този начин намалява следоперативната зрителна острота. 24
Прозрачните или почти напълно прозрачни роговици в 82% от очите са постигнали по-добри резултати от докладваните резултати от спешна кератопластика или кератопластика, извършена в сухото око. Очаква се влошаване да настъпи с течение на времето, но в случай на тежко сухо око, прогнозата за оцеляване на присадката не е добра въпреки максималното лечение на разкъсване. Лошата прогноза е резултат и от липсата на хранителни и растежни фактори, съдържащи се в нормалните сълзи, които са от съществено значение за правилната функция на лимбалните стволови клетки. Вероятността за поддържане на прозрачна роговица със здрав епител за дълъг период от време не е добра, но за тези пациенти няколко месеца полезно зрение (при няколко от тях беше 2-5 години) е безценно по психологически причини.
Един пациент, 18-годишен мъж, подложен на двустранна кератопластика с интервал от 1 седмица за големи двустранни перфорации на роговицата, настъпващи бързо 6 месеца след BMT, почина от артериална емболия 9 месеца след операцията. Месец по-рано, след 8-месечно проследяване, присадката му е била прозрачна от двете страни и остротата на зрението се е подобрила и на двете очи от 0,002 на 0,1, 1. Този случай е много тежък и бързо развиващата се перфорация на роговицата потвърждава предишни наблюдения, че по-сериозни очните усложнения са свързани с по-лоша преживяемост на пациентите. 2, 3, 27
заключения
Присаждането на роговица е ефективно лечение за възстановяване на разбираемостта на роговицата и подобряване на зрителната функция при тази серия от пациенти. Няколко фактора допринасят за намаления процент на успех, като пристрастие към системна и очна инфекция, системна токсичност на лекарството, но преди всичко липсата на слъзен филм. Въпреки че степента на усложнения е висока и някои пациенти може да се нуждаят от повторно присаждане, по-нататъшното лечение води до клинично подобрение при повечето пациенти.