инциденталоми

Надбъбречните инциденталоми (AI) представляват група от т.нар произволно визуализирани (USG, CT, MRI) надбъбречни лезии, маси в коремната кухина. Понастоящем терминът AI се отнася до патологична единица с размер 1 cm или повече, но тази група не включва AI с прояви на ендокринна свръхпродукция и инциденталоми при пациенти с известно злокачествено заболяване. Постепенно, с напредването на техниката, честотата на инциденталомите се увеличава. По-често се среща при жени, при пациенти със злокачествени заболявания, с метаболитен синдром или при възрастни хора. Основната цел в случай на тяхното управление е елиминирането или потвърждаването на хормоналната активност и евентуално признаване на техния възможен злокачествен потенциал. Понастоящем не е постигнат точен консенсус относно тяхното управление. Доброкачествените надбъбречни лезии обикновено са по-чести от злокачествените заболявания. Преобладаващата причина за хиперфункцията е субклиничният хиперкортизолизъм, но терапевтичното мнение на тези пациенти е противоречиво. Няма ясни препоръки за честотата на редовните рентгенологични проследявания при наблюдение на пациенти с AI. Повторните CT сканирания също представляват повишен риск от рак поради йонизиращо лъчение.

ИИ представляват голяма група надбъбречни лезии, които се срещат най-вече като вторична случайна находка при визуалното изследване на коремната кухина. Честотата на AI се е увеличила през последните десетилетия, главно поради развитието на неинвазивни методи за образно изследване на корема. Диагностично-терапевтичният аспект е предимно за изключването или потвърждаването на злокачествения потенциал на инциденталомите, както и за изследването на възможната хормонална активност на ИИ. Въпреки напредъка в техниките за визуализация, въпросът за управлението на ИИ остава отворен (1, 3).

Честота, разпространение и етиология

Клинична картина

В повечето случаи клиничната картина при ИИ е почти безсимптомна, като наличието на ИИ често се случва само случайно. В допълнение към локалните симптоми в случай на по-големи надбъбречни маси, AI може да се прояви и в производството на хормони (Таблица 2) (1). Следователно, всеки път, когато се открие надбъбречен тумор, трябва да се определи дали инциденталомът е хормонално активен (4, 5).

  • свръхпроизводството на алдостерон често се проявява с тежка артериална хипертония, хипокалиемия, умора, парестезии, конвулсии и слабост,
  • свръхпроизводството на кортизол (с изключение на субклиничния хиперкортизолизъм) се характеризира с характерно коремно затлъстяване, лунно лице, мускулни и кожни атрофии, хематоми, отоци, артериална хипертония, остеопороза, нарушен глюкозен толеранс и менструални нарушения.,
  • в случай на свръхпроизводство на катехоламини, артериална хипертония (често пароксизмална), сърцебиене, болка в гърдите, белодробен оток, инсулт и други,
  • свръхпроизводството на андроген е характерно главно за карциномите на кората на надбъбречната жлеза, което е по-слабо изразено при мъжете, но при жените често са налице хирзутизъм, акне, алопеция, понякога дори вирилизация (1, 4, 5).

Диагностика

Както бе споменато, основната диагностична цел е да се изследва възможната хормонална активност на ИИ. Групата на секреторните активни тумори включва феохромоцитоми и кортикални тумори, които могат да произвеждат алдостерон, глюкокортикоиди или полови хормони (6, 8).

Образни методи

Като цяло, добре дефинираните малки тумори с хомогенна плътност са най-честите доброкачествени лезии, за разлика от карциномите, които са по-големи, нехомогенни, с централна хиподензна област, съответно представляваща некроза или кръвоизлив. Калцификатите присъстват в около 30% от раковите заболявания, като потвърждението на злокачествеността се основава на доказателства за локална инвазия, нодуларно разпространение или отдалечен MTS (4, 8). По-специално, критерият за размера играе важна роля при оценката на възможния злокачествен потенциал на ИИ. В случай на надбъбречни лезии с диаметър на размера около 4 cm, съотношението на доброкачествената лезия към злокачествената лезия е 8: 1. Мненията са противоречиви по отношение на прогресирането на растежа на лезиите до злокачествен потенциал. Към днешна дата не е потвърдена злокачествена трансформация с увеличение на надбъбречната маса с повече от 1 cm по време на продължително проследяване (Таблица 3) (1, 8, 9).

По-подходящ критерий за оценка на злокачествения потенциал на лезията е измерването на неконтрастна CT плътност на надбъбречната маса и също е от полза постконтрастното увеличение на плътността при неаденоматозни лезии като феохромоцитоми, MTS и адренокортикални карциноми . Плътността се измерва в единици на Hounsfield (HU), докато туморите с плътност под 10 HU често са доброкачествени, с плътност над 10 HU, лезиите трябва да бъдат допълнително изследвани и диференцирани (10).

Ядрено-магнитен резонанс също има значителна позиция в диагностиката на ИИ поради по-добър контраст на тъканите и способността за изобразяване в множество равнини, въпреки че няма по-висока чувствителност от КТ изследването. MTS и адренокортикалните карциноми имат по-висока интензивност на сигнала при ЯМР изображения в сравнение с доброкачествените лезии. MR също е важен при определяне на стадията на надбъбречния карцином. Чувствителността на този метод на разследване е приблизително 75-80%. Типична картина е феохромоцитомът, който има най-висока интензивност на сигнала.

От останалите методи за изследване на практика се използват надбъбреци на USG, което обаче е ограничено от ниска чувствителност и надеждно се показват само маси, по-големи от 3 cm. Предлага се и сцинтиграфия, която е важна главно при диагностицирането на първичен хипералдостеронизъм, диференциацията между доброкачествени и злокачествени лезии и при изобразяването на феохромоцитом.

Други методи за изследване включват позитронно-емисионна томография (PET) при разграничаване между доброкачествени и злокачествени лезии (3, 4, 9).

Молекулярната диагностика (ДНК, РНК, FISH и др.) Е частично използваема само при феохромоцитоми (приблизително 24% са унаследени), свързани с МЪЖЕ 2 (МЕН 2а и МЕН 2б), неврофиброматоза на фон Реклингхаузен NF-1, синдром на фон Хипел Линдау и фамилна параганглиом (2).

На границата на полезността при диагностицирането на AI поради чести непредставителни проби и необходимостта от повторно изследване е изследването с аспирационна биопсия с тънка игла (FNAB). В същото време диференциалната диагноза между аденом и добре диференциран рак е относително сложна. Ако няма известно злокачествено заболяване при пациента или CT, MRI или сцинтиграфско изследване предполагат наличието на аденом, посочването на FNAB не е оправдано (2, 4, 6).

Мониторинг и лечение

В случай на наблюдение на AI без хормонална активност и със съмнение за доброкачествен характер на лезията, понастоящем не се заема твърда позиция. Обикновено се препоръчва AI хормоните да се изследват веднъж годишно в продължение на 5 години, като лезии с типични характеристики на аденом с размер до 2 cm изобщо не се препоръчват, а по-големите лезии се препоръчва да се ресуспендират след 3 до 6 месеца. В някои случаи се наблюдава постепенно намаляване на надбъбречната маса, рядко до изчезването на AI. Понастоящем обаче точният принцип на този процес не е ясен. Индивидуалното решение как да се процедира с AI е в случай на започване на хормонална активност при AI или в случай на 1 cm увеличение на тумора. Когато се обмислят повторни КТ изследвания, трябва да се вземат предвид повишеното облъчване и рискът от злокачествено заболяване след многократни изследвания (2, 3, 11, 12, 13).

Адреналектомията е показана при всички хормонално активни надбъбречни лезии, а също и при злокачествени тумори. В много произведения се отчита честотата на 90% от адренокортикалните карциноми с диаметър, по-голям от 6 cm, докато аденомите с такъв размер са много редки. Следователно хирургичният разтвор (резекция) е напълно показан в случай на AI с размер над 6 cm, докато в случай на AI с размер между 3 - 6 cm е подходяща индивидуална оценка на находката, като се има предвид възможен AI резекция, която в момента се препоръчва в случай на хормонално неактивен ИИ в тези измерения. AI по-малък от 3 cm трябва да бъде оценен за хормонална активност и злокачествен потенциал (1, 8, 10).

Заключение

Идеалната диагностична и лечебна процедура за ИИ е да се изследват хормоналната активност и анатомичните параметри за КТ и ЯМР. Минималният преглед включва калиев тест, нощен 1 mg дексаметазон тест и 24-часово събиране на урина за катехоламини. Адреналектомията е показана в случай на потвърждение на хормоналната активност, вероятно при анатомични параметри, показващи злокачествено заболяване.

Благодарности: работата е подкрепена с безвъзмездни средства VEGA 1/0187/17 и APVV-17-0054.