кратка

Болката в ставите и/или подуването е често срещан клиничен симптом при деца с широк спектър от мускулно-скелетни и ревматологични заболявания, от доброкачествени състояния до тежки състояния, изискващи незабавна намеса. Ключът към бързата диагноза е правилната оценка на анамнезата и обективната констатация с акцент върху оценката на броя на засегнатите стави и продължителността на затрудненията. Това ще избегне неволното посочване на обширни и не винаги утвърдени процедури за изследване, включително широк спектър от лабораторни тестове и образни методи.

Артрит - Възпалението на ставата се характеризира с наличието на обективни признаци на възпаление. Те се определят както следва: подуване вътре в ставата (увеличаване на излива или пролиферация на синовиалната мембрана) и наличие на поне 2 от следните характеристики: ограничен обхват на движение, болка при движение и повишена температура. Зачервяването, друг типичен признак, може да не присъства, но ако има, това показва бактериалния произход на възпалението. Единична става се нарича моноартрит. Ако са засегнати максимум 4 стави, говорим за олигоартрит, 5 или повече засегнати стави означава полиартикуларно участие.

В рутинната клинична практика педиатричен пациент със ставни болки и/или подуване обикновено е в началото на диагностичния процес. Диференциалната диагноза е широкообхватна, от доброкачествени състояния до сериозни заболявания, изискващи незабавна намеса. Той включва 9 основни етиологично различни групи заболявания, изброени в таблица №. 1. Препоръчваме мнемоника ARTHRITIS за запаметяване (1).

Диференциално-диагностичният процес започва с задълбочена оценка на анамнезата и физическите находки, на които се основава целевата индикация на лабораторни и образни изследвания.

История

Важните данни за медицинската история включват:

  • характеристики на болката, включително нейното местоположение, брой на засегнатите стави, тежест на болката, честота, продължителност, обстоятелства, обострящи болката и обстоятелства, носещи облекчение,
  • дневен ритъм на болка, нощна болка, събуждаща детето от сън,
  • наличие на задействащи фактори (травма, едностранно механично претоварване, инфекция в предната болест),
  • наличие на системни симптоми (треска, засяване на кожата, загуба на тегло, коремна болка, проблеми с очите),
  • първична диагноза на детето, която също може да причини мускулно-скелетни проблеми (целиакия, възпалително заболяване на червата, псориазис, увеит, муковисцидоза, хронична белодробна или сърдечна болест, свързана с хипоксия),
  • положителна семейна история.

Ключовите елементи на анамнезата на дете с болезнена и/или подута става са обобщени в таблица №. 2 (1).

Стремим се към най-задълбочена характеристика на тежестта на болката, местоположението и броя на засегнатите стави. Трябва да се подчертае, че както болката, така и сковаността са субективни чувства, обективно трудни за оценка. В допълнение, малките деца не са в състояние да характеризират сложно своите трудности и може да липсва болка въпреки обективното наличие на подуване и ограничена подвижност. Детето не използва болната става и задържа крайника в принудително, по-малко болезнено положение. Той избягва физически дейности, които преди това е управлявал, без ограничения. Най-характерната проява на артрит в тези възрастови групи е подуване и ограничена подвижност на болната става.

Правилната посока на диференциално-диагностичния процес е от съществено значение оценка на броя на засегнатите стави и продължителността на затрудненията. Причините за моно- и полиартикуларно засягане могат частично да се припокриват (Таблица 3). Вярно е обаче, че внезапната болка в една става първо се причинява от бактериална инфекция (септичен артрит, остеомиелит) или значителна травма (фрактура, хемартроза). Хроничната моно/олигоартикуларна болка предполага повече остеонекроза, олигоартикуларна форма на ювенилен идиопатичен артрит или лаймски артрит и друг реактивен артрит.

От друга страна, полиартикуларното засягане рядко се причинява от инфекция (тежък имунодефицит) или травма (тежка политравма). Това обикновено е проява на системни възпалителни заболявания (системен лупус еритематозус, ювенилен идиопатичен артрит) или е асоцииран симптом на възпалително заболяване на червата.

Също толкова важно е да се прецени дали болката е постоянна, периодична (провокирана от физическа активност) или мигрираща. Докато постоянната болка сочи към възпалителна (автоимунитет, инфекция) или злокачествена етиология, интермитентната болка е типична за т.нар. механични причини (наранявания на менискусите или лигаментния апарат). Лаймският артрит, който се характеризира с повтарящ се, спонтанно регресиращ синовит на големи стави, най-често на колене, също има прекъсващ характер на трудностите. Мигриращите болки, продължаващи няколко дни в една или повече стави, които отшумяват, но се появяват в незасегнати преди това места, са типични за постстрептококов реактивен артрит, ревматична треска, васкулит на Henoch-Schönlein, но също и левкемии и лимфоми. Особено внимание трябва да се обърне на анамнестичните данни за нощната болка, която събужда детето от сън, не реагира на конвенционалните аналгетични лекарства и продължава през целия ден. Те са неспецифична клинична проява на злокачествени заболявания (левкемия, лимфоми, костни тумори).

Наличието на системни симптоми - температура, засяване на кожата, загуба на тегло, коремна болка - показва инфекциозна, автоимунна, автовъзпалителна или злокачествена етиология (Таблица 3).

Физическо изследване

По време на физическия преглед оценяваме цялостния външен вид на детето, основните антропометрични показатели (тегло, височина, ИТМ), жизнени показатели, кръвно налягане, телесна температура), отделни системи с акцент върху сърцето, белите дробове, кожата и очите. Следва скрининговото изследване на опорно-двигателния апарат. Основното скринингово изследване на опорно-двигателния апарат при деца в училищна възраст е стандартизирано изследване на походката, горните и долните крайници и гръбначния стълб, наричано pGALS (Pдетски Gайт-Arms-Lяйца-Сбор) (2). В случай на положителна находка следва целенасочен артрологичен преглед и оценка на мускулната сила.

Лабораторно изследване

Подробната оценка на анамнестичните данни и физическите находки е предпоставка за целенасочена индикация на лабораторни тестове.

Основният "пакет" от изпити включва следните изпити:

  • кръвна картина и диференциален брой левкоцити,
  • неспецифични възпалителни маркери (скорост на утаяване на еритроцитите и С-реактивен протеин),
  • биохимични параметри, насочени към оценка на чернодробната и бъбречната функция (системни заболявания - SLE, васкулит),
  • концентрация на лактат дехидрогеназа (злокачествени заболявания) и креатин киназа (миозит),
  • анализ на урината (SLE, системен васкулит, пурпура на Henoch-Shönlein).

Индикацията за по-нататъшни изследвания зависи от продължителността на проблема (остра срещу хронична болка). Острата болка в ставите (като самотна проява) обикновено е пряко или косвено свързана с инфекцията. Следователно посочваме:

  • културно изследване на кръв, синовиален излив, тампон от гърлото, изпражнения и урина,
  • серологични тестове за изключване на лаймски артрит,
  • изследване на титър на антитела срещу стрептолизин О (ASLO) за доказателства за минала стрептококова инфекция.

За разлика от това, хроничната болка в ставите е малко вероятно да бъде причинена от инфекциозна етиология (с изключение на Лаймска болест и микобактериална инфекция).

Разширяваме лабораторния преглед с преглед:

  • концентрации на имуноглобулин (изключване на имунодефицит),
  • антинуклеарни антитела (ANA),
  • ревматоиден фактор (RF),
  • HLA-B27 антиген.

Трябва да се подчертае, че последните изследвания - по-специално изследванията ANA и RF - нямат пряка диагностична стойност. Те често са фалшиво положителни и обратно, негативността им при детето не изключва ревматологично заболяване - повечето пациенти с ювенилен идиопатичен артрит имат ANA и RF отрицателни (3).

Образни изследвания

Заключение

Болките в ставите и/или подуването са често срещани при деца и юноши, засягащи 30-40% от хората. Правилното и бързо определяне на тяхната причина се основава предимно на оценката на анамнезата и физическия преглед, които трябва да вземат предвид спецификата на развитие и растеж на отделните периоди от детството. Подобна процедура е предпоставка за бърза и правилна диагноза, предотвратява забавяне на лечението, дългосрочни последици, както и прекомерно, ненужно обременяващо и често неправилно посочено диагностично представяне.