Експертните факти показват голямото значение на физиологично функциониращия генитален цикъл, чието разстройство може да причини фундаментални промени в различни метаболитни събития в женското тяло. Тези промени могат да бъдат причинени от няколко влияния. Сред най-интензивните можем несъмнено да включим ефектите от патологичното действие на други компоненти на ендокринната система.
Въведение в проблема
Известно е, че естрогените играят много важна роля в редица физиологични процеси, като въздействието върху репродуктивната система и сексуалното поведение е най-важно. Независимо от това, тяхната връзка с ремоделирането на костите или, например, сърдечно-съдовата система и други подобни също е известна. Биологично активното вещество е 17-бета-естрадиол, чиито ефекти се медиират главно от естрогенни рецептори (ER). Според настоящата класификация, в допълнение към ядрените естрогенни рецептори се разграничават ER-свързани с G-протеин и отделни ядрени рецептори (ERR).
Разграничаваме 2 вида естрогенни рецептори, ER-алфа и ER-бета. ER-бета рецепторите се намират в дукталните, лобуларните и стромалните клетки на гърдата, докато ER-alpha са регулирани надолу при тумори. При рак на простатата е установена позитивност и за двата подтипа на естрогенните рецептори.
Наблюдението на по-висока честота на сърдечно-съдови събития при жени в постменопауза и, обратно, по-ниската им честота при заместени с ХЗТ жени предполага кардиопротективни ефекти на естрогените. Естрогените имат благоприятен ефект върху липидограмата, тонуса на гладките мускули на съдовете и нивата на фибриноген. За разлика от това, дефицитът на естроген е придружен от развитието на остеопороза, което потвърждава значението на ER в костите, както в остеокластите, така и в остеобластите. Делецията на ER-алфа гена води до изразени скелетни аномалии, характеризиращи се с намалена костна плътност и забавен надлъжен костен растеж.
Както ER-алфа, така и ER-бета се намират в централната нервна система, като първият тип е предимно локализиран в таламуса, а вторият в супрахиазматичното ядро, паравентрикуларното ядро, хипоталамуса, substantia nigra, малкия мозък и кората. В различни животински модели естрогените са описани като защитни срещу много токсини, исхемия или множествена склероза. Например дефицитът им е свързан с възможното развитие на болестта на Алцхаймер или Паркинсон.
Рецепторите от алфа тип присъстват в мастната тъкан, адипоцитите. Естрогените намаляват апетита, насърчават липолизата и противодействат на инсулиновата резистентност.
Някои ендокринологични причини за аменорея
Говорим за вторична аменорея при неявяване на менструация в продължение на 3 месеца при жена, която преди това е имала менструация спонтанно. В допълнение към физиологичните форми на вторична аменорея в случай на бременност, лактация, постменопауза, ние познаваме и ятрогенна аменорея, причинена от фармакологични препарати от различни групи. Също така знаем за вторична патологична аменорея, представена от няколко причини.
От ендокринологична гледна точка това могат да бъдат нарушения:
- на нивото на яйчниците, като преждевременна атрофия на фоликуларния апарат или хормонално активни тумори на яйчниците,
- на нивото на хипофизната жлеза с изчезването на производството на гонадотропин, съответно свръхпродукцията им поради тумора и други подобни,
- на нивото на стъблото на хипофизата по време на травматично увреждане,
- на нивото на хипоталамуса - хипердомапинергичен или хиподопаминергичен тип.
Специалните случаи на патологична вторична аменорея включват:
- нарушения на щитовидната жлеза, надбъбречните жлези, които обикновено модифицират функцията на хипоталамо-хипофизната система, а андрогените също могат да имат директен ефект върху яйчниците,
- PCO синдром/хиперадрогенен синдром, при който участват както яйчниковите, така и екстравариалните фактори,
- повишено производство или намалено разграждане на естрогени в периферията в случай на затлъстяване или чернодробна цироза,
- хормонално активни тумори на яйчниците и надбъбречните жлези.
Вторичната аменорея не е само козметичен въпрос. Хипоестринното състояние крие риск от развитие на остеопороза. Състоянието на хиперестрин крие риск от дисфункционално кървене. Винаги се изисква точна диагноза въз основа на лабораторна оценка на ендокринологичния статус. Следва адекватно лечение, като обикновената дисперсаризация е приемлива само в редки случаи.
Заболявания на щитовидната жлеза, нарушения на хипоталамуса и хипофизата, хипрепролактинемия, хиперандрогенен синдром също трябва да се вземат предвид при диагностицирането на менструални нарушения.
Болести на щитовидната жлеза
Пациентите с преждевременно или забавено начало на менархе също трябва да бъдат диагностицирани по отношение на възможно заболяване тиреоид. От ендокринологична гледна точка тези заболявания са най-честата причина за менструални нарушения в фертилна възраст. Следователно е важно да попитате за предварително установени хормонални дисбаланси, особено хормони на щитовидната жлеза, или да извършите лабораторни изследвания с фокус върху производството на регулаторни хормони на щитовидната жлеза и хипофизата, като TSH, fT3, fT4.
Хипотиреоидизъм причинява по-ранно начало на пубертета, както и скъсяване на менструалния цикъл с удължаване на времето на кървене. Намаленото производство на хормони на щитовидната жлеза често се свързва със симптоми на хиперменорея до менорагия и болезнени епизоди на менструация.
От друга страна, хипертиреоидизъм може да забави началото на пубертета или симптомите на олиго до аменорея. Всички тези последици могат да имат голямо влияние върху плодовитостта. При хипертиреоидизъм базалната температура се повишава през целия цикъл и по този начин разликата между температурите в първата и втората фаза на цикъла може да бъде много малка. За разлика от тях, хипотиреоидизмът намалява.
Нарушения на хипоталамуса и хипофизата
Това са групи от заболявания, включващи органични лезии на хипоталамуса, като олфактогенитална дисплазия или автозомно-рецесивен вроден дефект на хипоталамуса при синдром на Laurence-Moon-Biedl.
Така нареченият аменорея след хапчета се среща при приблизително 2% от жените след прекратяване на комбинираната хормонална контрацепция. Основата е вероятно дългосрочна хипоталамо-хипофизна супресия. Синдромът на Шийхан се причинява от исхемия на предния дял на хипофизата и се характеризира с дефицит на всички негови тропически хормони.
Краниофарингеомите се проявяват и с аменорея поради натиск върху стъблото на хипофизата. ACTH-секретиращите аденоми индуцират симптоми на свързана с ановулация свръхпроизводство на глюкокортикоиди. Както и аденоми със свръхпродукция на STH или TSH, което често се свързва с хипепролактинемия.
Хиперпролактинемия
Производството на пролактин, секретирано от аденохипофиза, се инхибира тонично от обратната връзка на допамина и ултракъсото. Производството му се потиска допълнително от хистамин. Повишените нива на пролактин са свързани с аменорея и могат да се проявят от галакторея. Това води преди всичко до потискане на функцията на половите жлези, както при жените, така и при мъжете. Тъй като хиперпролактинемията се придружава от хипоестризъм, тя също така проявява типични прояви на хипоестризъм, като вагинална сухота, атрофичен вагинален епител, загуба на цервикална слуз и други подобни.
Обикновено леко повишаване на серумните концентрации на пролактин е свързано с ановулаторни цикли и лутеална недостатъчност или стерилитет.
Хиперандрогенен синдром (PCOS)
Това е най-честата ендокринопатия при жени в детеродна възраст. Това е най-честата причина за ановулаторен стерилитет, менструални разстройства, но също така и повишена коса. Болестта е придружена от множество ендокринни и метаболитни аномалии, които са известни рискови фактори за развитието на сърдечно-съдови заболявания и диабет тип 2. Развитието на лабораторни методи направи възможно откриването на тези аномалии. Характерна лабораторна находка е повишено ниво на LH и повишено съотношение на LH към FSH.
Според теорията за първичното разстройство на стероидогенезата на яйчниците и надбъбречната жлеза, основното разстройство е свръхпроизводството на андроген в яйчниците и надбъбречните жлези.
В случая на теорията за първичното нарушение на метаболизма на инсулина, това е синергичният ефект на инсулина с LH върху синтеза на андростендион. В допълнение към периферната инсулинова резистентност, повишената секреция на панкреатични клетки и намаленият чернодробен инсулинов клирънс вероятно ще бъдат включени в получената хиперинсулинемия.
Наднорменото тегло и затлъстяването често са причина за инсулиновата резистентност. Наднорменото тегло се определя като ИТМ между 25 и 30 kg/m2. Затлъстяването се определя като ИТМ над 30 kg/m2. Ановулаторното безплодие е ясно свързано с ИТМ над 25 kg/m2. Много жени с наднормено тегло имат инсулинова резистентност и като правило всички жени със затлъстяване имат инсулинова резистентност. Много проучвания показват, че жените със СПКЯ и затлъстяване са подобрили чувствителността към инсулин, намалили нивата на тестостерон и са се върнали към редовен овулаторен цикъл след загуба на тегло. Загубата на тегло от 7-10% често е ефективна. Постигането на ИТМ между 20 - 25 kg/m2 е оптималната цел за постигане на нормален овулаторен цикъл. Метформин, използван за лечение на СПКЯ, значително намалява теглото. Лечението с инсулин и други антихипергликемични средства като глибурид, хлорпропамид, пиоглитазон и розиглитазон са свързани с увеличаване на теглото.
Промени в теглото и стресови ситуации
С намаляването на теглото честотата или амплитудата на LH импулсите, вероятно FSH, намалява. Нарушенията на цикъла се проявяват по смисъла на олиго до аменорея. Простата загуба на тегло е свързана с промени в секрецията на LH.
Основното психогенно заболяване е анорексия нервоза. Няма нормални колебания в секрецията на LH. Периферното преобразуване на хормоните на щитовидната жлеза се променя в полза на неактивната форма на Т3. Има увеличение на кортизола и намаляване на катехоламините.
Прекомерното физическо натоварване води до подобни промени в хипоталамусната функция като загуба на тегло. Това е адаптивна реакция на организма към високите енергийни нужди. Непосредствената причина за аменорея е намаляване на импулсната секреция на гонадолиберин. Това е последвано от намаляване на LH и естрадиол.
При стрес генераторът на гонадолиберинови импулси се инхибира от кортиколиберин. Пролактинът се увеличава както при хроничен, така и при остър стрес, като стресът достига до 83%, придружен от аменорея.
Заключение
Нарушенията на ендокринната регулация могат значително да повлияят на гениталния цикъл на жената. В по-голямата част от случаите резултатът е симптоми на стерилитет и безплодие. Съвременните лабораторни методи носят диагностични възможности, благодарение на които е възможно да се предотвратят тези драматични последици за здравето. Широка гама от налични лабораторни тестове е в основата на точната диференциална диагноза и последващите помирителни грижи за такива засегнати пациенти.