недоносени

Напредъкът в медицината през последните две десетилетия донесе значителни промени в грижите за бременна жена с предстоящо преждевременно раждане и нейното бебе. Преди около 20 години в литературата се съобщава, че плодът се счита за неспособен за живот, ако тежи по-малко от хиляда грама и има гестационна възраст под 30 седмици. Пренаталната индукция на белодробната зрялост от кортикоиди при майка със застрашено преждевременно раждане, новите технологии и прилагането на екзогенен сърфактант, заедно с нови знания за храненето и сестринските грижи, играят важна роля за спасяването на живота на незрели новородени. Понастоящем в повечето европейски държави бебе, родено след края на 24-та гестационна седмица и с тегло над петстотин грама, се счита за жизнеспособно. Има обаче страни като Япония, скандинавските страни, но също така и Чехия, където границите за спасяване на незрели новородени се изместват още по-ниско.

Класификация на недоносените бебета

Според Световната здравна организация се счита, че преждевременното раждане се дължи преди края на 37-та гестационна седмица. Въпреки това преждевременното раждане все още носи повишен риск от смърт и дългосрочни последици за бебето. Колкото по-ниска е гестационната седмица на бебето, толкова по-голям е рискът от усложнения. Най-голямата група недоносени бебета са незрели бебета без граници. Това тегло често се достига от деца, които вече са доставени, но те все още имат много повече усложнения в сравнение с децата, родени на термина. Вътрематочното забавяне на растежа може също да влоши прогнозата на незряло дете, което означава, че теглото на детето е по-ниско спрямо гестационната седмица, обикновено под 10-ия процентил. (Разпределението на новородените по тегло и гестационна седмица е дадено в таблици 1 и 2.) При многоплодна бременност рискът от преждевременно раждане при близнаци се увеличава пет до шест пъти.

По отношение на класификацията на новородените, групата на новородените с тегло при раждане под 1500 g е едно от най-наблюдаваните. В тази категория новородени и в национален мащаб ние оценяваме подробно не само смъртността и причините за нея, но и заболеваемостта на възраст 18 месеца от коригирана възраст. Въпреки че гестационната възраст често е определяща по отношение на оцеляването и усложненията на незрелите деца, по-подробната оценка на прогнозата все повече се фокусира върху децата, родени под 28-ма гестационна седмица.

През последните години в света се наблюдава „епидемия“ от недоносени бебета - до 15 милиона бебета се раждат преждевременно всяка година. В Европа преждевременните раждания представляват повече от 50% от детската смъртност. Разпространението на преждевременното раждане варира от 5,2% до 10,4% - средно около 7,2% от всички живородени. През 1999 - 2011 г. броят на новородените с тегло при раждане под 1500 g се увеличава с 33 процентни пункта - в Словакия всяко 9-то дете се ражда преждевременно (1, 2, 3, 4).

Преждевременно раждане

Причините за преждевременно раждане са многофакторни, но в някои случаи никога не е възможно да се установи защо бебето е родено преждевременно. Рисковите фактори включват вродени и придобити маточни дефекти, възраст на майката (под 16 години и над 35 години), лоши социални условия, недохранване и рисков начин на живот, пушене, физически взискателна работа, цервикална некомпетентност, инфекции на родовите пътища и др. Рискът от преждевременно раждане се счита за краткия интервал между раждането и следващите бременности, затлъстяване, диабет, но също така повтарящи се спонтанни аборти и преждевременни раждания. Преждевременното раждане може да бъде причинено и от заболявания на бебето, промени в матката, плацентата или неблагоприятни външни влияния.

Експертите напоследък свързват епидемията от преждевременни раждания с нарастващата възраст на бременните жени, често раждащи жени със сериозни здравословни усложнения (сърдечно-съдови заболявания, онкология, автоимунни заболявания, хронични заболявания на белите дробове, бъбреците и др.). Медицинският напредък позволи на тези жени, които в миналото не са могли да бъдат майки поради здравето си, да забременеят. Поради нарушения на плодовитостта, все повече двойки са принудени да използват услугите за асистирана репродукция, което носи със себе си риск от усложнения, но и многоплодна бременност и по този начин преждевременно раждане (4, 5, 6).

Заболеваемост и прогноза на недоносени бебета

Ако бебето се роди преждевременно, тялото му все още не е готово за живот извън утробата, така че такова бебе се нуждае от специфични грижи, качествена екипировка и ерудиран персонал. Той не е в състояние да поддържа телесна температура, обмен на кръвни газове, циркулация, снабдяване с енергия и екскреция. Липсват и антитела и незрялата имунна система може да се провали с животозастрашаваща септична инфекция. Незрелите храносмилателни органи могат да бъдат голям проблем за осигуряване на достатъчно хранителни вещества за растящото бебе. (Фигури 1, 2 и 3 отразяват спецификата на незрелите деца и техните грижи). Особено коварно при недоносени бебета и новородени с ниско тегло е увреждането на чревната стена с развитието на некротизиращ ентероколит. Инфекция, хипоксия, исхемия, недохранване, хиперхидратация, кислороден стрес, механична вентилация, медикаменти, трансфузии и болка, шум, отделяне от майката в комбинация с незрялост могат значително да повлияят на по-нататъшната заболеваемост на детето.

Както е показано на схема №. 1, рискът от дългосрочни невросензорни последствия се увеличава поради минали заболявания като BPD (2,5 пъти), ROP (3,7 пъти), IVH/cPVL (3,9 пъти). Важен фактор, допринасящ за качеството на живот на оцелелите новородени на границата на жизнеспособността, е и комбинацията от най-сериозните нозологични единици в новородената възраст, което може да увеличи риска от дългосрочно увреждане. При оценката на сериозни заболявания (PIVH, cPVL, ROP, RDS, BPD, PDA, NEC), които новородени с тегло при раждане под 1500 g в Словакия по време на хоспитализация през 2012 до 2014 г., се наблюдава неблагоприятна тенденция, която показва че броят на децата, които не са имали нито едно от тези заболявания по време на хоспитализация, е спаднал от 16,11% на 12,46%. Този факт сочи към нарастващ процент на оцелелите незрели бебета с усложнения (7, 8).

Новородените с вътрематочно ограничение на растежа (IUGR) имат по-висок риск от проблеми в сравнение с еутрофични деца - те имат два пъти риска от развитие на BPD (28% срещу 14%), рискът от неонатална смъртност също е висок (23% срещу 11%) (9, 10). Характеристиките на BPD на недоносени бебета са показани в таблица №. 3.

Жизнеспособност и оцеляване на много изключително незрели новородени

Въпреки че 1-2% от всички преждевременни раждания са раждания преди 32-та гестационна седмица, те представляват до 60% от неонаталните смъртни случаи в перинаталния период и в 50% водят до дългосрочна неврологична заболеваемост. Статистически може да се приеме, че в тегловната категория 500 - 749 g приблизително 50% ще умрат в неонаталния период, в категория 750 - 999 g 20% ​​и в категория 1 000 - 1 499 g 10% от новородените (11).

Резултатите от САЩ през 2007 г. според Националния институт на Юнис Кенеди Шрайвър показват, че оцеляването на новородените на 25-та седмица е 550 ‰. Последните анализи показват, че 83% от децата, родени през 22-25-та гестационна седмица, са получили интензивно лечение (изкуствена белодробна вентилация), от които 49% са починали веднага, 61% са починали по-късно или са имали тежко увреждане. Като минимална възраст за жизнеспособност, t. j. за способността да оцеляват без последствия, някои експерти отчитат 23 гестационни седмици. Съществуват обаче и съобщения за оцелели през 21 - 22 гестационна седмица, това са деца без нарушения на растежа.

През 2010 г. детската смъртност в Съединените щати е била 24 пъти по-висока при деца с ниско тегло при раждане (или = 25 gt и с тегло при раждане> или = 600 g е достатъчно зряла, тъй като повече от 50% от оцелелите имат тежки увреждания (18, 19, 20, 21).

За да се подобри прогнозата на недоносените бебета, е необходима ранна централизация на бременни жени с предстоящо преждевременно раждане. Кортикостероидите (най-често дексаметазон 4 х 6 mg на всеки 12 часа) се използват за ускоряване на узряването на белите дробове на незрели бебета, чиито майки са изложени на риск от преждевременно раждане преди края на 35-та гестационна седмица. Кортикостероидите не само подобряват съзряването на белите дробове на бебето и намаляват риска от вътречерепен кръвоизлив, но също така имат положителен ефект върху други важни органи на недоносените деца, като храносмилателната система, бъбреците. Трябва да се внимава при лечението на бременни жени с заплашено преждевременно раждане с антибиотици, както и с токолиза (22).