Обобщение

медицински

От неинвазивните варианти за оценка на чернодробната фиброза най-обещаващият метод е преходна еластография (ТЕ). Това е специфичен ултразвуков метод, основан на оценка на еластичността на чернодробния паренхим. Това се увеличава пропорционално на степента на фиброза при хронично чернодробно заболяване. Предимството е способността да се различава напреднала фиброза от липсваща чернодробна фиброза. Той може да идентифицира значителна цироза (въз основа на стойностите на еластичността на чернодробния паренхим 13 - 75 kPa). Предимствата са време и относителна финансова простота, добра възпроизводимост, възможност за повторение и отлично съответствие от пациентите. Ограничението е затлъстяването, асцитът и тясното междуребрие. Ползата от ТЕ се очаква с постепенното прилагане на практика и при редуването на чернодробна биопсия при индикация за антивирусно лечение при хроничен вирусен хепатит и при оценка на прогресията на хроничния хепатит, алкохолен, безалкохолен стеатохепатит и цироза. Авторите предлагат времеви алгоритъм за използване на ТЕ при оценка на прогресията на отделните хронични чернодробни заболявания. Необходимата предпоставка е опитът на изпитващия и корелация с клиничната и лабораторната картина.

Ключови думи: преходна еластография - чернодробна фиброза и цироза - чернодробна биопсия.

Лек Обз, 59, 2010, бр. 7-8, стр. 304-307

Обобщение

Преходната еластография (ТЕ) е най-перспективният неинвазивен метод за измерване на чернодробна фиброза. Това е специфична ултразвукова техника, измерваща сковаността на черния дроб. Еластичността се увеличава пропорционално на степен на чернодробна фиброза. Предимство на метода е способността да се разграничи напреднала чернодробна фиброза от липсваща чернодробна фиброза. Той е в състояние да докаже значителна цироза (наличието на цироза се определя чрез прекъсване от 13 - 75 kPa). Други предимства са времевата и финансова пестеливост, добра възпроизводимост, възможност за повторение и отлично съответствие на пациента. Ограничението на изследването представлява затлъстяване, асцит и тясно междуребрие. Предполагаме, че преходната еластография ще донесе ползи, докато нейното прилагане в медицинската практика, особено при редуване с чернодробна биопсия, показана за започване на антивирусна терапия при хроничен вирусен хепатит, или с оглед прогресия на хроничен хепатит, алкохолен или безалкохолен стеатохепатит и цироза. Някои автори предлагат времеви алгоритъм за използване на ТЕ за оценка на прогресията на определени чернодробни заболявания. Необходимото предположение е квалифициран проверяващ и корелация с клиничния образ и лабораторните тестове.

Ключови думи: преходна еластография - чернодробна фиброза и цироза - чернодробна биопсия.

Лек Обз, 59, 2010, 7-8, стр. 304-307

Диагнозата фиброза или по-тясното определяне на нейната степен са в центъра на вниманието при развитието на хронично чернодробно заболяване. Интензивното проучване на този въпрос от много ъгли ни доближава до все по-точните възможности за неинвазивна оценка на фиброзата. Независимо от това, чернодробната биопсия остава златният стандарт. Рисковете, произтичащи от инвазивността на чернодробната биопсия, необходимостта от хоспитализация на пациента, както и страхът му от процедурата са тласък за търсенето на неинвазивни методи за определяне на фиброза и цироза на черния дроб. От широкия набор от неинвазивни методи, преходната еластография (фиброскан, ТЕ) е най-показателният метод. Това е прост и неинвазивен метод с незабавни резултати и добра възпроизводимост.

Fibroscan е специфичен ултразвуков метод, базиран на визуализация и компютърна оценка на характеристиките на прехода на механичните вълни през чернодробния паренхим, което позволява индиректна оценка на еластичността на чернодробната тъкан (5). За първи път се използва във Франция преди около 7 години. Използва се в Словакия от юни 2009 г., до момента 422 пациенти са прегледани в Националния референтен център за лечение на хроничен хепатит (NRCCH) (1, 2).

Ултразвуковата сонда излъчва нискочестотни (50 MHz) и ниско амплитудни вибрационни вълни в чернодробната тъкан. Поради различната еластичност или скованост на чернодробната тъкан, вълната отскача назад и се улавя от устройството. Скоростта на отразената вълна пряко зависи от еластичността на тъканта. Колкото по-бърза е скоростта, толкова по-твърд е чернодробният паренхим. Резултатът от изследването е стойността на еластичността на чернодробния паренхим, дадена в килопаскали (kPa).

Измерването се извършва в цилиндричен обем за вземане на проби с ширина 1 cm и дължина 4 cm в участъка на 2,5 cm и 6,5 cm под повърхността на кожата. Обемът на измерената проба е 100 пъти по-голям в сравнение с пробата, взета по време на нормална биопсия. Успехът на изследването се дава чрез съотношението между броя на успешните измервания и общия брой получени стойности (4). По време на изследването се препоръчва да се извършат поне 10 измервания в различни обеми на вземане на проби. Резултатът е средна стойност от горните измервания, която минимизира грешката при измерване.

Изследването се извършва на легло. Пациентът лежи по гръб, дясната му ръка лежи под главата му (фиг. 2). Изпитващият прилага гела върху ултразвукова сонда, която поставя в междуребрието на десния лоб на черния дроб. На оптимално избраното място (с дебелина най-малко 6 см), без наличието на по-големи съдови структури, измерването се извършва с помощта на инструмент. Вибрационните вълни се улавят и обработват от софтуера на устройството. Лошите измервания се анулират автоматично. Прегледът спестява време (около 5 - 10 минути), удобен и безболезнен.

Точността на резултатите зависи от два параметъра. Първият е интерквартилният диапазон (IQR), отразяващ променливостта на правилните измервания, който не трябва да надвишава 20-30% от средната стойност. Втората е степента на успех, дадена от съотношението на успешните измервания към общия им брой, който трябва да надвишава 60% (11). Оценката на резултатите се извършва от лекар-ерудит в корелация с лабораторните резултати и клиничната картина. Резултатите трябва да бъдат оценени, като се вземе предвид етиологията на заболяването (Таблица 1).

Диапазонът на еластичността на черния дроб, даден от устройството, е в диапазона от 2,5 - 75 kPa. Нормалната здрава чернодробна тъкан е 5,5 ± 1,6 kPa (6). Мъжете и индивидите с ИТМ> 30 kg/m2 и метаболитен синдром имат по-високи стойности в сравнение с жените (5,8 ± 1,5 v.z. 5,2 ± 1,6 kPa). Възрастта не влияе върху сковаността на тъканите. Методът е неубедителен в 2,4 - 9,4% от случаите. Ограничението е при пациенти със затлъстяване, при които интраабдоминалната мастна тъкан намалява еластичните вълни и прави измерването невъзможно. По същия начин, асцитите, тъй като вибрационните вълни не преминават през течност, тесният интеркостален подход е ограничение на преходната елестография.

Симптомите често липсват в ранните стадии на чернодробно заболяване. Чернодробните лабораторни тестове и рутинният ултразвук имат ниска прогностична стойност при потвърждаване на фиброза. Методът TE дава възможност да се оцени степента на чернодробна фиброза при хронично чернодробно заболяване със 70% чувствителност и 84% специфичност при 95% положителна прогнозна стойност и 95% отрицателна прогнозна стойност (12).

Във Франция ТЕ се превърна в приет метод за определяне степента на чернодробна фиброза при хроничен хепатит С преди започване на антивирусна терапия и за проследяване на нейната ефективност. Резултатите от проучванията потвърждават добра корелация между оценката на степента на ТЕ фиброза и системата за точкуване METAVIR, използвана при хистологичната оценка на степента на фиброза. Проспективно проучване за измерване на еластичността на черния дроб преди и след лечението с хепатит С потвърждава индуцирано от лечението намаляване на сковаността на черния дроб (13).

Преходната еластография също се използва за непрекъсната оценка на прогресията на хроничния хепатит С след чернодробна трансплантация. Стойностите за определяне на значителна фиброза са в диапазона 6,9 - 8,5 kPa с чувствителност 83%, специфичност 70%, 85% положителна прогнозна стойност и 68% отрицателна прогнозна стойност за първата стойност и дори 90% чувствителност, 81% специфичност.при 92% положителна прогнозна стойност и 79% отрицателна прогнозна стойност за втората стойност (3, 8). Прагът за определяне на чернодробната цироза е между 11,9 и 14,5 kPa с чувствителност от 82%, специфичност от 96% при 86% положителна прогнозна стойност и 94% отрицателна прогнозна стойност.

При пациенти с хроничен хепатит В праговете за определяне на степента на фиброза са подобни на тези при пациенти с хроничен хепатит С. Прагът за определяне на значителна фиброза при хепатит В е 7,2 kPa със 70% чувствителност, 83% специфичност, 80% прогнозиране положителна и 73% отрицателна прогнозна стойност (7). Преходна еластография може да се използва и при прогностичната оценка на холестатичните чернодробни заболявания. Праговете за определяне на степента на фиброза обаче са по-високи от тези за хепатит С поради холестаза.

При чернодробна цироза TE постигна до 87% чувствителност при 91% специфичност, 95% положителна прогнозна стойност и 95% отрицателна прогнозна стойност

(12). Стойностите на чернодробната паренхимна скованост при значителна чернодробна цироза варират от 13 до 75 kPa. Определянето на степента на чернодробна цироза корелира с оценката на Child-Pugh, лабораторните находки и клиничната картина. Степента на чернодробна скованост също корелира с появата на варикози на хранопровода и портална хипертония. Прагът за градиент на портохепаталното налягане> 6 mm Hg представлява 8 kPa, определен чрез преходна еластография.

Употребата на ТЕ при пациенти с хемохроматоза не е оценявана. При остър хепатит ТЕ не е от полза. Смеем да проектираме времеви алгоритъм за ТЕ при пациенти с хронично чернодробно заболяване по отношение на цялостна оценка на развитието на чернодробно заболяване (фиг. 1). Изследването трябва да се разглежда като част от цялостна оценка във връзка с клиничния, лабораторния статус, ултрасонографията или други образни методи.

Биопсията на черния дроб е стандартен метод за определяне на степента и степента на хепатит. В сравнение с ТЕ, биопсията е инвазивен метод, включващ рискове и усложнения по време и след процедурата. Фобията от биопсия се съобщава от 5 - 20% от пациентите, а усложненията възникват при 0,3 - 0,5%. Смъртността, свързана с биопсия, се съобщава в литературата при 1: 10 000 (6). Подобно на TE, чернодробната биопсия има своите ограничения. Тя е обременена със субективност и последваща интер- и интравариативност в наблюдението. Друго ограничение на биопсията е вземането на непредставителна проба, тъй като чернодробният пунктат е много малък в сравнение с целия му обем, а болестните процеси в черния дроб обикновено са неравномерни по целия му обем (10). Хистологията може да предостави информация в случай на неочаквана етиология. В същото време той представлява златния стандарт за оценка на чувствителността и специфичността на неинвазивните методи (10).

Преходната еластография като неинвазивна, бърза и евтина методология е подходящ метод за определяне степента на чернодробна фиброза с корелация на клиничната и лабораторната картина. Валидността на метода е по-висока при разрешаването на напреднала спрямо отсъстваща чернодробна фиброза, разрешаването на началните стадии на фиброза е малко по-малко надеждно (12). Праговете за всяка степен на фиброза трябва да бъдат оптимизирани за етиологията на заболяването. Ако резултатите не са съгласни, препоръчително е да се повтори изследването и в случай на неадекватност е възможна чернодробна биопсия.

Преходна еластография се предлага от повече от година в Словакия (NRCCH, Братислава), където се използва за определяне на степента на фиброза не само при вирусен хепатит, но и при метаболитни чернодробни заболявания и при противопоказания за чернодробна морфология или отхвърляне на биопсия . Обещаващо предимство е възможността за прогнозна оценка на развитието на заболяването и оптимално време за адекватно лечение (напр. Трансплантация на черен дроб).

Перспективите за използване на TE на практика са големи поради относителната му простота и неинвазивност. Очаква се да замени чернодробната биопсия, показана преди започване на антивирусна терапия за хроничен вирусен хепатит. В контрола на глобалната епидемия от метаболитен синдром, NAFLD, NASH може да бъде стандартният метод за оценка на развитието на болестта до 45-годишна възраст, в случай на бавно прогресиране на болестта и по-късно.

Литература

Място на преходната еластография (Fibroscan) в тестовете за чернодробно изследване

Зузана ПЕТРАКОВИЧОВА, Мария СЗАНТОВА
(От 3-та вътрешна клиника на Медицинския факултет на Университета Коменски, Университетската болница с поликлиника в Братислава, Крамаре, ръководител на проф. Д-р В. Бада, д.м.н.)