MUDr. Душан Бропани, NsP Ћilina, MUDr. Одона Фабусова, MUDr. Станислава Рихтерова, MFN Мартин
От психологическа гледна точка раждането може да се характеризира като психофизиологична криза. Чувството на страх от физическа опасност, непознаване на околната среда и развитието на ситуацията, желанието за успешно изпълнение на мисията на майката и болката се комбинират и ескалират. Безболезненото раждане всъщност е изключение.
Каква е болката? КОЙ определя болката като неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано с действително или потенциално увреждане на тъканите, или описано като такова увреждане. Болката винаги е субективна.
Болката при раждането е една от най-силните болки някога и според оценката на PRI (Pain Ralling index) тя е дори с 8-10 точки по-силна от болката при рак, фантомната болка или постхерпетичната невралгия.
Болка в първия период на раждането причинява се от разширяване на шийката на матката и долния сегмент на матката, с последващо напрежение и бързо сцепление на тези структури по време на контракциите. Той има характер на висцерална болка и се медиира от аферентни влакна на симпатиковите нерви на матката в гръбначните сегменти на Th10 - L1. Предава се болка.
Във втория период на раждането е свързана с висцерална болка остра, точно локализирана соматична болка от стимулация на нервни окончания в мекия родов канал и в перинеума, тя се медиира от пудендални нерви в гръбначните сегменти S1 - S4.
Естествената болка, подобно на другата остра болка, предизвиква сегментарен и надсегментарен рефлексен отговор. Той увеличава напрежението на скелетните мускули, влияе на вентилацията и стимулира симпатиковата нервна система с последващо увеличаване на сърдечната дейност, повишаване на кръвното налягане, което води до повишена консумация на O2 и ендокринна реакция.
Болката обаче влияе отрицателно и върху хода на раждането в резултат на координацията на маточните контракции, с последващо намаляване на интензивността и увеличаване на честотата на маточните контракции. В резултат на тези промени потокът на кръвта през маточно-плацентарния поток може да бъде нарушен и по този начин газовият обмен може да бъде нарушен. Силната болка може също да доведе до дълготрайни емоционални разстройства на майката и по този начин да повлияе негативно на отношенията на майката с детето.
Поразително е, че възгледите за болката по време на раждането все още преобладават като физиологични, дори сред медицинския персонал. Едва много бавно се въвеждат някои нови методи за облекчаване на болката. Една от основните причини, освен липса на информация и нежелание към нови методи, е необходимостта използваният аналгетик или упойка да отговаря на основните изисквания за добро обезболяване и да има възможно най-малък ефект върху процеса на раждане и да няма негативни ефекти върху майката.
В момента имаме няколко възможности за облекчаване на естествената болка. Трябва да се подчертае, че изборът е индивидуален и зависи от психофизиологичното състояние на майката, оборудването на родилната зала, настоящата ситуация и особено от опита на акушер-анестезиолога.
Според метода на приложение естествената аналгезия може да бъде разделена на:
- нефармакологични - хипноза, акупунктура, транскутанна електростимулация
- фармакологична системна аналгезия - наркотици, аналгетици, анксиолитици, спазмолитици, успокоителни, инхалационни анестетици
- регионална аналгезия - епидурална, гръбначна, каудална, блокада n. pudendalis и цервикална.
Понастоящем регионалната аналгезия се счита за най-ефективния и оптимален метод за облекчаване на родилните болки, а именно E D A .
Индикация за EDA определя се от анестезиолога заедно с акушер-гинеколога. Обикновено се посочват майки за първи път, където има презумпция за по-дълготраен първи период на раждане, майки с лоша поносимост към болка и много майки, които имат много лоши спомени от предишното раждане.
Основното условие за EDA е съгласието на майката.
До EDA се обръща анестезиолог след взаимно съгласие с акушер-гинеколога и след подготовката на майката за този вид контрол на родилната болка, след началото на редовната трудова дейност, с разширена шийка и диафрагма до 3 cm.
Анатомични бележки: Епидурално пространство - това е пространството, лежащо между твърдата обвивка на гръбначния мозък и жълтия затворник. Това пространство е изпълнено с тънка, предимно мастна тъкан, в която се намират венозни прешленни плитки. По време на неговата пункция и последващо канюлиране с катетър, ние проникваме в следните анатомични структури: кожа, подкожна тъкан, ligamentum supraspinatum, ligamentum interspinatum, ligamentum flavum и върхът на иглата остават в тънката мастна тъкан преди твърдата мозъчна обвивка. Важно е да се отбележи, че гръбначният мозък завършва на височината на първия лумбален прешлен и следователно не пречи на мястото на инжектиране (L2-3, L3-4).
EDA методология Ние осигуряваме периферна вена за всяка майка след подготовка. В позицията от лявата страна с увеличаване на торса инжектираме епидуралното пространство в лумбалната област L2-3 или L3-4 (игла Tuoi G 18), използвайки техниката на висяща капка + загуба на съпротива след локална анестезия с 1 % Мезокаин. След тестова доза Marcain, ние прилагаме 10 - 15 mg 0,5% Marcain, разреден до необходимата концентрация на NaCl F1/1, заедно с аналгетик - 1/2 до 1 ml фентанил или суфентанил в общ обем 10 мл. Майката се наблюдава периодично до края на раждането и е под наблюдението на анестезиолог по майчинство. Прилагаме упойката в топ дози по желание на майката, средно на интервали от 60 - 120 минути до раждането.
Аналгетичният ефект започва средно след 7 минути след приложение, в диапазона от 5 - 10 минути. Този метод на аналгезия обикновено е достатъчен за ревизия на родовия канал или ръчен лизис.
Интересно е да се отбележи, че колкото по-ниска е концентрацията на използвания бупивакаин, толкова по-ниска е общата доза, като същевременно се поддържа отлична аналгезия и практически незасегнати двигателни умения на майката.
В случай на необходимост от прекратяване на раждането на S.C. анестезията обикновено се ръководи от продължаване на епидуралната аналгезия, като същевременно се поддържа съзнанието на майката, докато плодът не бъде оборудван. След оборудването анестезията продължава, в зависимост от обстоятелствата и желанията на майката, или със съзнание, или под обща анестезия.
Епидуралният катетър може да бъде оставен in situ за следоперативна аналгезия за 24-48 часа.
| - нарушения на хемокоагулацията |
| - септични състояния и състояния на кървене |
| - инфекции на мястото на инжектиране |
| - несъгласието на майката с този метод за контрол на болката. |
| - състояния след операция на матката |
| - алергия към местни анестетици |
| - гръбначни изкривявания |
| - история на неврологично заболяване |
| -пункция твърда мозъчна обвивка |
| -приложение на местната упойка интраваскуларно |
| -приложение на местна упойка субарахноидално |
| -непълна блокада |
Докато използването на EDA е въведено в света, се води дебат за неговото въздействие върху физиологията на природния механизъм. За да се намали съкратителната активност на матката и да се повлияе на двигателните умения на коремната преса на майката, особено при II. По време на раждането, когато този метод беше приложен на практика, тя имаше много врагове и противници. Следователно този метод е бил обект на фундаментална преоценка през последните 10 години.
Чрез подобряване на сътрудничеството между анестезиолози и акушер-гинеколози, взаимно разбиране на проблемите на второто поле, подробно проучване на влиянието на отделните анестетици върху нервните влакна в епидуралното пространство и, до голяма степен, въвеждането на използването на оптимални използване. Трябва да се подчертае, че EDA не се отнася само до техническото управление на проблема с катетеризацията на епидуралното пространство, което приемаме за даденост, но и до акцента върху внимателното наблюдение на майката през цялото раждане от двамата специалисти.
В света EDA се използва при 1/5 до 1/4 от всички раждания и засега у нас се среща само спорадично. Това се дължи на:
- малко сътрудничество между анестезиолози и акушер-гинеколози и техният консервативен подход към новите методи,
- липса на специален медицински материал - което не е за пренебрегване в днешното финансово състояние,
- но особено при липсата на анестезиолози, които да се занимават с този специален въпрос.
Опитът показва, че EDA отговаря на повечето изисквания за добра акушерска аналгезия. Използването на ниски концентрации на бупивакаин не влияе неблагоприятно на физиологията на растението. Абсолютно изискване обаче е квалифициран и специализиран анестезиолог по акушерска аналгезия, както и възможността за наблюдение на майката и плода. В съответствие с тези условия, широкото въвеждане на EDA като най-безопасния и досега най-ефективен метод за облекчаване на болката е само въпрос на активния личен подход на анестезиолога и акушер-гинеколога към майката.
Безболезненото раждане в края на 20-ти век не означава лукс, но разбира се.
Дори престоят в родилната зала може да бъде приятно прекарано време в очакване на чудо - раждането на нов човек.