Авторът представя доклад за случай на 18-годишно момиче. Първият признак на заболяването са инфантилни спазми на 5-месечна възраст. След дълъг период без припадъци, частични пристъпи се появиха отново през 9-та година. През 5-тата година бяха открити кожни промени по лицето, по-късно кожни невуси, които налагаха хирургично отстраняване. Откриването на ангиолипома на левия бъбрек през 7-та година е причина за нефректомия, но ангиолипоми има и в десния бъбрек и черния дроб. През 10-та година бяха добавени туморни възли в миокарда. Находката на субепендимални възли и кортикални възли продължава при CT и MR на мозъка от ранна детска възраст. Честите припадъци са причинили намаляване на интелектуалните способности.На 18-годишна възраст има болестни промени в мозъка, кожата, бъбреците, черния дроб и миокарда. Ходът на заболяването предполага, че туберкулозната склероза е генетично обусловено мултисистемно заболяване с променлива клинична картина, чиято прогноза зависи от степента на засягане на отделните органи.
Доклад за случая
ЕЕГ: неправилна основна активност в алфа лентата с множество тета вълни, остри вълнови петна и T-O шипове вдясно. Констатацията предполага по-дифузно мозъчно увреждане и епилептичен фокус върху задното темпорално дясно.
ЯМР на мозъка: множество субепендимални възли в странични камери с калциниращи отлагания от 3 - 6 mm, множество хипоинтензивни зони в T1 претегляне, хиперинтензивни в T2 претегляне, кортико-подкоркови двустранни във всички лобове (хамартоми) и две малки кистозни отлагания в перивентрично бяло вещество).
USG на черния дроб и далака: размер и ехогенност на далака адекватни, в черния дроб кръгли и овални хиперехогенни отлагания с размер до 24 mm.
Бъбречна ехография: нефректомия вляво, десен бъбрек увеличен, множество хиперехогенни образувания с различни размери.
Очен преглед: колело вляво.
Кожен преглед: аденом себацеум, състояние след екстирпация на пигментирани невуси (длан, пета и чело).
Ехокардиография: множество малки хиперехогенни огнища в миокарда на двете вентрикули на митралната клапа.
Психологически преглед: интелектуално представяне в невербалния компонент в рамките на подсредната стойност с признаци на органично увреждане на ЦНС при зрителна хирургия и краткосрочна зрителна памет.
Заключение: Туберозна склероза
Туберозна склероза (TSC) е мултисистемно автозомно доминиращо наследствено заболяване, но до 80% от случаите са обусловени от нови мутации на хромозома 9 (TSC тип 1) или хромозома 16 (TSC тип 2). Това обикновено са точкови мутации, разположени в един от 41-те екзона на гена TSC2 или на 21 екзона на гена TSC1. Генните продукти са туберин (TSC2) и хамартин (TSC1), протеини, които регулират клетъчния растеж и пролиферация. Липсата им увеличава пролиферацията, морфогенезата и миграцията на зрели клетки в много органи. Болестта засяга главно мозъка, кожата, бъбреците, сърцето, но също така и други органи в зависимост от възрастта и поради това клиничната картина е много променлива. Основните клинични признаци включват: ангиофиброми на лицето, ъглови или окологъбични фиброми, хипомеланотични макули, шагренови петна (невус), хамартоми на ретината, кортикални възли, субепендимални възли, субепендимален гигантскоклетъчен реофомиомен лимфом.
Повечето клинични признаци се дължат на имена на ЦНС. В TSC присъстват субепендимални възли, кортикални хамартоматозни възли, SEGA, области на фокална корова дисплазия и хетеротопно сиво вещество. Те са причина за епилептични припадъци, умствена изостаналост и поведенчески разстройства.
Епилептичните припадъци се появяват в 80-90% и се появяват във всяка възраст, но най-често в първите месеци от живота, когато заболяването се проявява чрез синдром на Уест (детски спазми, спиране на психомоторното развитие и хипергаритмия на ЕЕГ). По-късно припадъците са миоклонични, атонични, тонично-клонични и частични. При по-големи деца и юноши честотата на гърчовете обикновено намалява. Умствена изостаналост и психиатрична симптоматика се наблюдават при приблизително половината от пациентите. Социалното поведение, комуникативните умения, аутистичните прояви, обсесивно-компулсивното поведение или хиперактивността са нарушени. Механизмът на умствена изостаналост в ранна детска възраст е образуването на дефектни синаптични връзки и намалена протеосинтеза. Неврологичната находка обикновено е нормална, но може да има нарушения на подвижността и нейната регулация. SEGA растат от субепендимални възли и растат почти изключително интравентрикуларно над форамина на страничните вентрикули на Monroioboch и по този начин могат да причинят нарушение на изтичането на цереброспиналната течност, обструктивна хидроцефалия и вътречерепна хипертония (4).
В процеса на диагностика е необходимо да се извърши сложен преглед на няколко органа, за да се определи увреждането и неговата степен. Най-честата първа проява на заболяването са гърчове и прегледите са насочени към изследване на ЦНС. ЕЕГ разкрива хипсаритмия, фокални, мултифокални или генерализирани аномалии. USG по-късно CT (MR) изследване на мозъка за обективиране на супендимални възли, кортикални възли и събитие. астроцитоми. Друг е кардиологичен преглед и ехокардиография за откриване на сърдечни рабдомиоми, които могат да бъдат идентифицирани от 29-та до 32-та седмица на бременността. 80-90% от децата с вроден рабдомиом имат TSC. Сърдечната симптоматика все още е вътрематочна или в ранна детска възраст, по-късните промени могат да регресират. Кожният преглед открива типични лезии, ангиофиброми по лицето (adenoma sebaceum Pringle), които се появяват между 1-ва и 5-та година от живота.Те представляват червеникави папулозни ефлоресценции около носа. Други кожни промени са депигментирани и сагренови петна, перингвални фиброми и хипомеланотични макули, видими от UV светлина (дървена лампа). При очен преглед могат да се открият хамартоми на ретината и USG (CT, MRI) ангиомиолипоми на бъбреци, черен дроб и далак (AML) или белодробна лимфангиомиоматоза (1, 3 - 4).
Литература
1. Curatolo P, et al. Комплекс от туберозна склероза. От основни науки до клинични фенотипове. Кеймбридж: Cambridge UniversityPress 2003.
2. Franz DN, Leonard J, Tudor C. изобщо. Рапамицин причинява регресия на астроцитомите в туберкулозен склерозен комплекс. AnnNeurol 2006; 59 (3): 490–498.
3. Gurčík L. Туберозна склероза. Levoča: Polypress 2007.
4. Menkes JH, Sarnat HB, Maria BL. Детска неврология SeventEdition, Филаделфия. Lippincott Wiliams & Wilkins 2000.
Забележка
Публикувано със съгласието на автора док. MUDr. Pavol Sýkora, CSc., Катедра по детска неврология, Медицински факултет, Карлов университет и DFNsP, Limbová 1, 833 40 Братислава.