клинични

  • елементи
  • абстрактно
  • Въведение
  • метод
  • резултатът
  • дискусия
  • заключения
  • Повече информация
  • Коментари

елементи

  • Кожни прояви
  • Хирургична онкология

абстрактно

Детските хемангиоми (IHs) са най-честите тумори при кърмачета с приблизително разпространение от 5 до 10%. Популациите с повишен риск включват недоносени бебета, жени и кавказци. IH са клинично разнородни и външният им вид зависи от местоположението, дълбочината и етапа на развитие. Повечето IH присъстват като единични лезии, засягащи кожата. Мултифокалните ИХ обаче не са рядкост и могат да бъдат свързани с нечестотно увреждане, особено засягащо черния дроб 1 .

Детските чернодробни хемангиоми (HHs) са най-честите чернодробни тумори при деца. Инфантилната НХ са съдови новообразувания и трябва да се разграничават от „чернодробните хемангиоми“, наблюдавани в зряла възраст, тъй като това наистина са венозни малформации 1, 2. HHs могат да бъдат разделени на три морфологични модела: фокални, мултифокални и дифузни. Фокалната НХ е чернодробна форма на кожни бързо възникващи вродени хемангиоми и хистологично се различава от IH 1. Фокалните HH се растат напълно при раждането и регресират по-бързо след раждането 3. За разлика от него, мултифокалните и дифузни HH са истински IH, които преминават през паралелни фази на растеж и инвазия на кожни лезии 2. Рентгенографски мултифокалните НН (MHH) отделни лезии се разделят с нормален интервенционен чернодробен паренхим, докато дифузният НН се характеризира с обширна заместване на чернодробния паренхим с безброй лезии 1, 4, 5 .

Клинично MHH се открива по-често чрез абдоминален ултразвук (УЗ) при пациенти, свързани с множество кожни IH. Въпреки че са хистологично доброкачествени, MHHs приемат различни форми. В много случаи те са клинично безшумни и самоограничаващи се, докато други могат драстично да растат и компресират тъканите, да нарушават функциите и дори да застрашават живота на пациента. По-специално, подгрупата пациенти с MHH има голям обем артериовенозно или портоваскуларно изместване, което води до висока цена на сърдечна недостатъчност. Хипотиреоидизъм може да се появи и при някои деца с мултифокални лезии. Доказано е, че неоткритият хипотиреоидизъм нарушава развитието на централната нервна система през първата година от живота и може да доведе до трайно неврологично увреждане. Хипотиреоидизмът може също да намали сърдечния дебит поради намалена контрактилитет 6. Вероятно има и HH лезии в континуума. Доказателствата сочат, че неоткритите мултифокални лезии могат да се размножават и да се развиват в дифузен HH2. Децата с дифузни лезии са по-склонни да имат тежко клинично протичане, с по-висок риск от заболеваемост и смъртност.

В това проучване ние направихме ретроспективна оценка и анализ на всички деца с диагноза MHH в 3 болници за период от 15 години. Клиничните свойства на MHH са описани подробно. Получават се управление и резултат на всички пациенти. Обсъждат се и нови концепции, които се появяват в тази област на изследванията.

метод

Изследването е одобрено от Института за преглед на Западнокитайската болница към университета в Съчуан, Ченгду, Детската централна болница и Втората университетска болница в Западен Китай. Направихме ретроспективен преглед на всички деца с МЗЗ, диагностицирани между януари 2000 г. и декември 2014 г. Проучването следва принципите на Декларацията от Хелзинки за изследвания, включващи хора. Всички родители на пациенти получиха писмено информирано съгласие. Включени са всички деца с клинична анамнеза и рентгенография, съответстващи на MHH. MHH се характеризира като множество тумори с интервенционни сегменти от нормалния чернодробен паренхим. Фокусни и дифузни HH бяха изключени. Клиничните записи са прегледани независимо от двама автори. Получена е клинична информация, включително демографски данни, клинични прояви, лабораторни резултати, образни резултати, лечение, последващи прегледи и резултати. В допълнение към резултатите от САЩ е налична радиологична база данни, която е поискана за компютърна томография (CT) и магнитно-резонансно изображение (MRI). Файловете за изображения са прегледани от двама водещи рентгенолози с богат опит с HH образни характеристики.

Разделихме пациентите на 2 групи в зависимост от броя на кожни IH: пациенти с четири или по-малко (или без) кожен IH и пациенти с пет или повече кожни IH. Статистически анализи на проучването са извършени с помощта на SPSS 16.0 за Windows (SPSS Inc, Чикаго, САЩ). За анализ на количествени данни е използван t-тест на Student. Тестът хи-квадрат е използван за анализ на категорични данни. Стойностите на Р под 0,05 се считат за значими.

резултатът

Идентифицирани са 46 пациенти с диагноза MHH. Четирима пациенти бяха изключени поради недостатъчна клинична информация. От останалите 42 пациенти средната възраст при представяне на MHH е 2,5 месеца (диапазон от 0,5 до 6,0 месеца). Имаше 11 мъже и 31 жени, като съотношението мъже към жени е 1: 2, 8. Дванадесет (28, 6%) пациенти имаха недоносени деца (Таблица 1).

Маса в пълен размер

A. Множество IH на лицето и торса. Този пациент е имал и други лезии на крайниците. ( Б. ) Т2-претегленият аксиален ЯМР на черния дроб показва, че лезиите са хиперинтензивни с интервенционните области на нормалния чернодробен паренхим.

Изображение в пълен размер

Пациенти със симптоми, нарушена сърдечна и/или функция на щитовидната жлеза, артериовенозна или портуларна чернодробна промяна и прогресия на драматични лезии са били посъветвани да се подложат на лечение. Четиринадесет (33,3%) пациенти са получили някаква форма на лечение на НХ (Таблица 2). Най-честият тип лечение е пероралният преднизон (2-6 mg/kg), който се дава на 8 пациенти средно 7 месеца (1,0 до 10 месеца). Четирима от тези пациенти реагираха добре на преднизон и лечението беше намалено в рамките на 8 месеца. Двама пациенти са имали частичен отговор на преднизон и лечението е продължено и постепенно намалява с 10 и 12 месеца. Двама пациенти са напълно нечувствителни към преднизон. Последователните ехокардиограми показват постоянна дилатация на вентрикулите и влошаване на сърдечната недостатъчност. Повторните тестове за функция на щитовидната жлеза не показват хипотиреоидизъм. След това един пациент е започнал лечение с винкристин без значително подобрение. Пациентът е починал от застойна сърдечна недостатъчност (CHF) (фиг. 2). Поради увеличената артериовенозна смяна, друг пациент е претърпял чернодробна емболизация на възраст 4,5 месеца. Тази процедура значително подобрява сърдечната функция, но не инхибира прогресията на тумора. В крайна сметка пациентите са починали от дихателен дистрес и коагулопатия.

Маса в пълен размер

( A ) Аксиално неусъвършенствано CT сканиране показва повече хиподензни чернодробни маси с диаметър от 1,0 до 4,0 ( Б. ) Аксиално подобрено CT сканиране показва увеличение на чернодробното тегло. Някои маси показаха сливане.

Изображение в пълен размер

Пропранолол е прилаган при 6 пациенти в прогресивен режим до 2,0 mg/kg дневно в 3 дневни дози. При двама пациенти с кардиомегалия по време на диагнозата клиничният им отговор на пропранолол е бърз и е документиран от изчезването на ехокардиографските симптоми на сърдечно претоварване в рамките на 4 седмици. При друг пациент с прогресивна сърдечна недостатъчност е необходима комбинация от спиронолактон, дигоксин и перорален пропранолол. Тези лечения значително подобриха сърдечната функция в рамките на 1 седмица. Един пациент, при който се съобщава за хипотиреоидизъм, ясно демонстрира туморен тип, подобен както на MHH, така и на дифузен HH (Фиг. 3). При този пациент чернодробните хемангиоми са безброй, но не заместват напълно чернодробния паренхим. Един месец след лечение с пропранолол, пациентът е еутиреоиден и лечението с левотироксин е прекратено. От другите двама пациенти единият е с хепатомегалия, а другият е безсимптомен. Въпреки че хемодинамично стабилна, драматичната прогресия на тумора е свързана с възможното начало на СНС. Следователно пропранолол е въведен през първите 3 месеца от живота. След 6-месечно лечение всички пациенти са имали изразена регресия на кожни хемангиоми и намаляване на броя и размера на чернодробните лезии.

Клинични снимки на кожен IH 1 ден преди лечението с пропранолол ( A ) и 6 месеца след началото на лечението ( Б. ). Аксиален Т2-претеглен ЯМР показва MHH, 1 ден преди лечение с пропранолол ( ° С ) и 6 месеца след началото на лечението ( д ).

Изображение в пълен размер

Двама пациенти с нодуларни лезии или лезии на устните са лекувани с единична интралезионна инжекция на триамцинолон. Тези и останалите 26 асимптоматични пациенти, всички с няколко малки НХ, бяха проследени консервативно.

Средното проследяване за оцелелите е 51,1 месеца (диапазон от 10,0 до 90,0 месеца). Електрокардиограмата, тестовете за функция на щитовидната жлеза и абдоминалните образи, включително УЗ, КТ и ЯМР, бяха методи, използвани за наблюдение на пациентите. Всички интрахепатални шунтове изчезнаха с регресия на хемангиома. Облекчаване на симптомите е съобщено при всички лекувани пациенти. За нелекувани случаи УЗ се извършва ежемесечно, докато чернодробните лезии не станат стабилни и след това на всеки 3 месеца, докато се случи преврат. Всички нелекувани пациенти са имали добри последващи резултати. Двадесет и осем (66,7%) пациенти са имали адекватни рентгенографски данни, за да определят времето до разрешаване на чернодробните лезии: 6 пациенти са били лекувани с преднизон (диапазон 6-90 месеца), 5 пациенти са били лекувани с пропранолол (диапазон 5-36 месеца). и 17 пациенти са били нелекувани (от 8 до 90 месеца). Времето на състезанието или почти пълната разлика между лекуваните с преднизон чернодробни лезии и нелекуваните чернодробни лезии е сходно между двете групи (P> 0,05). За разлика от това, лечението с пропранолол води до значително по-бързо разрешаване в сравнение с нелекуваните чернодробни лезии (P = 0,027).

дискусия

Патогенезата на MHH е до голяма степен неизвестна. Рисковите фактори за MHH също не са напълно изяснени. Известно е, че наличието на множество кожни IH може да бъде свързано с MHH. В нашите случаи 64,3% от пациентите са имали пет или повече кожни IH. Причината за тази връзка е неизвестна. Интересна концепция е, че по-голям брой циркулиращи стволови/прогениторни клетки на хемангиома могат да доведат до развитието на IH в кожата и черния дроб 7. Предишни проучвания показват тенденция към по-висок риск от HH с увеличаване на броя на кожните IH 8, 9. Хюз и сътр. 8 отбелязва връзката между броя на кожните IH и броя на HH, идентифицирани при скрининг в Съединените щати. Нашите текущи данни обаче възразяват на тази тенденция. Интересното е, че подобни резултати бяха получени при Хория и колеги, които не откриха връзка между броя на кожната IH и броя на хемангиомите в черния дроб. .

Както вече споменахме, малък брой MHH може да доведе до смърт, така че е важно да се установи кои фактори излагат пациентите с MHH на висок риск от смъртност. Точното идентифициране на подходящи рискови фактори за критични и фатални резултати може да бъде трудно поради малкия размер на извадката на HH. Няколко проучвания се опитват да оценят рисковите фактори за смъртност при пациенти с НХ. Rialon et al. 12 показа, че пациентите с ХСН имат по-висок риск от смъртност и по-кратко време за оцеляване. В нашето проучване CHF е налице при 3 пациенти и двама от тези пациенти са починали. И обратно, нито един пациент без CHF не е починал. Тези наблюдения предполагат, че CHF може да е предиктор за смъртността при пациенти с MHH. В допълнение, патофизиология като хипотиреоидизъм, коагулопатия и дихателен дистрес може потенциално да съществува при пациенти с тези лезии. Напоследък се съобщава за устойчива на лечение коагулопатия като предиктор за фатален изход, особено ако е симптоматична13.

Инфантилната НХ може да бъде свързана с консумиращ се хипотиреоидизъм поради свръхпродукция на йодотиронин дейодиназа тип 3, която инактивира тиреоидни хормони 14. Предишни усилия разкриха, че хипотиреоидизмът се наблюдава по-често при пациенти с дифузна НХ, отколкото при пациенти с мултифокални лезии 1, 2, 6. В това проучване хипотиреоидизъм се наблюдава само при двама пациенти. Забележително е, че чернодробните лезии при един пациент с хипотиреоидизъм са сходни както с множествена, така и с дифузна НХ. Тези наблюдения допълнително подкрепят концепцията, че няма връзка между MHH и дифузния HH2. С други думи, тези MHHs могат потенциално да се разширят и комбинират, за да се разпръснат. В такива случаи ранната намеса може да бъде оправдана, за да предотврати потенциално животозастрашаващ напредък и да намали свързаните усложнения.

Лечението с кортикостероиди отдавна се счита за златен стандарт за контрол на растежа и усложненията на НХ. Въпреки че лечението с кортикостероиди е ефективно, често се появяват неблагоприятни ефекти като кушингоиден фаций, промени в личността, стомашно дразнене, остеопороза и имуносупресия 16. В допълнение, потенциалът за кортикостероидна резистентност и неуспех на лечението също е забележим. Съобщава се, че 23,1% от пациентите с НХ са били напълно нечувствителни към стероиди 13. В допълнение към терапията с кортикостероиди, за лечение на НН 17 са съобщени и фармакологични агенти като винкристин, циклофосфамид и интерферон-алфа. Основните интрахепатални шунтове при пациенти със сърдечна недостатъчност могат да се разглеждат като кандидати за емболизация 18, 19. Трябва да се отбележи, че двама пациенти, починали в тази серия, първоначално са били лекувани с преднизон, но и двамата са показали неадекватен отговор. Въпреки че продължават да получават винкристин или емболизация, тези подходи за лечение не успяват да инхибират прогресията на тумора. Следователно, в някои случаи е необходимо бързо прилагане на подходяща терапия за подпомагане на туморна инвазия и контрол на животозастрашаващи критични състояния.

заключения

Клиничните признаци на MHH са променливи и могат да бъдат неспецифични. Скринингът може да позволи по-ранно лечение преди животозастрашаваща прогресия при подгрупа деца с MHH, за да се предотвратят усложнения и да се намали смъртността. Активната намеса е показана при симптоматични пациенти и в случай на драматично прогресиране на тумора. Въпреки че липсват проспективни данни, настоящата ни практика предполага, че пропранолол трябва да се разглежда като лечение от първа линия или като част от мултидисциплинарен подход при пациенти с MHH, нуждаещи се от лечение. В допълнение, нашите данни подчертават, че терапевтичният подход към консервативното лечение на асимптоматични пациенти с няколко малки лезии е безопасен и подходящ.

Повече информация

Как да цитирам тази статия: Ji, Y. et al. Клинични характеристики и лечение на мултифокални чернодробни хемангиоми при деца: ретроспективно проучване. Sci. Представител. 6, 31744; doi: 10, 1038/srep31744 (2016).

Коментари

Изпращайки коментар, вие се съгласявате да спазвате нашите Общи условия и насоки на общността. Ако откриете нещо обидно или несъвместимо с нашите условия или насоки, означете го като неподходящо.