абстрактно

Разпространението на затлъстяването се увеличава с тревожни темпове в световен мащаб и представлява глобална епидемия както в развитите, така и в развиващите се страни. 1

интердисциплинарни

Според данни, публикувани от Международната работна група по затлъстяването, поне 1,1 милиарда възрастни са с наднормено тегло и 312 милиона от тях са със затлъстяване. Съобщава се, че разпространението на затлъстяването (BMI 30) в Европа е в диапазона 10–20% при мъжете и 15–25% при жените, а почти половината от европейското население е с наднормено тегло или затлъстяване (BMI BM25).

Наднорменото тегло и затлъстяването са свързани с повишен риск от диабет тип 2, хипертония, сърдечно-съдови заболявания, дислипидемия, артрит, безалкохолен стеатохепатит, заболяване на жлъчния мехур, синдром на сън и апнея и няколко ракови заболявания. 3

Наднорменото тегло и затлъстяването играят ключова роля в развитието на диабет тип 2. Рисковата фракция за диабет тип 2 поради наднормено тегло и затлъстяване е 64% при мъжете и 77% при жените. 4, 5

Повишаването на теглото влошава качеството на живот и намалява продължителността на живота. Смъртността от наднормено тегло е сериозен проблем за общественото здраве в Европа, където приблизително 7,7% от всички смъртни случаи са свързани с наднормено тегло. По този начин поне една на 13 години смърт в ЕС вероятно е свързана с наднормено тегло. 6

Разпространението на болестното затлъстяване (ИТМ> или = 40 kg/m (2)) в САЩ през 2002 г. е 1,8%; 60% от хората със затлъстяване са жени и 63% са на възраст от 18 до 49 години. 7

Преждевременната смъртност се увеличава с увеличаване на ИТМ. Относителният риск от смърт на 50-годишна възраст при мъже и жени с BMI40, които никога не са пушили, е съответно 3, 82. 3, 79. Сред младите мъже с тежко затлъстяване смъртността е 12 пъти по-висока, отколкото сред младите мъже с нормално тегло. 9

Тежкото затлъстяване, със своите здравни и психосоциални последици, значително увеличава не само болестта, но и социално-икономическата тежест. Годишните преки разходи за здравеопазване при тежко затлъстяване (BMI35) са три пъти по-високи от тези при пациенти с нормално тегло. 10

Бариатричната хирургия се оказа най-ефективният начин за лечение на пациенти със затлъстяване. Последните дългосрочни проучвания показват, че пациентите с бариатрична хирургия имат значително намаляване на смъртността, както и намален риск от развитие на нови заболявания, свързани със здравето и използване на здравни грижи и преки разходи за здравеопазване. 12, 13, 14

Бариатричната хирургия е установена и неразделна част от цялостното управление на пациенти със затлъстяване.

Тези насоки са разработени чрез интердисциплинарни усилия на ключови лидери от международни здравни и хирургически дружества (IFSO, IFSO-EC, EASO, IOTF, ECOG) в областта на затлъстяването. Целта на насоките е да предоставят на лекарите, създателите на здравни политики и доставчиците на здравни услуги и застрахователните компании основните елементи на добрата клинична практика при лечението на болестно затлъстяване.

Данни от научни доказателства в подкрепа на заключенията на тази група експерти са систематично получавани от бази данни като Medline (PubMed) и библиотеката Cochrane. Проучванията обхващат периода от януари 1980 г. до декември 2005 г. и са проведени с помощта на експерт по библиотекознание, заедно с клиничен експерт с опит в систематичните прегледи.

Ключови думи бяха затлъстяване, затлъстяване, морбидно затлъстяване, хирургично лечение, бариатрична хирургия, хирургично затлъстяване, гастропластика, стомашен байпас, Roux-en-Y, стомашна лента, билиопанкреатично отклонение, лечение на байпанакреатичен байпас, мониторинг на затлъстяването/заболеваемостта затлъстяване, усложнения от затлъстяване/заболеваемо затлъстяване.

Някои доказателства на ниво доказателства са получени и от следните публикации: Център за безопасност на пациентите на Масачузетс Бетси Леман и медицински експерт по намаляване на грешките при хирургия за отслабване ”, 15 Доказателство затлъстяване въз основа на хирургическа насока на Европейската ендоскопска асоциация (EAES ), 16 Maggard et al. мета-анализ: хирургично лечение на затлъстяване 17 и препоръки за операция при затлъстяване. 18.

Препоръките на Комисията се подкрепят от най-добрите налични доказателства, които включват всички нива на доказателства (рандомизирани контролирани проучвания (RCT), систематични прегледи на кохортни проучвания, наблюдателни проучвания и партньорски проверки).

За да оцени качеството на доказателствата, Комитетът прие „Оксфордски доказателствен център“, основан на доказателства и „нива на препоръка“, както е предложено от проучвания и критично оценено за превенция, диагностика, прогноза, терапия и вреда. проучвания.

Класификационната система на Оксфорд има четири нива на доказателство:

Ниво А: последователни ЦХР, кохортни проучвания, всички или никакви правила за клинично решение, валидирани в различни популации.

Ниво Б: последователна ретроспективна кохорта, изследователска кохорта, екологично проучване, изследване на резултатите, казус и контролно проучване; или екстраполации от проучвания от ниво А.

Ниво C: изследване на серия от случаи или екстраполация от изследвания на ниво B. \ T

Ниво D: експертно мнение без изрична критична оценка или въз основа на физиология, изследване на стендове или първи принципи

Показания за бариатрична хирургия

Пациенти във възрастовите групи от 18 до 60 години.

С ИТМ 40 кг/м2

При ИТМ от 35-40 кг/м2 с коморбидност, при която се очаква хирургично индуцирана загуба на тегло да подобри разстройството (като метаболитни нарушения, сърдечно-респираторни заболявания, тежки ставни заболявания, тежки психологически проблеми, свързани със затлъстяването) и др. B, D19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37

Критерият за ИТМ може да бъде настоящият ИТМ или документиран предишен ИТМ с тази тежест. Запишете го

Загубата на тегло като последица от по-интензивното лечение преди операцията (пациенти, които достигнат телесно тегло под необходимия ИТМ за операция) не е противопоказание за планирана бариатрична хирургия.

Бариатричната хирургия е показана при пациенти, които са претърпели значителна загуба на тегло в консервативна програма за лечение, но са започнали да наддават отново.

За да могат пациентите да бъдат обмисляни за операция, те трябваше да отслабнат или да поддържат продължителна загуба на тегло въпреки подходящата нехирургична помощ. EL B, D. 20, 37

Пациентите трябва да демонстрират спазване на медицинските срокове.

Бариатрична хирургия при (деца)/юноши

Показанията за бариатрична хирургия при юноши и деца могат да бъдат разгледани в центрове с богат опит в подобно лечение при възрастни и които могат да предложат наистина мултидисциплинарен подход, който включва детски умения, свързани с хирургията, диететиката и психологическото управление.

При юноши с тежко затлъстяване може да се обмисли бариатрична хирургия, ако пациентът е такъв

Той има ИТМ> 40 (или 99,5 процента процентил за съответната възраст) и поне една коморбидност

Последваха поне 6 месеца организирани опити за отслабване в специализиран център

Показва зрялост на скелета и развитието

Той е в състояние да се справи с цялостна медицинска и психологическа оценка преди и след операцията.

Той желае да участва в програма за следоперативно мултидисциплинарно лечение.

Има достъп до хирургия в отделение с професионална педиатрична подкрепа (медицински сестри, анестезия, психология, следоперативни грижи).

(EL CD 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45)

Бариатричната хирургия може да се счита за генетичен синдром, като синдром на Прадер-Вили, само след внимателно обмисляне от професионален медицински, педиатричен и хирургичен екип.

Бариатрична хирургия при лица над 60 години

Индикацията за бариатрична хирургия трябва да се разглежда индивидуално.

При пациенти в напреднала възраст или при болни пациенти трябва да се докажат доказателства за полза от полезен риск преди такива операции.

При пациенти в напреднала възраст основната цел на операцията е да се подобри качеството на живот, въпреки че е малко вероятно операцията да удължи живота. 46

Противопоказания, специфични за бариатрична хирургия

Липса на период на лечимо медицинско управление

Пациент, който не може да участва в дългосрочно медицинско проследяване

Нестабилизирани психотични разстройства, тежки депресии и личностни разстройства, освен ако изрично не е препоръчано от затлъстял психиатър

Злоупотреба с алкохол и/или наркомания

Застрашаващи живота болести в краткосрочен план

Пациенти, които не са в състояние да се грижат за себе си и нямат дългосрочна семейна или социална подкрепа, която би изисквала това

Предоперативен преглед на пациента

Решението за предлагане на операция трябва да бъде последвано от цялостна интердисциплинарна оценка. Основният екип, предоставящ такава оценка, трябва оптимално да се състои от следните експерти с опит в лечението на затлъстяване и бариатрична хирургия:

Психолог или психиатър

Диетолог и/или диетолог

Медицинска сестра/социален работник

(EL B, C, D16, 20, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54)

Пациентите, показани за бариатрична хирургия, трябва да се подложат на рутинен предоперативен преглед, както при други големи коремни операции.

Предоперативното управление трябва да включва

Оценка на цялостното здравословно и хранително състояние (вж. По-долу)

Обяснение на хранителните промени, които са необходими след операцията

Оптимизиране на лечението на съпътстващи заболявания за намаляване на риска от операция

Оценка на мотивацията и желанието на пациента да следва последващи програми

Гарантиране, че пациентът е напълно информиран за ползите, последиците и рисковете от хирургичните възможности и необходимостта от проследяване през целия живот \ t

Гарантиране, че пациентът разбира потенциалните (ограничени) резултати от операцията

Гарантиране, че пациентът може да даде наистина информирано съгласие, включително изявление за рисковете от операция и промени в начина на живот и проследяване

В допълнение към рутинния предоперативен преглед, както и други големи коремни операции, пациентът може да се подложи на допълнителен преглед (в зависимост от планираната бариатрична процедура и клиничното състояние на пациента):

Синдром на сънна апнея и белодробна функция

Метаболитни и ендокринни нарушения

Гастроезофагеални нарушения (Helicobacter)

Състав на тялото (денситометрична оценка)

(EL A, B, C, D16, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69)

Преглед на хирургичните техники

Гастропластика с вертикална ивица (VBG)

Резекция на стомашни ръкави

Без регулируем байпас (GBP) Проксимално

Операции, ограничаващи усвояването на хранителни вещества

Операции, ограничаващи усвояването на енергия

Билиопанкреатично разнообразие (BPD)

Билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател (BPD DS)

Дистален стомашен байпас (нормален крайник 100 cm или по-малко)

Лапароскопската техника трябва да се разглежда като първи избор на лечение при бариатрична хирургия, освен ако не са налице специфични противопоказания за лапароскопска хирургия.

Назначаване на пациент на определена бариатрична процедура

Понастоящем няма достатъчно данни, основани на доказателства, които да подскажат как да се назначи пациент към определена бариатрична процедура.

Сред другите предоперативни фактори, които биха могли да повлияят на избора на типа операция:

Разпределение на телесните мазнини

Захарен диабет тип 2

Хранителни разстройства (BED)

Значителна хиатална херния

Очаквания на пациента/реалистични цели

Очакваната средна загуба на тегло и поддържане на теглото се увеличава със следните процедури: AGB, VBG, GBP, BPD DS, BPD.

И обратно, хирургичната сложност и потенциалните хирургични и дългосрочни метаболитни рискове от процедурите намаляват в обратен ред. (EL A, B, C, D17, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89) 90, 91, 92, 93, 94, 95)

Процедурите трябва да се извършват в интердисциплинарни центрове за затлъстяване с подходящо обучен персонал и оборудване (вж. По-горе).

Във всички ситуации опитът на бариатричния хирург е ключов въпрос. От време на време не се препоръчват бариатрични техники.

Ако се очаква пациентът да се възползва повече от определена процедура, която не е достъпна в определен център, той или тя трябва да бъде насочен към център/хирург с подходящ бариатричен опит. (EL B, D20, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103).

Успешното бариатрично лечение може да изисква допълнително лечение (напр. Пластична/реконструктивна хирургия).

последвам

Болестното затлъстяване е болест през целия живот. Лекуващият лекар и хирург са отговорни за лечението на съпътстващи заболявания преди операцията и за наблюдението след операцията.

Всички пациенти трябва да бъдат снабдени с допълнителни пътища за наблюдение (хирургия и лекарства), в идеалния случай чрез интердисциплинарни ставни клиники. Лекарят отговаря за всички възможни краткосрочни и дългосрочни събития, пряко свързани с операцията. Лекарят ще отговаря за дългосрочното следоперативно наблюдение и лечение на затлъстяването и свързаните със затлъстяването заболявания и оперативни неоперативни последици.

Резултатът от лечението зависи значително, наред с други фактори, от пациентите, които следват дългосрочно проследяване.

По време на бърза загуба на тегло трябва да се обърне специално внимание на: \ t

Възможни дефицити, като витамини, протеини и други микроелементи

Модификации на медицинското лечение на състояния, свързани със затлъстяването, като диабет и хипертония.

Всички пациенти след бариатрични процедури изискват редовен квалифициран надзор през целия живот.

Пациентите трябва да имат достъп до 24-часовата спешна услуга, предоставяна от оперативния център.

Пациентът поема през целия живот отговорност за спазване на правилата.

Минимални изисквания за мониторинг след операции за задържане на храни

Пациентът трябва да получи писмена информация за процедурата и точния тип имплант, който е получен (ако е възможно), заедно с описание на възможната сериозна нежелана реакция.

Регулируема превръзка за стомаха

Мониторингът през първата година трябва да бъде най-малко на всеки 3 месеца, започвайки 1 месец след операцията, докато се постигне клинично задоволителен процент на загуба на тегло, с повтарящи се пластири, ако е необходимо. Проследяването трябва да бъде на интервали от не повече от 1 година

Метаболитният и хранителният статус трябва да се проследяват редовно, за да се предотврати недостигът на витамини и да се даде възможност за подходящо добавяне, както и проследяване на отговора на операцията и загуба на тегло и коригиране на съпътстващите лекарства.

Трябва да се направят корекции на обхвата

според индивидуалната загуба на тегло на пациента и вида на импланта

първа инфлация по тип лента

като медицинско/клинично решение

обучен медицински или здравен персонал с подходящ опит (напр. хирург, лекар, медицинска сестра, специалист рентгенолог)

добавката на витамини и микроелементи трябва да компенсира евентуалния им намален прием

VBG, нерегулирана стомашна лента и други операции на чисто стомашно ограничение

Подобни препоръки като за регулируема стомашна лента, с изключение на регулирането на коланите

Инспекция след 1 месец, минимално проследяване на всеки 3 месеца през първата година, на всеки 6 месеца през втората година и след това всяка година.

Витаминните и хранителните добавки (перорално) трябва да се предписват рутинно, за да компенсират евентуалния им намален прием и абсорбция. С изключение на \ t

Лабораторни тестове за оценка на метаболитния и хранителния статус също трябва да се извършват ежегодно, за да се включат

глюкоза на гладно (+ HbA1c при диабетици), чернодробна функция, бъбречна функция, витамин B 12, 25 (OH) витамин D 3, феритин, Ca, паратиреоиден хормон, албумин, Hb, Mg 2+, Ca 2+, контрол на цинка

В резултат на тези тестове може да се наложи да се отстранят недостатъците чрез парентерално приложение на витамини и микроелементи

В случай на вторична непоносимост към лактоза, допълнете с перорална лактаза

В случай на синдром на ранно изхвърляне се препоръчва хидратация преди хранене и трябва да се обмисли използването на добавки от царевично нишесте.

В случай на синдром на късен дъмпинг, трябва да се има предвид хипогликемия и пациентът.

Минимални изисквания и препоръки за наблюдение на следните операции за намаляване на абсорбцията на хранителни вещества:

Проследяване след 1 месец, последвано от минимално проследяване на всеки 3 месеца след операцията през първата следоперативна година, на всеки 6 месеца през втората година и след това всяка година.

Необходими са лабораторни тестове, за да се оцени развитието на метаболитен и хранителен статус и да се коригират добавките и лечението с лекарства.

Кръвни тестове след 1, 4 и 12 месеца, след това веднъж годишно

тестове за чернодробна функция (GPT, ãGT)

пълен брой кръвни клетки

минималните хранителни параметри трябва да бъдат витамин B 12, 25 (OH) витамин D 3, PTH, костна алкална фосфатаза, феритин, Ca, албумин, трансферин, креатинин, протромбиново време (PPT)

Доживотно ежедневно добавяне на витамини и микроелементи (витамините трябва да се прилагат във водоразтворима форма) \ t

Витамин А, D, Е и К

Добавки с калций (най-добре в Ca цитрат, препоръчителен общ прием 2 g/ден)

Минималният препоръчителен прием на протеин е приблизително 90 g/ден

Добавките с витамини и микроелементи трябва да компенсират евентуалния им намален прием и според лабораторните стойности

в превантивния режим добавките могат да се прилагат през устата

за коригиране на дефицитите, добавките трябва да се прилагат парентерално, с изключение на Ca

PPI/H2 блокери за цялата първа следоперативна година

В случай на прекомерно подуване на корема, подуване на корема и/или миризливи изпражнения, се препоръчва лечение с перорален неомицин или метронидазол или панкреатични ензими (EL A, B, C, D 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111). 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131).

Неуспешно лечение

Обикновено са необходими редовни контакти и наблюдение през целия живот с център за управление на затлъстяването, за да се засили спазването на промените в начина на живот и да се поддържа загуба на тегло след бариатрична хирургия.

Научните доказателства сочат, че редица бариатрични пациенти не са в състояние да отслабнат или да поддържат загуба на тегло.

$ config [ads_text16] не е намерен

Ако е посочено от медицинска гледна точка и ако такъв пациент има желание, трябва да се извърши допълнителна бариатрична хирургия (EL B, C, D 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145).

заключение

Членовете на BSCG, изготвили насоките, са наясно, че са засегнали само основните моменти в лечението на болестното затлъстяване. Има много други области в тази област, които са умишлено отворени. Такива области включват определянето на центрове за върхови постижения, квалификацията на бариатричния хирург и приемането на въпроси за болест/възстановяване. Тези въпроси ще бъдат предмет на бъдещата работа на BSCG. Авторите се надяват, че тези насоки ще подобрят медицинските и хирургичните грижи за пациенти със затлъстяване и ще допринесат за по-добри резултати и безопасност на пациентите.