- абстрактно
- целта:
- Уча дизайн:
- резултатът:
- заключение:
- Въведение
- методи
- Преглед на клиничните изпитвания на SOD
- Предложение за икономическо проучване
- Измерване на използването на ресурси и оценка на разходите
- Определяне на ефекта
- Статистически съображения
- резултатът
- Сравнение на разходите
- Пълна кохорта
абстрактно
Да се определи рентабилността на рекомбинантната човешка супероксиддисмутаза (rhSOD) за предотвратяване на хронична респираторна заболеваемост, дефинирана като използване на респираторни лекарства, при недоносени бебета.
Уча дизайн:
Тази ретроспективна икономическа оценка е извършена с използване на данни от предварително публикувано рандомизирано контролирано проучване за употребата на rhSOD при новородени с тегло при раждане от 600 до 1200 g. В това допълнително проучване всички съответни преки разходи за здравеопазване от раждането до 1 година с коригираща възраст са измерени, като се използват данни от ресурси, събрани за кърмачета от клиничното изпитване. Единичните разходи са получени от вторични набори от данни в подобни популации, стратифицирани по ниво на грижа или диагноза. Всички разходи бяха изразени в щатски долари през 2003 г.
резултатът:
rhSOD е свързан с много благоприятни допълнителни разходи от само $ 378 за хронична респираторна заболеваемост, която е осреднена на 1 година от коригирана възраст. Вероятността терапията да се счита за рентабилна ще бъде 95%, ако взимащият решение е готов да плати $ 7000, за да предотврати едно дете с дългосрочно тежко респираторно заболяване, а вероятността от 52% действително да намали разходите, като същевременно подобри резултатите. Тези резултати са по-изразени при новородени на възраст под 27 седмици.
заключение:
Въз основа на изходни данни от едно рандомизирано проучване, този ретроспективен анализ подкрепя потенциалната рентабилност на лечението с rhSOD при тази популация.
Въпреки клиничния напредък в пренаталните и неонатални грижи, водещ до подобрена смъртност, децата с ниско тегло при раждане остават с висок риск от развитие на бронхопулмонална дисплазия (BPD), състояние, което засяга приблизително 20% проветриви новородени и до 85% от недоносените деца. 1 BPD е свързан с развитието на хронична респираторна заболеваемост (напр. Астма, повтарящи се белодробни инфекции) и значителни закъснения в развитието на невроните.
Предвид своята хроничност и уязвимата популация от пациенти, в която се развива, BPD разполага с важни ресурси. Общите годишни разходи за ранна грижа в Съединените щати в момента се оценяват на приблизително 26 милиарда долара. 2 Болничните разходи за недоносени бебета са силно променливи и наклонени, като най-високите разходи падат върху най-малките бебета, които също имат най-голяма вероятност да имат най-сериозно дихателно заболяване. 3 В допълнение, хроничното респираторно заболяване изглежда е важен фактор, определящ използването на постхоспиталните ресурси, включително болничната реадмисия. 4 Терапии, които намаляват честотата или остротата на неонатални респираторни заболявания след изписване, могат да окажат значително влияние върху разходите за грижи за тази популация.
Мултицентрово контролирано проучване преди това съобщава за ефекта на една конкретна терапия, рекомбинантна човешка медна и цинкова супероксиддисмутаза (rhSOD), върху развитието на BPD и белодробния изход на 1 година от коригирана новородена възраст на 600 до 1200 g. Въпреки че проучването не разкрива значителен ефект върху съставната смъртност или BPD, използвайки традиционните дефиниции за потребност от кислород на 28 или 36 гестационна седмица, измерванията на вторичния резултат показват значително подобрено клинично състояние след 1 година. В тази кохорта се наблюдава 36% намаление на лекарствата за астма при деца, лекувани с rhSOD (P = 0,05). Констатациите са най-значими при бебета, родени 27 гестационни седмици, които са имали 55% намаление на лекарствата за астма (P = 0,01), както и 55% намаление на посещенията в спешното отделение и 44% намаляване на последващите хоспитализации . (P 5
Въпреки възможността антиоксидантната терапия да повлияе на ресурсоемкото състояние на BPD, анализ на разходите за интервенцията не е завършен. Следователно нашият анализ се стреми да определи икономическите последици от употребата на rhSOD в тази популация, като използва източници, събрани по време на това рандомизирано проучване.
методи
Преглед на клиничните изпитвания на SOD
Предложение за икономическо проучване
Икономическата оценка беше извършена в допълнение към попълнения по-рано rhSOD RCT и бяха използвани данни на ниво пациент от базата данни на rhSOD проучване. Анализите бяха извършени от гледна точка на платеца на трета страна, включително всички съответни разходи за здравеопазване, както в болнични, така и извън амбулаторни условия. Тъй като прякото събиране на немедицински разходи и разходи за производителност, като пътнически разходи на родителите и загуби на заплати, не беше включено в събирането на тестови данни, по-широка обществена перспектива не се осъществи. Разходите и ефектите бяха включени чрез последващи мерки на възраст от 1 година, в съответствие с ЦХР. Получено е одобрение от съответните институционални контролни съвети за първоначалните ЦХР и за анализ на икономическите резултати.
Измерване на използването на ресурси и оценка на разходите
Изследването измерва всички съответни директни употреби на здравни ресурси от раждането до изписването, като се използват данни за ресурси, събрани за кърмачета от клиничното изпитване. Всички преки директни медицински разходи за педиатрична помощ от изписване до 1 година също бяха измерени, като се използват данни, събрани по време на следващата фаза на проучването. Първият включваше видовете и продължителността на дихателната подкрепа, болничните дни и използването на болнични ресурси за подкрепа, докато вторият включваше употребата на лекарства след изписване, броя и вида на посещенията при лекар и реадмисията в болницата.
Общата цена на пациент е резултат от тези суми ресурси и единични разходи. Всеки пациент в базата данни за изпитване имаше определен брой дни при всяко от четирите нива на използване на ресурсите: конвенционална вентилация, поддържано положително налягане в дихателните пътища (CPAP), допълнителен кислород без механична вентилация или CPAP и липса на дихателна подкрепа. Преките медицински разходи за всяко от тези нива на ресурси са получени от такси в отделна база данни за фактури за подобно новородено население и са преизчислени към разходи, като се използват пропорционални разходи, специфични за разходния център на Medicare. 6 Тези единични разходи след това бяха приложени към измерения брой ресурси в проучването, за да се получат общите болнични разходи на дете.
Понастоящем rhSOD не се предлага в търговската мрежа и следователно няма пазарна цена. За икономическа оценка тя беше определена на $ 500 на партида въз основа на предварителни дискусии с производителя, а надеждността на заключенията за промените в тази цена беше оценена с помощта на анализ на чувствителността. rhSOD разходите бяха включени в общите болнични разходи. Цените на амбулаторните лекарства бяха определени на пазарни цени 7 и включваха диуретици, перорални електролитни добавки, бронходилататори и орални и инхалационни кортикостероиди.
За всички болнични реадмисии средната национална дневна такса за всяка диагноза на свързана със заболяването група е получена от Асоциацията на здравните изследвания и качеството на базата данни на детската болница за 2003 г. 8 Ежедневните такси са преизчислени, като се използват съотношенията на разходите и разходите на Medicare за болницата и умножено по дни за реадмисия на пациента от RCT. 6 Разходите за първична медицинска помощ и посещения на специалисти, както и разходите за спешното отделение, бяха извлечени от базирани на ресурсите единици за относителна стойност в проучването за възстановяване на първичната грижа на AAP от 1998 г. и преизчислени към разходите, използвайки процентите на възстановяване на средства по Medicare. 9 Разходите за домашни грижи за домашни фенове, кислород, монитори и пулверизатори са получени от пазарните цени.
Всички разходи бяха изразени в щатски долари през 2003 г. При необходимост разходите от други години бяха преобразувани в 2003, използвайки медицинския компонент на индекса на потребителските цени. 10
Определяне на ефекта
Икономическата оценка се отчита, като се използват резултати, подобни на тези, използвани за rhSOD RCT. По-конкретно, анализът посочва средната цена на смъртта или BPD, както и цената на дете със средно хронично респираторно заболяване. Последното е определено като необходимост от лечение на белодробни заболявания с лекарства за астма, включително бронходилататори, диуретици или стероиди.
Статистически съображения
Средните разходи бяха сравнени между изследваните рамена с помощта на t-теста на Student, докато медианите бяха сравнени с помощта на теста на Wilcoxon sum. Извършен е и преработен анализ на разходите, при който е извършена регресия на разходите, като се използват общи уравнения за оценка, като се използва независимо променливо проучвателно рамо, център за изследване и гестационна възраст. Преди параметричния анализ беше извършена логаритмична трансформация на изкривените стойности на разходите.
Налични бяха пълни данни за проучването за всички първични изходи, за всички полета за използване на ресурсите преди освобождаването и за повечето полета за използване на ресурси след освобождаване от отговорност. Когато данните за използването на ресурси, като начална и крайна дата за лечение, бяха непълни, добавихме продължителността на използването на ресурса, използвайки средна стойност за останалите деца, които съответстваха на гестационната и постнаталната възраст. Ефектът от това импутиране е оценен в регресионен анализ, като се използва импутация като независим ковариант, както самостоятелно, така и като концепция за взаимодействие с мястото на изследване. Както бе споменато по-горе, 2 от 209 деца не разполагат с достатъчно данни за използването на ресурси, за да позволят приписване; тези деца бяха изключени.
За да изразим разходите и ефектите в една метрика, изчислихме нарастващо съотношение на ефективност на разходите, при което разликата в средните разходи за rhSOD и контролните рамена беше разделена на разликата в средните ефекти.
Несигурността в оценките на ефективността на разходите беше оценена с помощта на два подхода. Несигурността при избора на извадка беше оценена чрез непараметрично въвеждане на системата. 11, 12 Тази техника е извършена върху 209 двойки разходи и резултати в първоначалната група клинични изпитвания. Избрахме 209 пациенти от тази проба, всеки избран след избор на пациент, така че децата в „репликация“ да могат да бъдат представени многократно. След това изчислихме средната цена и средния ефект, както и съотношението ефективност на разходите. След това този експеримент беше повторен 1000 пъти и получените съотношения на ефективност на разходите бяха подравнени, за да осигурят разбивка на разходите, ефектите и съотношенията. Начертахме тези съотношения в криви на приемане на разходите, които представляват вероятността лечението с rhSOD да се счита за икономически желателно за политиците, които са готови да платят между 0 и 150 000 долара за резултат (хронична респираторна заболеваемост, BPD, смърт), които са осреднени ... 13
Извършихме също анализ на чувствителността, като използвахме алтернативни стойности за определени променливи, за да определим въздействието върху крайното съотношение разходи/ефективност. Направихме анализ на чувствителността, като използвахме диапазон от 50 до 150% от болничните разходи, разходите за стационар и всички променливи разходи за извънболнична помощ, както и цените на rhSOD, вариращи от $ 200 до $ 1000 на доза.
резултатът
Сравнение на разходите
Пълна кохорта
Както е подробно описано в доклада за клиничните изпитвания и обобщено в таблица 1 за 1-годишната кохорта, характеристиките на изследваната популация са сходни за интервенционните и контролните групи за гестационна възраст, тегло при раждане, пол и раса. Няма значителни разлики между двете групи по отношение на броя на дозите на изследваното лекарство (rhSOD или плацебо), дните на вентилатора, CPAP дните и общия брой дни в болница. В групата на новородените няма статистически значими разлики между rhSOD и плацебо групите по отношение на средните институционални разходи, но има тенденции към по-ниски разходи за посещения в спешното отделение и рехоспитализация (Таблица 2). При регресионни анализи на логаритмично трансформирани разходи, коригирани за гестационна възраст, тегло при раждане, център за изследване и приписване, отново не е установена статистически значима разлика между изследваните рамена (P = 0,9). Координацията за импутиране и за взаимодействието на импутацията и изследваното рамо беше незначителна, което предполага, че импутацията не повлиява значително резултатите от сравнението на разходите и че този ефект е последователен в цялата група на изследването.
Маса в пълен размер
Маса в пълен размер
Разлики в средните разходи и ефекти между супероксиддисмутазата (SOD) - и групите, лекувани с плацебо за резултат, предшестващи хроничната респираторна заболеваемост. Всяка точка представлява една репликация на bootstrap, както е описано в текста.
Изображение в пълен размер
Крива на разходите и ползите за супероксиддисмутаза (SOD) в сравнение с плацебо. Кривата показва дела на репликите на bootstrap, при които разходната ефективност на SOD е била на или под прага на готовност за плащане по хоризонталната ос, което съответства на вероятността терапията да бъде икономически желателна за лицата, вземащи решения с тези прагове.
Изображение в пълен размер
Рентабилност на супероксиддисмутазата (SOD; точкова оценка) като функция от цената на доза от лекарството.
Изображение в пълен размер
дискусия
Астмата е свързана с годишни разходи до 2 млрд. Долара за деца в училищна възраст (1996 г.) 18 и до 5,8 млрд. Долара за цялото население на САЩ (1994 г.). 19 Въпреки че естеството на дългосрочната хронична респираторна заболеваемост, намалена от rhSOD, не е напълно дефинирано, вероятно е сходството с астмата да доведе до продължително намаляване на използването на извънболнични ресурси извън времевия хоризонт на това проучване. В този случай rhSOD може да бъде по-икономически изгоден, отколкото можем да изчислим в този анализ. В допълнение, вторичните анализи на същите експериментални данни показват, че лечението с rhSOD може да намали честотата на ретинопатия при недоносени бебета. 20 Всяко такова въздействие вероятно ще има значителен и благоприятен ефект върху ефективността на разходите на лекарствения продукт.
Промените в някои аспекти на новородената грижа, тъй като първоначалното проучване е прекратено преди 10 години, като повишеното използване на CPAP, могат да намалят честотата на фоновите BPD, като по този начин се отрази на рентабилността на rhSOD. В тази връзка, Smith et al. установи, че въпреки че е имало тенденция на спад при тежки BPD между 1994 и 2002 г., вероятността от поява на BPD остава постоянна. Въпреки че понастоящем би била желателна по-нататъшна клинична оценка на rhSOD, ние сме предпазливи оптимисти, че нашите резултати остават релевантни.
Друг набор от ограничения се отнася до попълването на този анализ заедно с рандомизирано проучване. При определени обстоятелства грижите, предоставяни в такива съдебни производства, не могат да бъдат генерализирани за извънсъдебни производства. Изследването използва също така малко кратък едногодишен хоризонт, след което може да има разлики в използването на ресурсите за хронични заболявания. Въпреки тези съображения, ние избрахме да не моделираме резултати извън тестовия период поради значителните предположения, които биха били необходими за такъв анализ на решението. 24 Като се има предвид, че протоколът на изследването не предписва грижи, различни от rhSOD терапията и че експериментът е извършен в няколко условия, ние сме убедени, че резултатите имат приемлива външна валидност; въпреки това, постмаркетинговата проверка на тази презумпция трябва да се извърши след по-нататъшни клинични изпитвания и евентуално одобрение от Администрацията по храните и лекарствата.
Тъй като rhSOD не се предлага в търговската мрежа, цената на доза трябва да се разглежда само като първоначална оценка. Нашият анализ на чувствителността показа, че разходната ефективност на лечението с rhSOD за предотвратяване на по-дългосрочни белодробни ефекти остава приемлива дори при значително по-високи единични разходи за лекарства.
Накратко, този ретроспективен анализ подкрепя потенциалната икономическа жизнеспособност на лечението с rhSOD. Бъдещи клинични изпитвания вероятно ще бъдат извършени преди регулаторното одобрение за клинична употреба. Тези проучвания трябва да включват перспективно планирани икономически оценки, за да се обхване по-широк спектър от разходи, свързани с обществената перспектива в дългосрочен план и като се вземе предвид въздействието на невросензорните резултати върху ресурсите.